Lamentamos el incidente ocurrido durante su viaje, no obstante ponemos a su disposición un cuestionario de reclamación online.

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1 Estimado cliente, Re: Solicitud de Indemnización de Seguro de Anulación Lamentamos el incidente ocurrido durante su viaje, no obstante ponemos a su disposición un cuestionario de reclamación online. Rogamos imprima el cuestionario y asegúrese de completarlo en su totalidad, firmarlo y remitirlo por correo postal junto con la siguiente documentación justificativa de su petición de reembolso: Para viajes contratados a través de agencia: 1. Fotocopia con el importe de gastos que pasa la mayorista. 2. Factura original con el importe de los gastos pagados por usted. 3. Condiciones Generales del viaje. 4. Fotocopia de la factura de inscripción al viaje donde conste el importe total del mismo. Para viajes contratados a través de internet: 1. Una copia impresa de la confirmación de reserva. 2. Confirmación por escrito de la compañía constatando que la reserva no ha sido utilizada y el reembolso correspondiente por su parte. 3. Billetes de avión originales o electrónicos en caso de no estar emitidos. Para una tramitación ágil y eficaz, rogamos cumplimente todos los apartados y remita la documentación original, guardándose copias de las mismas. En caso de que el pago no se vaya a realizar al reclamante, rogamos nos indique claramente el destinatario del mismo. Envíenos el cuestionario junto con la documentación justificativa a la siguiente dirección postal: Mondial Assistance Seguros y Reaseguros Depto de Siniestros Avda. de Manoteras 46 bis Edificio Delta Norte Madrid Quedamos a la espera de sus noticias. Sin más particular, aprovechamos la ocasión para saludarle atentamente quedando a su disposición para cualquier consulta o aclaración adicional. Departamento de Siniestros Mondial Assistance Seguros y Reaseguros S.A. Unipersonal

2 Nº de expediente Por favor rellenar completamente todos los apartados Datos del titular de la reserva Apellidos y Nombre Calle Población Código postal Teléfono Datos del viaje Por favor enviar: confirmación de reserva y fotocopia del D.N.I. Compañía con la contrató el viaje Localizador reserva o nº de póliza Fecha contratación Fecha inicio viaje Fecha cancelación Importe del viaje Destino Fecha final de viaje Importe gastos de cancelación Señale los asegurados que tuvieron que anular su viaje Causa de anulación del viaje Enfermedad Accidente Fallecimiento Otros Otros acontecimientos: Cuáles?, Cuándo? Qué persona fue la afectada? Es esta persona familiar de los pasajeros? No Si Especificar parentesco Presentar fotocopia de libro de familia Pagina 1 / 4

3 Datos de la enfermedad o accidente Es imprescindible para la tramitación del siniestro adjuntar informe del médico tratante con diagnóstico y tratamiento, en caso de enfermedad, y en caso de accidente, informe médico de urgencias y parte de baja si procede. Diagnóstico Fecha de diagnóstico Fecha de comienzo de la enfermedad / ocurrencia del accidente Fue el accidente causado por terceros? No Si Cuándo acudió por primera vez al médico por estos síntomas/molestias? Existió tratamiento médico, ingreso hospitalario o incapacidad laboral? Especificar Desde Hasta En este momento existe algún motivo para la anulación del viaje? Sigue tratamiento médico? No Si Desde Hasta Nombre del médico tratante Existía la enfermedad anteriormente? No Si Desde cuando Existía en el momento de contratar el viaje? No Si Fallecimiento Es imprescindible presentar parte de defunción y fotocopia de libro de familia para justificar parentesco Nombre y apellidos del fallecido Fecha de defunción Parentesco Pagina 2 / 4

4 Otros Es imprescindible presentar la documentación indicada en cada caso, y que se detalla a continuación: Perjuicios graves en el domicilio o local profesional. Presentar parte de incidencias de la compañía aseguradora, si procede, o parte de daños. Despido laboral. Presentar fotocopia del contrato de trabajo y carta de comunicación del despido. Incorporación a nuevo puesto de trabajo. Presentar fotocopia del contrato de trabajo y fotocopia del alta en la Seguridad Social. Convocatoria como parte, testigo o jurado en un procedimiento judicial. Presentar fotocopia de la comunicación judicial Trasplante de un órgano. Presentar fotocopia de la comunicación de la citación para la operación. Operación grave. Presentar fotocopia de la comunicación de la citación para la operación. Convocatoria como miembro de una mesa electoral. Presentar fotocopia de la comunicación oficial. Entrega en adopción de un niño. Presentar fotocopia de la comunicación del tramite de la adopción. Cambio de vacaciones. Presentar contrato de trabajo, certificado de vacaciones autorizadas y justificante de cambio. Ninguno de los anteriores. Explicar su motivo concreto y presentar todo documento que acredite la causa de anulación Pagina 3 / 4

5 Este documento es imprescindible para la tramitación de su expediente, así como los siguientes: Factura original emitida por la empresa con la que contrató el viaje. Justificante impreso de confirmación de la reserva. Para billetes aéreos añadir: Billetes de avión electrónicos u originales en caso de estar emitidos. Para reservas de hotel añadir: Bono de hotel. Los documentos solicitados son imprescindibles para la tramitación de su expediente Rogamos nos indique los datos bancarios del titular de la reserva para efectuar el pago correspondiente por transferencia, en el caso de proceder el reembolso de los gastos de anulación. Entidad bancaria : Titular de la cuenta : Entidad Oficina D.C. Nº de cuenta Envíenos este cuestionario junto con los documentos solicitados anteriormente a: MONDIAL ASSISTANCE SEGUROS Y REASEGUROS, SOCIEDAD ANOMINA UNIPERSONAL Departamento de Siniestros Edif. Delta Norte 3 - Av. De Manoteras, 46 Bis Madrid Para cualquier consulta o aclaración adicional, contacten con el Departamento de Siniestros teléfono (de lunes a viernes) - Fax: siniestros@mondial-assistance.es Una respuesta precisa, permitirá agilizar los tramites del siniestro El firmante certifica como verdadero los datos cumplimentados en este documento Firma Fecha El asegurado autoriza expresamente a MONDIAL ASSISTANCE SEGUROS Y REASEGUROS, SOCIEDAD ANOMINA UNIPERSONAL para que pueda tratar los datos recogidos en este documento con la finalidad de prestar el aseguramiento. Vd. podrá ejercer los derechos de acceso rectificación y cancelación, en su caso. Estos datos entran a formar parte de un fichero cuya confidencialidad está protegida por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. MONDIAL ASSISTANCE SEGUROS Y REASEGUROS, SOCIEDAD ANOMINA UNIPERSONAL es el responsable del tratamiento del citado fichero Pagina 4 / 4