Solicitud de Adhesión a la Póliza de Grupo MUFACE

Transcripción

1 CV-60 - ML Solicitud de Adhesión a la Póliza de Grupo MUFACE Instrucciones Le agradecemos la confianza que deposita en nosotros para asegurar su calidad de vida y la de su familia, sin embargo para asegurarse es necesario evaluar de manera detallada sus características personales y de salud. Le recomendamos lea cuidadosamente cada pregunta de esta Solicitud que está dividida en 3 partes: 1. Datos personales y del seguro a contratar 2. Datos de salud 3. Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

2 Ventajas del Seguro de Vida 1. Opción de fraccionamiento de prima mensual sin recargo. 2. Posibilidad de asegurar al cónyuge en idénticas condiciones. 3. Flexibilidad de duración de coberturas hasta los 69 años. 4. Renovable automáticamente por periodos anuales. Coberturas Fallecimiento por cualquier causa Invalidez absoluta por cualquier causa Fallecimiento por accidente Fallecimiento por infarto de miocardio Fallecimiento por accidente de circulación Indemnizaciones Opción A ( ) Opción B ( ) Opción C ( ) Cuadro de Primas Mensual CAPITAL BASE Edad Tabla de primas Mensual ( )* Hasta 29 años 5,77 11,54 17,31 De 30 a 34 años 6,23 12,47 18,70 De 35 a 39 años 7,21 14,42 21,63 De 40 a 44 años 9,70 19,41 29,11 De 45 a 49 años 14,58 29,17 43,75 De 50 a 54 años 21,29 42,58 63,86 De 55 a 59 años 35,17 70,34 105,51 De 60 a 64 años 51,98 103,96 155,94 De 65 a 69 años 58,75 117,49 176,24 Cuadro de Primas Trimestral CAPITAL BASE Edad Tabla de primas Trimestral ( )* Hasta 29 años 17,31 34,62 51,93 De 30 a 34 años 18,70 37,40 56,11 De 35 a 39 años 21,63 43,26 64,89 De 40 a 44 años 29,11 58,23 87,34 De 45 a 49 años 43,75 87,50 131,25 De 50 a 54 años 63,86 127,73 191,59 De 55 a 59 años 105,51 211,01 316,52 De 60 a 64 años 155,94 311,89 467,83 De 65 a 69 años 176,24 352,47 528,71 Declaración de Salud *Primas Netas *Primas Netas Lea atentamente las preguntas y no olvide responder a todas ellas. En caso de respuestas afirmativas, dé el máximo de detalles, especificando si se refiere al Solicitante o Cónyuge. Es posible que necesitemos un informe médico actual; si dispone de él, adjunte una copia junto con la solicitud. Si necesita explicar alguna respuesta, puede adjuntar una hoja anexa firmada por usted. Personas no Asegurables No podrán figurar en esta póliza como asegurados, salvo aceptación expresa de METLIFE EUROPE LIMITED SUCURSAL EN ESPAÑA (en adelante METLIFE), aquellas personas que estén tramitando expediente de Incapacidad ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social u Organismo Competente, así como las personas menores de 14 años y mayores de 69 años. No podrán ser asegurables personas que en el momento de su adhesión al seguro sean mayores de 64 años.

3 Solicitud de Adhesión a la Póliza de Grupo MUFACE Estos campos son a cumplimentar por la Compañía. Póliza número Certificado Solicitante Certificado Cónyuge Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA Datos del Solicitante Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento... /... /... Hombre Mujer Nacionalidad NIF / NIE: Domicilio Código Postal Localidad Provincia Teléfono Móvil Teléfono Fijo Profesión Habitual Fecha de Alta... /... /... Cobertura elegida A B C Forma de pago Mensual Trimestral Beneficiarios del Seguro (indique nombre y parentesco): Datos del Cónyuge Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento... /... /... Hombre Mujer Nacionalidad NIF / NIE: Domicilio Código Postal Localidad Provincia Teléfono Móvil Teléfono Fijo Profesión Habitual Fecha de Alta... /... /... Cobertura elegida A B C Forma de pago Mensual Trimestral Beneficiarios del Seguro (indique nombre y parentesco):

