Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual (Familiar)

Transcripción

1 DDT-SOLGMMMI-9086 Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual (Familiar) Datos del Contratante mbre: mbre (s) Domicilio Calle y número (exterior e interior) Colonia C.P. Delegación o municipio Estado Teléfono Móvil Cobertura Básica Vigencia Desde Hasta Suma Asegurada Deducible Plan L.H.Q.= Límite de Honorarios Quirúrgicos UMAM = Unidad de Medida y Actualización Mensual Coaseguro Medio de Pago Prima Forma de Pago Plan Magno (L.H.Q. 0 UMAM) Efectivo Plan Élite (L.H.Q. UMAM) Tarjeta de crédito Setral Plan Óptimo (L.H.Q. 8 UMAM) Cheque Tritral Plan Esencial (L.H.Q. UMAM) CIE Mensual Domiciliación Anual Coberturas (opcionales) Cobertura Dental Cobertura Visual Sólo Sólo y y Plan Reducido Plan Básico Datos de los solicitantes Nº, Materno y mbre (s) Parentesco Fecha de nacimiento Edad Sexo Estatura Peso 6 7 Ocupación Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Blvd. Adolfo Ruiz Cortines. 99, Col. Rincón del Pedregal, Tlalpan, C.P. 0, Ciudad de México. ServicioSeguro / planseguro.com.mx

2 I) Marque con X si alguno de los solicitantes padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades. Infarto del corazón. Otras enfermedades del corazón. Hipertensión arterial (presión arterial alta). Enfermedades arteriales o venosas. Bronquitis crónica, Asma o Enfisema. 6 Tuberculosis. 7 nusitis o desviación del tabique nasal. 8 Amigdalitis, otitis o rinitis crónica. 9 Úlcera del estómago o duodeno. 0 Colitis crónica. Otras enfermedades del estómago, esófago o intestino. Enfermedades del hígado o de la vesícula biliar. Enfermedades del páncreas. Diarrea crónica. Enfermedad mental. 6 Parálisis permanente o pasajera. 7 Ataques epilépticos (crisis convulsiva). 8 Pérdida del conocimiento. 9 Enfermedades en los riñones. 0 Cálculos en vías urinarias. Enfermedades de la próstata. Enfermedades de la vejiga. Incontinencia urinaria. Enfermedades de transmisión sexual. Enfermedades reumáticas o del sistema músculo esquelético. 6 Enfermedades de los ojos o del oído. 7 Padecimientos de la glándula tiroides o suprarrenales. Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Blvd. Adolfo Ruiz Cortines. 99, Col. Rincón del Pedregal, Tlalpan, C.P. 0, Ciudad de México. ServicioSeguro / planseguro.com.mx

3 8 Diabetes Mellitus. 9 Alergias o enfermedades de la piel. 0 Cáncer o tumores. Hernias de cualquier tipo. Várices, hemorroides o úlceras en la piel. Sobrepeso. Baja de peso. Intervenciones quirúrgicas de cualquier tipo. 6 Fracturas o quemaduras. 7 Ha estado internado en algún Hospital? 8 Le han realizado Radiografías, Ultrasonidos, Tomografías, Resonancias magnéticas u otro estudio especial? 9 Le han practicado algún Electrocardiograma? 0 Alguna vez ha recibido transfusión sanguínea o similar? Alguna otra enfermedad no especificada y/o algún accidente? Alguno de los Solicitantes ha sido tratado por un Médico? Le han realizado pruebas para el Diagnóstico de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)? Ingiere bebidas alcohólicas? En caso afirmativo, señalar cantidad, frecuencia y tipo: Ha recibido o esta recibiendo indemnización por Accidente o Enfermedad? 6 Le ha sido rechazado, no renovado, modificado o pospuesto algún Seguro de Vida, Gastos Médicos o Accidentes? II) En caso de respuestas afirmativas, dar amplia información precisando tipo de padecimiento(s), fechas y Médicos quele atendieron, Hospitales y otros datos que se consideren convenientes para poder evaluar su estado de salud actual. Especifique la persona afectada. Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Blvd. Adolfo Ruiz Cortines. 99, Col. Rincón del Pedregal, Tlalpan, C.P. 0, Ciudad de México. ServicioSeguro / planseguro.com.mx

4 III ) Cuestionario de la mujer. Enfermedades de las glándulas mamarias, matriz u ovarios. Está usted actualmente embarazada? Ha estado embarazada? En caso afirmativo, indicar cuántas veces: Le han practicado alguna cesárea? En caso afirmativo, indicar cuántas: Ha tenido algún legrado? En caso afirmativo, indicar cuántos: IV) Información General Tipo de sangre: Alérgico a: Sulfas Penicilina Aines Es usted diabético? Es usted hipertenso? Médico(s) que haya(n) atendido a la familia (familiar, Pediatra, Ginecólogo, etc.) mbre: mbre (s) Domicilio: mbre: Domicilio: Teléfono: mbre (s) Teléfono: Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Blvd. Adolfo Ruiz Cortines. 99, Col. Rincón del Pedregal, Tlalpan, C.P. 0, Ciudad de México. ServicioSeguro / planseguro.com.mx

5 DE INTERÉS PARA EL SOLICITANTE (leerlo antes de firmar): Se previene al Solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todo lo que se refiere a la Solicitud de Seguro tal y como lo conozca o deba conocer en el momento de firmarla, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Beneficiario en su caso. En caso que durante la vigencia del Seguro se presentará alguna eventualidad que agrave el riesgo con que se cotizó, el Asegurado tendrá la obligación de informar de manera inmediata a Plan Seguro S.A. de C.V., Compañía de Seguros; de no hacerlo, tal omisión podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Beneficiario en su caso. Enterado de lo que antecede y para efectos de esta Solicitud de Seguro, declaro estar dispuesto, si fuera necesario, a pasar un Examen Médico si Plan Seguro S.A. de C.V., Compañía de Seguros lo estima conveniente. Además, autorizo a las Instituciones Médicas y Médicos que me hayan atendido para que participen a Plan Seguro S.A. de C.V., Compañía de Seguros historial clínico y los libero expresamente de cualquier responsabilidad. Hago constar que me he enterado detenidamente de las Condiciones Generales en donde se establecen los términos, exclusiones y limitaciones que contendrá la Póliza y que en su caso extienda Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros, que otorgo de manera expresa mi conformidad con estas condiciones generales y acepto las obligaciones que las mismas nos imponen como Contratante y/o asegurado titular. De conformidad con el Artículo de las disposiciones generales en materia de sanas prácticas, transparencia y publicidad aplicables a las instituciones de seguros, se hace de su conocimiento que la presente solicitud de seguro no contienen abreviaturas de uso no común. Plan Seguro, con domicilio en Blvd. Adolfo Ruiz Cortines. 99, Col. Rincón del Pedregal, Tlalpan, C.P. 0, Ciudad de México, hace de su conocimiento que sus datos personales tanto sensibles como patrimoniales, que sean recabados y/o generados derivado de la relación jurídica que se realice, exista o concluya, se tratarán únicamente para fines relacionados con el cumplimiento de dicha relación, el aviso integral podrá encontrarlo en el sitio web planseguro.com.mx. Firma del Solicitante Reclamaciones y Consultas Unidad Especializada de Atención a Clientes UNE tienes alguna reclamación o consulta comunícate con nosotros: Teléfonos: 0 () y 0 () Dirección: Blvd. Adolfo Ruiz Cortines. 99, Col. Rincón del Pedregal, Tlalpan, C.P. 0, Ciudad de México. Para consultar otras oficinas de atención en el país ver: En el horario de atención de lunes a jueves de 8:0 a 8:00 horas y viernes de 8:0 a :00 horas. Correo electrónico: servicioseguro@planseguro.com.mx. Este Documento sólo constituye una Solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por Plan Seguro S.A. de C.V., Compañía de Seguros, ni de que, en caso de aceptación, ésta concuerde totalmente con los términos de la Solicitud. Plan Seguro, con domicilio en Blvd. Adolfo Ruiz Cortines. 99, Col. Rincón del Pedregal, Tlalpan, C.P. 0, Ciudad de México, hace de su conocimiento que sus datos personales tanto sensibles como patrimoniales, que sean recabados y/o generados derivado de la relación jurídica que se realice, exista o concluya, se tratarán únicamente para fines relacionados con el cumplimiento de dicha relación, el aviso integral podrá encontrarlo en el sitio web planseguro.com.mx. En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 0 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la Documentación Contractual y la ta Técnica que integran este Producto de Seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del de octubre de 07, con el número CNSF H /CONDUSEF Lugar y Fecha mbre, Clave y Firma del Agente Firma del Contratante Solicitante (Para aspectos internos de la Aseguradora) Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros. Blvd. Adolfo Ruiz Cortines. 99, Col. Rincón del Pedregal, Tlalpan, C.P. 0, Ciudad de México. ServicioSeguro / planseguro.com.mx