UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

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Felipe Ávila Olivera
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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: / / Género:

1 1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: / / Género: Femenino Masculino Profesión u oficio: Domicilio actual: Persona responsable: Fecha de examen: / / Nombre de Estudiante(s): FICHA CLINICA DE SANITARIA No. Expediente: No. Identidad: Edad: Telefono: Telefono: 1. MOTIVO DE CONSULTA 2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 3. REVISIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS: Marcar con una X en la casilla si la respuesta del paciente es afirmativa. Cardiovascular Infarto al miocardio Fiebre reumática Valvulopatias Hipertensión arterial Hipotensión arterial Angina de pecho Neurológico Cefaleas frecuentes - Migraña Accidente cerebro vascular Meningitis Epilepsia Esquizofrenia Estrés Génito Urinario Insuficiencia renal Infecciones urinarias Cálculos Cistitis Síndrome nefrótico Prostatitis Uretritis Gastrointestinal Ulceras Cáncer Gastritis Reflujo gastrointestinal Colitis Enfermedades infectocontagiosas Hepatitis A, B, C, VIH Tuberculosis ETS Toxoplasmosis Músculo Esquelético Dolores musculares Artralgia Espasmos musculares Rigidez

2 Endocrino Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo Bocio y nódulo tiroideo Hipoglicemia Artritis reumatoidea Enfermedades de la colágena Alergias Medicamentos Anestesia Alimentos Látex Rinitis alérgica Detergentes o Cloro Especifique Aparato reproductor femenino Embarazo Fecha de parto Fecha de última menstruación Anticonceptivos Oral Inyectado Parches Abortos No. Partos Cesáreas 2 Medicamentos que toma (dosis): Intervenciones Quirúrgicas: Observaciones: Signos vitales: Pulso Respiración Presión arterial mm Hg 4. ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES 5. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS - Última visita al odontólogo - Tipo de Cepillo Dental que usa: _ Técnica: - Usa otros instrumentos de higiene dental No Si Cuáles? - Tratamientos efectuados: Obturaciones Extracciones Profilaxis Cirugía - Ha presentado o presenta: Hemorragia post quirúrgico Sangrado al cepillarse Dolor dental Hipersensibilidad dental - Le han aplicado anestesia local No Si Selladores Fluorizaciones Instrucciones de higiene oral Tratamiento de conductos Dolor en la encía Halitosis Sialorrea Prótesis parcial removible Prótesis fija Prótesis total Tratamiento ortodóntico Tratamiento periodontal Xerostomía Movilidad dental - Reacción adversa al anestésico No Si Explique si fue positivo

3 3 6. HÁBITOS Onicofagia Interposición lingual Interposición de objetos Succión digital Succiona cítricos Apretar dientes Morder labio Alcoholismo Tabaquismo Otro 7. ODONTOGRAMA (inicial) Nombre del paciente: Fecha: / /

4 4 Color: 8. EXAMEN PERIODONTAL a. Descripción de las características de la encía Forma: Posición: Tamaño: Consistencia y superficie: Alteraciones Muco-Gingivales No Si Describa: b. Indice gingival (G.I.): LÖE & SILNESS 1963 Anote en cada cara de cada diente en la boca las graduaciones 0, 1, 2 y 3 según corresponda. 0: encía normal, no inflamación, ni cambio de color ni sangrado. 1: leve inflamación y alteración de la superficie gingival. No hay sangrado. 2: inflamación moderada, eritema y edema, sangrado al sondaje o bajo el efecto de la presión. 3: inflamación severa, eritema de importancia y edema. Tendencia al sangrado espontáneo. VESTIBULAR MESIAL PALATINO DISTAL Índice Grupo I: Índice Grupo II: Índice Grupo III: VESTIBULAR MESIAL LINGUAL DISTAL Índice Grupo IV: Índice Grupo V: Índice Grupo VI: 9. INDICE DE O LEARY (control de placa) FECHA: / / Porcentaje de placa FECHA: / / Porcentaje de placa

de inserción Profundidad surco Supuración Sangrado Furca: MP Furca: DP Nivel de

5 10. PERIODONTOGRAMA PACIENTE: EDAD FECHA: / / 5 Supuración Sangrado Movilidad Furca: V Nivel de inserción Profundidad surco Supuración Sangrado Movilidad Furca: V Nivel de inserción Profundidad surco Supuración Sangrado Furca: MP Furca: DP Nivel de inserción Profundidad surco Supuración Sangrado Furca: L Nivel de inserción Profundidad surco

6 6 11. DIAGNÓSTICO 12. PLAN DE TRATAMIENTO (válido con la firma del docente) FASE DE TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO No. CITAS COSTO Nombre de paciente Firma paciente Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) Nombre de docente Firma docente

7 7 13. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO Fecha Actividades clínicas realizadas Firma del paciente Nombre del estudiante Firma del docente

8 8 14. TERAPIA DE MANTENIMIENTO Fecha: / / Programa de Mantenimiento Periodontal: Nombre de paciente Firma pacciente Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) Nombre de docente Firma docente

9 9 15. ABONOS Fecha Nombre del paciente No. recibo Abono Saldo Firma paciente Firma estudiante

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