4 3. Declaración de Salud del Solicitante (Si necesita explicar o ampliar alguna respuesta, puede adjuntar una hoja anexa firmada por usted) Nombre y Apellidos del Solicitante: Solicitante 1. Estatura del Solicitante:...cm Peso del Solicitante:...kg Consumo de alcohol del Solicitante:...copas/semana Consumo de tabaco del Solicitante:...cigarrillos/día Sí No 2. Consume o ha consumido alguna vez drogas? Cuál? Frecuencia: 3. Ha padecido Ud. alguna enfermedad grave? Cuál? Especifique fecha de la intervención y estado actual: 4. Ha sufrido Ud. alguna intervención quirúrgica? Especifique fecha de la intervención y estado actual: 5. Ha seguido Ud. tratamiento por problemas de tensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, artritis, riñón o sistema digestivo, enfermedades nerviosas o alguna deformación física o defecto grave del oído o la vista? Qué y desde cuándo? Especifique detalles del tratamiento y si continúa en la actualidad: 6. Ha tenido Ud. alguna enfermedad de carácter hereditario y/o canceroso incluyendo leucemias o linfomas, o alguna vez se ha sometido a un estudio médico en relación con alguna de dichas enfermedades? En caso afirmativo, especifique la enfermedad y cuándo la ha padecido (o si la padece en la actualidad): 7. Tiene Ud. actualmente problemas de salud o de constitución (defecto físico, minusvalía, secuela de alguna enfermedad, accidente o intervención quirúrgica? Cuál? Especifique detalles: 8. Le han realizado en alguna ocasión una prueba de SIDA? En caso afirmativo, indique fecha y resultado: 9. Está Ud. inválido o incapacitado para desempeñar alguna actividad laboral? Tiene concedido, ha iniciado o va a iniciar, o está tramitando expediente de invalidez o incapacidad ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social u otro Organismo? En caso afirmativo, especifique: 10. Tiene alguna otra póliza de seguro de vida con la Entidad Aseguradora o con otra compañía? En caso afirmativo, indique: Compañía: Tipo Seguro: Suma Asegurada: Declaro que las respuestas anteriores son ciertas y exactas y que no he ocultado antecedentes o dolencia alguna distinta de las consignadas en el cuestionario anterior y consiento en que dichas respuestas constituyan la base para la selección del riesgo. Asimismo autorizo a METLIFE a obtener informes de los médicos o instituciones sanitarias que me hayan atendido, y acepto expresamente someterme a las pruebas médicas necesarias, incluida la de VIH (SIDA), con mi firma en este documento para determinar con exactitud mi estado de salud, con el compromiso de confidencialidad. El Asegurado/Tomador, con su firma en el presente documento, autoriza a METLIFE a analizar y valorar la solicitud de Seguro a los fines de emitir la póliza con las condiciones y coberturas que procedan en base a tal valoración. Cualquier variación respecto de la solicitud será reflejada en las Condiciones Particulares. En caso de no estar de acuerdo con las mismas le asiste el derecho de cancelación de la póliza a ejercer en los 30 días siguientes a recibir la póliza. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos de que los datos de carácter personal que usted nos proporcione, entre los que hay datos de salud, serán incluidos en un fichero, cuyo responsable es METLIFE EUROPE LIMITED SUCURSAL EN ESPAÑA (METLIFE), con la finalidad de gestionar el establecimiento, mantenimiento y cumplimiento de la relación contractual que comporta el contrato de Seguro, así como informarle de cualquier otro producto de seguros de la propia entidad o de cualquier otra que consideremos de su interés, incluso una vez cancelado el seguro contratado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y/o cancelación de sus datos mediante el envío de carta a METLIFE, Avda. de los Toreros, n.º Madrid, indicando el texto EJERCICIO DE DERECHOS LOPD. adjuntando copia de su documento de identidad. Asimismo, le informamos de que sus datos podrán ser cedidos, en su totalidad o en parte, a instituciones colaboradoras con el Sector Asegurador, con fines estadísticos y de lucha contra el fraude, a personas o Entidades para el análisis de riesgos o la investigación de siniestros, o por razones de coaseguro o de reaseguro, así como a la empresa matriz de METLIFE u otras subsidiarias en países dentro de la Unión Europea, a lo que el interesado consiente. Por último, también podrán ser tratados para hacer perfiles del usuario con el fin de ofrecerle, incluso por o SMS, los productos financieros y/o de seguro que mejor se adapten a sus necesidades, utilizando para ello los datos que nos ha facilitado. En caso de que no desee que sus datos sean utilizados para remitirle información comercial, podrá oponerse al tratamiento de sus datos con tal finalidad, bastando para ello con que nos lo indique en el teléfono , o que nos mande un correo electrónico a la dirección clientes.spain@metlife.es, o que remita una carta al Departamento de Protección de Datos de MetLife, a la dirección siguiente: MetLife Europe Limited, Avenida de los Toreros nº 3, de Madrid. La oposición a la que se refiere el párrafo anterior deberá entenderse sin perjuicio del derecho del interesado a revocar cuando lo estime oportuno el consentimiento que hubiera otorgado, en su caso, para el envío de prospecciones comerciales. Firma del Solicitante: 3

