EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL"

Carolina Herrera Soriano
hace 5 años
Vistas:

EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL Para dar cumplimiento al artículo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador, cuyos datos y firma constan en este

1 EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL Para dar cumplimiento al artículo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador, cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido y resultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa. El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional. Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y / o interrogatorio médico), exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda DATOS DE FILIACIÓN APELLIDOS NOMBRE NACIONALIDAD DNI NºSS SEXO FECHA DE NACIMIENTO 1

2 ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS DOMICILIO LOCALIDAD CP TELÉFONO DATOS LABORALES EMPRESA FECHA DE ALTA CENTRO DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO FECHA DE ALTA DESCRIPCIÓN TAREAS RIESGOS LABORALES MEDIDAS DE PROTECCIÓN TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS TRABAJOS ANTERIORES (puesto de trabajo / riesgos /tiempo) 2

3 ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: padece o ha padecido: ENFERMEDAD CONGÉNITA / HEREDITARIA NO SI DEFORMIDAD CONGÉNITA NO SI ENF. INFANTILES importantes NO SI Meningitis Epilepsia... ALERGIAS NO SI DE LOS OJOS Usa lentes? NO SI Miopía Hipermetropía Astigmatismo Cataratas Presbicia Cirugía por... DE LOS OÍDOS Oye ud. Bien? NO SI Usa audífono? Si No DENTALES NO SI Caries Gingivitis ENFERMEDAD DEL TIROIDES NO SI Hipotiroidismo Hipertiroidismo 3

4 ENFERMEDAD DE LOS PULMONES NO SI Tuberculosis Neumonía CORAZÓN DEL Bronquitis Asma Neumotórax NO SI Arritmia Valvulopatía Coronoriopatía (infarto) Soplo ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL NO SI TA baja TA alta, hipertensión DIGESTIVAS NO SI Gastritis Úlcera Diarreas Estreñimiento Sangre en heces HÍGADO DEL NO SI Hepatitis DIABETES / AZÚCAR NO SI Controla con dieta Antidiabéticos orales Insulina 4

5 Bajadas de azúcar ALTERACIONES METABÓLICAS NO SI Elevación colesterol Triglicéridos UROLÓGICAS NEUROLÓGICAS PSIQUIÁTRICAS RENALES, Ácido úrico NO SI Infecciones orina Cólico renal Orinar sangre Problemas próstata NO SI Cefaleas Temblores, convulsiones Epilepsia Pérdida de conocimiento Coma Vértigo Parálisis NO SI Ansiedad Depresión Fobias Psicosis PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES NO SI Artritis Artrosis Enf. Reumáticas 5

6 Tendinitis Síndrome túnel carpiano Lumbago Luxación Fracturas óseas Amputación DE LA PIEL NO SI INFECCIOSAS IMPORTANTES NO SI Meningitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C VIH SIDA Paludismo Tuberculosis INGRESO HOSPITALARIO NO SI Por... OPERACIONES CIRUGÍA NO SI Amígdalas Apendicitis ACCIDENTE GRAVE NO SI SECUELAS NO SI PADECE CRÓNICA? ENFERMEDAD NO SI Diabetes Hipertensión 6

7 TIENE VARICES? NO SI Dilataciones capilares Varices HÁBITOS TABACO Nunca / exfumador desde... años / hatitual desde hace... años / cantidad... / dia ALCOHOL Nunca / esporádico / fin de semana... copas / habitual... / día CAFÉS / TE Nunca / esporádico / habitual... / día DROGAS Nunca / esporádico / fin de semana / habitual / tipo de droga / exconsumidor desde hace... / años DEPORTE Nunca / esporádico / Habitual MEDICACMENTOS Esporádicamente / últimas dos semans / actualmente toma HORAS DE SUEÑO... horas / día TAREAS DOMÉSTICAS Si / no 7

8 ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES Enfermedades del padre Fallecido de: Enfermedades de la madre Fallecida de: Otros familiares Hijos Enfermedades congénitas / hereditarias en su familia: Diabetes Hipertensión arterial Del corazón Colesterol Otras 8

9 Conteste sólo si es mujer: Problemas ginecológicos? No Sí desarreglos menstruales infecciones pérdidas otros Problemas mamarios? No sí bultos, nódulos secreción otros Revisiones ginecológcias? No Sí Fecha última revisión Toma anticonceptivos? Cuál? Fecha de la última regla No Sí fecha Está usted embarazada? No Sí fecha probable del parto Actualmente padece de : ---- Actualmente está: alta baja enfermedad común baja acc. Laboral baja enf. profesional- Invalidez Apellidos Nombre DNI Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermedad o defecto psíquico-físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad. 9

10 RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO He recibido información sobre los posibles efectos sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario del Servicio de Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como sobre el sobre del contendido de los resultados, que en el momento actual están disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto. En..., a... de... de... Firma: Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral. En..., a... de... de Firma Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U La quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros. Esperamos que el servicio que recibe sea de su agrado. 10

Documentos relacionados

Tel.: Fecha de Alta: Domicilio Laboral: Empresa: Descripción de Tareas VALOR POR CADA INTEGRANTE

Tel.: Fecha de Alta: Domicilio Laboral: Empresa: Descripción de Tareas VALOR POR CADA INTEGRANTE Declaración Jurada Quien suscribe, DNI, hijo de y de, con el objetivo de dar cumplimiento a las formalidades y requisitos de aﬁliación de AMFFA, declara haber recibido la información suﬁciente y conocer,