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15 Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco C.P , México, Ciudad de México Formato de Historia Clínica Código de Filiación (Uso exclusivo de GNP) Información General Fecha Datos del trámite Día Mes Año No. de reclamación No. de póliza Nombre Completo del Asegurado (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Código de cliente (si cuenta con él) Fecha de Nacimiento Día Mes Año Profesión u Ocupación Sexo Masculino Femenino País de nacimiento Motivo de consulta Antecedentes personales patológicos del Asegurado (Se deberá indicar los antecedentes de importancia clínica, como enfermedades que padezca el paciente o que haya padecido, indicando la fecha en que se realizó el diagnostico de la misma, sí tiene tratamiento y a la fecha en que se estableció el tratamiento, por ejemplo enfermedades crónicas degenerativas como diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis, reumatoide etc. Cirugías realizadas, fecha y la causa por la que le realizaron dicha cirugía, hospitalizaciónes, fecha y causa etc.) 1) Especifique padecimiento, fecha exacta de diagnóstico (día/mes/año) y tratamiento del Asegurado Antecedentes personales no patológicos del Asegurado (Se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, y si es que existe relación con el padecimiento actual o reclamo) Alcohol Tabaquismo Drogas Otros (especificar) Padecimiento actual (Padecimiento que originó el fallecimiento) En este apartado se debe describir todos los detalles del padecimiento que originó el fallecimiento, incluyendo las complicaciones o los antecedentes desencadenantes de la causa del fallecimiento, con fecha de diagnóstico de cada padecimiento enlistado, así como la fecha exacta en formato (día/mes/año) Fecha de Inicio de los Síntomas Día Mes Año Fecha de Diagnóstico Día Mes Año Descripción y detalles 1

16 2) Causas del fallecimiento Padecimiento Fecha de Diagnóstico Día Mes Año Tratamiento (Describa el o los tratamientos médicos o quirúrgicos que le realizaron al paciente) 3) Datos del hospital donde fue atendido el paciente Nombre del hospital Dirección Nombre del hospital Dirección 4) Datos del(os) médico(s) tratante(s) Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Calle/Avenida Número exterior Número interior Colonia Codigo Postal Municipio/Delegación Ciudad/Población Teléfono 1 Telefóno 2 Especialidad Cédula Profesional Firma Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Calle/Avenida Número exterior Número interior Colonia Codigo Postal Municipio/Delegación Ciudad/Población Teléfono 1 Telefóno 2 Especialidad Cédula Profesional Firma 2

17 Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Calle/Avenida Número exterior Número interior Colonia Codigo Postal Municipio/Delegación Ciudad/Población Teléfono 1 Telefóno 2 Especialidad Cédula Profesional Firma Nombre Completo (Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) Calle/Avenida Número exterior Número interior Colonia Codigo Postal Municipio/Delegación Ciudad/Población Teléfono 1 Telefóno 2 Especialidad Cédula Profesional Firma Fecha en la que se elabora la historia clínica Día Mes Año Nota: Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma, fue tomada de manera directa tanto del paciente Asegurado o del familiar en caso de fallecimiento, como del expediente clínico que obra en mi poder. Es importante que el informe médico sea llenado en su totalidad y esté firmado por el o los médicos tratantes, para que sea tomado como válido por la aseguradora. Toda inexacta o falsa declaración vertida en este formato, eximirá a la aseguradora de cualquier responsabilidad. 3

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31 Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco C.P , México, Ciudad de México Formato de Identificación delcliente e Información para Pago Código de Filiación (Uso exclusivo de GNP) I.- Información General Fecha Datos del trámite (sólo trámites de egreso) No. de reclamación No. de póliza Día Mes Año Línea de negocio (marcar con una X) Gastos Médicos Daños Vida Autos Datos Generales del Beneficiario del pago Denominación orazón Social / Nombre Completo (Apellido paterno, apellidomaterno, nombre(s)) Código de cliente (si cuenta con él) Fecha de Nacimiento Fecha de Constitución País denacimiento(personas físicas) Nacionalidad Día Mes Año Día Mes Año País de residencia fiscal dela FirmaElectrónica Avanzada(si RFC letras año mes día homoclave No. de serie del certificado digital cuentacon ella) Profesión u Ocupación (Personas físicas) Objeto Social o Giro (personas morales) Folio Mercantil (Personas morales) No. de identificación físcal (TIN o equivalente) CURP II.- Información para el pago Nombredel Titularde lacuentabancariay beneficiario del pago (se deberá escribircomo aparece ensu identificación oficial) Domicilio del Beneficiario Calle Número exterior Número interior Colonia C.P. Municipio o delegación Ciudad o población Entidad Federativa Teléfono decontacto (casa/oficina) Ext. Teléfono de contacto (móvil) Correo electrónico Lada III.- Forma de pago solicitada Registre la información solicitada Cuenta Realizar los pagos a una cuenta CLABE de 18 dígitos que aparece en el estado de cuenta impreso o que es proporcionada en cualquier sucursal de su banco Consideraciones para el pago La cuenta a depositar deberá ser en moneda nacional. Opcional sólo para Indemnización Diaria por Hospitalización (aplica sólo para personas físicas) Orden de pago Para hacer efectivo el cobro debe acudir a la institución bancaria que corresponda con una identificación oficial (INE, Pasaporte vigente o Cedula profesional) y las claves proporcionadas por GNP, a través de los siguientes medios: Teléfono móvil: Correo

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