5 4. Declaración de Salud del Cónyuge (Si necesita explicar o ampliar alguna respuesta, puede adjuntar una hoja anexa firmada por usted) Nombre y Apellidos del Cónyuge: Cónyuge 1. Estatura del Cónyuge:...cm Peso del Cónyuge:...kg Consumo de alcohol del Cónyuge:...copas/semana Consumo de tabaco del Cónyuge:...cigarrillos/día Sí No 2. Consume o ha consumido alguna vez drogas? Cuál? Frecuencia: 3. Ha padecido Ud. alguna enfermedad grave? Cuál? Especifique fecha de la intervención y estado actual: 4. Ha sufrido Ud. alguna intervención quirúrgica? Especifique fecha de la intervención y estado actual: 5. Ha seguido Ud. tratamiento por problemas de tensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes, artritis, riñón o sistema digestivo, enfermedades nerviosas o alguna deformación física o defecto grave del oído o la vista? Qué y desde cuándo? Especifique detalles del tratamiento y si continúa en la actualidad: 6. Ha tenido Ud. alguna enfermedad de carácter hereditario y/o canceroso incluyendo leucemias o linfomas, o alguna vez se ha sometido a un estudio médico en relación con alguna de dichas enfermedades? En caso afirmativo, especifique la enfermedad y cuándo la ha padecido (o si la padece en la actualidad): 7. Tiene Ud. actualmente problemas de salud o de constitución (defecto físico, minusvalía, secuela de alguna enfermedad, accidente o intervención quirúrgica? Cuál? Especifique detalles: 8. Le han realizado en alguna ocasión una prueba de SIDA? En caso afirmativo, indique fecha y resultado: 9. Está Ud. inválido o incapacitado para desempeñar alguna actividad laboral? Tiene concedido, ha iniciado o va a iniciar, o está tramitando expediente de invalidez o incapacidad ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social u otro Organismo? En caso afirmativo, especifique: 10. Tiene alguna otra póliza de seguro de vida con la Entidad Aseguradora o con otra compañía? En caso afirmativo, indique: Compañía: Tipo Seguro: Suma Asegurada: Declaro que las respuestas anteriores son ciertas y exactas y que no he ocultado antecedentes o dolencia alguna distinta de las consignadas en el cuestionario anterior y consiento en que dichas respuestas constituyan la base para la selección del riesgo. Asimismo autorizo a METLIFE a obtener informes de los médicos o instituciones sanitarias que me hayan atendido, y acepto expresamente someterme a las pruebas médicas necesarias, incluida la de VIH (SIDA), con mi firma en este documento para determinar con exactitud mi estado de salud, con el compromiso de confidencialidad. El Asegurado/Tomador, con su firma en el presente documento, autoriza a METLIFE a analizar y valorar la solicitud de Seguro a los fines de emitir la póliza con las condiciones y coberturas que procedan en base a tal valoración. Cualquier variación respecto de la solicitud será reflejada en las Condiciones Particulares. En caso de no estar de acuerdo con las mismas le asiste el derecho de cancelación de la póliza a ejercer en los 30 días siguientes a recibir la póliza. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), le informamos de que los datos de carácter personal que usted nos proporcione, entre los que hay datos de salud, serán incluidos en un fichero, cuyo responsable es METLIFE EUROPE LIMITED SUCURSAL EN ESPAÑA (METLIFE), con la finalidad de gestionar el establecimiento, mantenimiento y cumplimiento de la relación contractual que comporta el contrato de Seguro, así como informarle de cualquier otro producto de seguros de la propia entidad o de cualquier otra que consideremos de su interés, incluso una vez cancelado el seguro contratado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y/o cancelación de sus datos mediante el envío de carta a METLIFE, Avda. de los Toreros, n.º Madrid, indicando el texto EJERCICIO DE DERECHOS LOPD. adjuntando copia de su documento de identidad. Asimismo, le informamos de que sus datos podrán ser cedidos, en su totalidad o en parte, a instituciones colaboradoras con el Sector Asegurador, con fines estadísticos y de lucha contra el fraude, a personas o Entidades para el análisis de riesgos o la investigación de siniestros, o por razones de coaseguro o de reaseguro, así como a la empresa matriz de METLIFE u otras subsidiarias en países dentro de la Unión Europea, a lo que el interesado consiente. Por último, también podrán ser tratados para hacer perfiles del usuario con el fin de ofrecerle, incluso por o SMS, los productos financieros y/o de seguro que mejor se adapten a sus necesidades, utilizando para ello los datos que nos ha facilitado. En caso de que no desee que sus datos sean utilizados para remitirle información comercial, podrá oponerse al tratamiento de sus datos con tal finalidad, bastando para ello con que nos lo indique en el teléfono , o que nos mande un correo electrónico a la dirección clientes.spain@metlife.es, o que remita una carta al Departamento de Protección de Datos de MetLife, a la dirección siguiente: MetLife Europe Limited, Avenida de los Toreros nº 3, de Madrid. La oposición a la que se refiere el párrafo anterior deberá entenderse sin perjuicio del derecho del interesado a revocar cuando lo estime oportuno el consentimiento que hubiera otorgado, en su caso, para el envío de prospecciones comerciales. Firma del Cónyuge: 4

