Solicitud de Seguro de Salud

Transcripción

1 Solicitud de Seguro de Salud * Suscrito por Pan-American Life Insurance Company (PALIC) Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Reinstalación Seccion I: Informacion del (los) Solicitante(s) mbre de solicitante (Apellidos, mbres) Fecha de nacimiento Mes/Día/Año Parentesco Estado civil * Sexo Peso lb kgs Estatura Pulg m Solicitante Principal *S: Soltero(a) C: Casado(a) D: Divorciado(a) V: Viudo(a) Seccion II: Informacion Demografica Dirección residencial Dirección Ciudad Estado Código postal País de Residencia Dirección postal Dirección (si es diferente de la anterior) Ciudad Estado Código postal País de Residencia Teléfono de la casa Celular Fax Correo electrónico 1. Actualmente, usted o algún solicitante reside legalmente en los Estados Unidos de América por más de 6 meses al año? 2. Opción de correo sin papeles (toda la correspondencia será enviada electrónicamente): (se requiere una dirección de correo electrónico) 121 Alhambra Circle Coral Gables, Florida Teléfono: Fax: service@paligpc.com Website: Suscrito por Pan-American Life Insurance Company de Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU. y administrado por Pan-American Private Client en Coral Gables, Florida, EE.UU. 1

2 Seccion III: Cobertura Solicitada Por favor seleccione un producto: WorldAccess PreferredAccess Por favor seleccione un deducible: $1,000 $2,000 $5,000 $10,000 $20,000 Fecha de efectividad que solicita para la cobertura: Alguno de los solicitantes practica algún deporte en forma profesional? o en caso afirmativo, indicar quien Seccion IV: Informacion sobre otros seguros 1. La cobertura solicitada reemplazará a otro seguro existente? o En caso afirmativo, por favor adjunte una copia: Certificado de Cobertura Recibo del último pago 2. Después que comience la cobertura, usted o alguno de sus dependientes tendrá otro seguro médico? o En caso afirmativo, favor proporcionar la siguiente información: mbre de la Compañía Producto y Deducible Número de Póliza 3. Alguna solicitud de seguro de salud o vida, ha sido denegada, aceptada con restricciones o con un recargo a la prima estándar para alguno de los solicitantes? o (en caso afirmativo, favor explicar) Seccion V: Beneficiario mbre del Beneficiario Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año) Relación con el Asegurado Principal Sección VI: Informacion de los Medicos Alguno de los solicitantes tiene un médico primario o ha consultado a un especialista? o (en caso afirmativo, favor explicar) Solicitante mbre del Médico Especialidad Teléfono Seccion VII: Examenes medicos de rutina Alguno de los solicitantes ha tenido un examen pediátrico, ginecológico o rutinario en los últimos 5 años? o (en caso afirmativo, favor explicar) Solicitante Tipo de examen Fecha Resultado ( fue anormal, favor explicar ) rmal Anormal rmal Anormal rmal Anormal 2 Suscrito por Pan-American Life Insurance Company de Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU. y administrado por Pan-American Private Client en Coral Gables, Florida, EE.UU.

3 SECCION VIII: ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES Alguno de los solicitantes alguna vez ha padecido de: 1. Infecciones? 2. Desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta? 3. Depresión o desórdenes psiquiátricos, convulsiones, migraña, parálisis u otros desórdenes neurológicos? 4. Alergias, asma, bronquitis u otros desórdenes pulmonares? 5. Desórdenes del corazón o circulatorios, presión arterial alta, colesterol o triglicéridos elevados? 6. Alguna afección del esófago, estomago, intestinos o páncreas, hepatitis u otro desorden del hígado o del sistema digestivo? 7. Desórdenes de los riñones o del tracto urinario? 8. Afecciones de la columna vertebral, reumatismo, artritis, gota u otros desórdenes de los músculos, huesos o articulaciones? 9. Tumores benignos o cáncer? 10. Anemia, leucemia, linfoma u otros desórdenes de la sangre? 11. Diabetes, afecciones de la tiroides u otros desórdenes hormonales o endocrinológicos? 12. Desórdenes de la próstata? 13. Enfermedades de transmisión sexual o algún desorden del aparato reproductor? 14. Afecciones de las mamas, ovarios o útero, u otros desórdenes ginecológicos? 15. Desórdenes de la piel? 16. Desórdenes congénitos, hereditarios o autoinmunes? 17. VIH o SIDA? 18. Cualquier otra enfermedad, desorden, lesión o accidente, hospitalización o cirugía ya sea realizada o pendiente de realizar y que no se mencionó anteriormente? alguna de las preguntas anteriores fue contestada, favor proporcionar los detalles Suscrito por Pan-American Life Insurance Company de Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU. y administrado por Pan-American Private Client en Coral Gables, Florida, EE.UU. 3

4 SECCION VIII: ANTECENTES MEDICOS PERSONALES ( CONTINUACION ) algunas de las preguntas en la página 3 fue contestada, por favor proporcione los detalles. Seccion IX: Medicamentos En la actualidad, alguno de los solicitantes está tomado o le han indicado que debe tomar algún medicamento? o (en caso afirmativo, favor explicar) Solicitante mbre del medicamento Motivo Cantidad y frecuencia Periodo Seccion X: Habitos Alguno de los solicitantes alguna vez ha fumado cigarrillos, consumido productos de nicotina, alcohol o drogas ilegales? o (en caso afirmativo, favor explicar) Solicitante Tipo Cantidad por día Consumo Periodo Previo Actual Previo Actual Previo Actual Sección XI: Historia Familiar Alguno de los solicitantes tiene historia familiar de diabetes, hipertensión, desórdenes del corazón, cáncer, o enfermedad congénita o hereditaria? o (en caso afirmativo, favor explicar) Solicitante Familiar Desorden 4 Suscrito por Pan-American Life Insurance Company de Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU. y administrado por Pan-American Private Client en Coral Gables, Florida, EE.UU.

5 Seccion XII: Reconocimiento y Autorizacion Certifico que he leído y revisado todas las preguntas, respuestas e información declarada en esta solicitud y que las he completado a mi mejor entendimiento y de manera correcta. Entiendo que cualquier omisión, declaración incompleta o incorrecta puede causar que los reclamos sean denegados y que la póliza sea modificada, cancelada o rescindida. alguno de los solicitantes requiere cuidado o tratamiento médico después de firmar la solicitud de seguro de salud, pero antes de la fecha de efectividad de la póliza, proporcionaré los detalles a PALIC para que determine la aprobación final. estuviera en desacuerdo con los términos y condiciones de la póliza, notificaré por escrito a PALIC en los primeros 21 días después de recibir la póliza. En caso de ser representado por un Agente, por este medio autorizo a esa persona o agencia a recibir todos los documentos relacionados con mi póliza. Autorizo a cualquier médico, profesional de la medicina, hospital, clínica u otra institución médica, compañía de seguros, el Buró de Información Médica (MIB) u otra organización, institución o persona que tenga expedientes médicos o conocimiento sobre mi salud o la de cualquier miembro de mi familia, a proporcionar dicha información a PALIC. Esta autorización será válida mientras el seguro esté en vigor. PALIC puede proporcionar la información de sus archivos a otras compañías de seguros a las cuales usted haya solicitado seguros de salud o vida, o a las que haya presentado un reclamo. Su información médica será tratada confidencialmente. Firma del Solicitante Fecha Seccion XIII: Reconocimiento del Agente Como Agente, acepto completa responsabilidad por entregar a PALIC esta solicitud y todas las primas cobradas, así como por entregar la póliza al solicitante cuando esta sea emitida. Desconozco de alguna condición que no haya sido declarada en esta solicitud, la cual afecte la asegurabilidad de los solicitantes. Firma del Agente mbre del Agente en letra de molde Código del Agente Suscrito por Pan-American Life Insurance Company de Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU. y administrado por Pan-American Private Client en Coral Gables, Florida, EE.UU. 5

6 Seccion XIV: Informacion y Autorizacion del Pago Modalidad del Pago: Anual Semestral Trimestral (se requiere débito automático) Prima US$: Yo autorizo a a realizar los pagos de mi prima. Opción de Pago I Cheque Cheque de cajero Giro postal Opción de Pago II Transferencia electrónica Opción de Pago III Transferencias de Compensación Automática ( ACH ) mbre del banco: ABA#: Ciudad: Estado o Pais: Numero de cuenta #: Direccion del beneficiario: mbre del banco: ABA#: Ciudad: Estado o Pais: Numero de cuenta #: Direccion del beneficiario: JPMorganChase Bank, N.A New York NY Alhambra Circle, Coral Gables, FL JPMorganChase Bank, N.A NEW ORLEANS LA Alhambra Circle, Coral Gables, FL Opción de Pago IV Tarjeta de crédito Favor proporcionar la siguiente información MC Visa American Express Dinners Numero de la tarjeta de crédito Fecha de expiración Código de segurida: Cantidad a cargar US $ Dirección del tarjetahabiente (donde recibe el estado de cuenta) Teléfono del Tarjetahabiente Firma del Tarjetahabiente Debito automático para renovaciones futuras Con mi firma en este documento autorizo a PAACII a debitar directamente la tarjeta de crédito y/o cuenta bancaria arriba indicada para pagar las primas del seguro de mi póliza de salud con PALIC. Entiendo que si hay algún cambio a mi póliza de seguro con PALIC, la cantidad de la prima también puede cambiar. También entiendo que una copia de este documento será enviada a mi compañía de tarjeta de crédito y/o institución bancaria. Al firmar este documento, solicito e instruyo a la institución correspondiente que permita a PALIC debitar de mi cuenta directamente y pagar la prima del seguro de salud, a menos que yo indique lo contrario por escrito. En caso de que un débito directo para pagar mi póliza de salud con PALIC, por cualquier motivo sea rechazado o declinado, reconozco que será mi responsabilidad personal el pagar inmediatamente las primas de mi póliza de salud, de lo contrario mi cobertura puede terminar. Firma del Solicitante Fecha 6 Suscrito por Pan-American Life Insurance Company de Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU. y administrado por Pan-American Private Client en Coral Gables, Florida, EE.UU.

7 COBERTURA TEMPORAL DE ACCIDENTES - TERMINOS Y CONDICIONES Esta Cobertura Temporal de Accidentes no provee ninguna otra cobertura, excepto como tal y como se especifica a continuación en este documento y está sujeta al cumplimiento de todos los términos y condiciones aquí mencionadas. Todos los términos redactados en letras mayúsculas, usados pero no definidos en este documento, tendrán el mismo significado que se les atribuye en la póliza a la cual este documento se refiere.. Desde el momento en que la solicitud y la prima total para esta póliza sean recibidas por PALIC, y hasta la fecha de efectividad de la póliza, o hasta un máximo de 30 días, lo que ocurra primero, la Compañía acuerda asegurar a todos los solicitantes para gastos médicos cubiertos que resulten de lesiones corporales accidentales que ocurran mientras esta cobertura temporal de accidentes esté vigente, hasta el beneficio máximo de la póliza. Esta cobertura temporal de accidentes está sujeta a, y gobernada por los respectivos términos, provisiones, exclusiones de la póliza y el deducible seleccionado, los cuales habrían sido aplicables si la póliza hubiese estado en vigor en la fecha en la que le ocurrió el accidente al solicitante. Esta cobertura no aplica si la solicitud es denegada por cualquier razón o si la póliza es rechazada por el asegurado después de haber sido emitida. Las lesiones sufridas en un accidente durante el periodo de la Cobertura Temporal de Accidentes no pueden ser motivo para denegar una solicitud. CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIRSE PARA QUE ENTRE EN EFECTO LA COBERTURA TEMPORAL DE ACCIDENTES 1. La solicitud debe estar debidamente completada y ser recibida por PALIC. 2. Todos los requisitos médicos y no médicos, y cualquier otra información solicitada por PALIC debe ser recibida por PALIC. 3. El solicitante debe ser asegurable de acuerdo a las normas de evaluación de riesgos de PALIC. 4. La prima recibida por PALIC debe ser igual o mayor que la primera prima correspondiente a la modalidad de pago de la póliza, y debe ser efectiva y cobrable si se paga por cheque, giro bancario, tarjeta de crédito o giro postal. 5. El Solicitante Principal debe firmar y reconocer esta sección de este documento. 6. La póliza es aceptada por el asegurado después de haber sido emitida. Mientras esta Cobertura Temporal de Accidentes esté en vigor, PALIC no proveerá beneficios al solicitante ni coordinará pago directo a ningún proveedor. Todos los reclamos compensables relacionados con esta cobertura deben ser manejados por reembolso y serán procesados cuando la póliza entre en vigor. Los beneficios pagados serán deducidos de la maxima cobertura anual o vitalicia de la póliza. He leído y entendido todas las condiciones contenidas en este documento en referencia a la Cobertura Temporal de Accidentes. Firma del Solicitante Fecha Suscrito por Pan-American Life Insurance Company de Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU. y administrado por Pan-American Private Client en Coral Gables, Florida, EE.UU. 7

8 121 Alhambra Circle Coral Gables, Florida Teléfono: Fax: Website: * Suscrito por Pan-American Life Insurance Company (PALIC) 8 Suscrito por Pan-American Life Insurance Company de Nueva Orleans, Louisiana, EE.UU. y administrado por Pan-American Private Client en Coral Gables, Florida, EE.UU.