6 5. Declaraciones Importantes Es condición esencial para la contratación del seguro que el Tomador del seguro sea residente en España. En el Certificado Individual del Seguro que le remitiremos confirmando su alta en la Póliza se especificarán las exclusiones y limitaciones de la misma. El deudor autoriza expresamente a que MetLife le comunique con un plazo inferior a 14 días la prenotificación sobre los datos de la domiciliación de la prima de su seguro. Fecha de la Solicitud:... /... /... Firma del Solicitante: 5

7 Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA N.º de Póliza A cumplimentar por el acreedor Referencia de la orden de domiciliación Identificación del acreedor ES51MLLW F Nombre del acreedor MetLife Europe Limited Sucursal en España Dirección Avda. de los Toreros, Madrid (España) Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. A cumplimentar por el deudor Nombre (titular de la cuenta de cargo) Domicilio Código Postal Localidad Provincia País Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) Número de cuenta - IBAN (En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES) Tipo de Pago Fecha y localidad: Pago recurrente Firma del Deudor Pago único En... a... /... /... TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE. UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN, DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA. MetLife Europe Limited Sucursal en España es una Compañía del Grupo MetLife. Avda. de los Toreros, Madrid CIF: W F Tlf.: MetLife, Inc. Todos los derechos reservados.

8 MODELO: CV-60 - ML / METLIFE EUROPE LIMITED, Sucursal en España 2015 MetLife,Inc. Todos los derechos reservados. PEANUTS 2015 Peanuts Worldwide. Es una Compañía del Grupo MetLife. Avda. de los Toreros, Madrid C.I.F.: W F Tlf.: