SOLICITUD DE ADMISIÓN AL PROGRAMA DE LIDERAZGO JUVENIL DEL COMITE DE HYDE SQUARE

Transcripción

1 SOLICITUD DE ADMISIÓN AL PROGRAMA DE LIDERAZGO JUVENIL DEL COMITE DE HYDE SQUARE Por favor indica el programa en el que estás interesado(a): Programa Ritmo en Acción Programa de Teatro ( Acción! Community Theater) Músicos en la Comunidad Información del Joven 1. Primer Nombre: 2. Segundo Nombre: 3. Apellido: 4. Dirección: 5. Ciudad: 6. Vecindario: Jamaica Plain Roxbury Mattapan Dorchester Roslindale South Boston South End Hyde Park Otro: 7. Código Postal: 8. Número de Teléfono de la Casa: 9. Número del Celular: 10. Dirección Electrónica: 11. Estás interesado(a) en alguno de nuestros programas de avance académico? Programa de Música Clases de Baile Comunitarios No estoy interesado(a)

2 Información Demográfica del Joven 1. Fecha de nacimiento: 2. Edad: 3. Sexo : M F Favor de seleccionar el sexo con el cual te identificas. 4. Raza/ Grupo Étnico: (Indica todos los que apliquen) Latino Afro Americano Caucásico Asiático Africano Nativo Americano Hawaiano/Isla del Pacifico Cabo Verdeano Otro: 5. Cuál es tu nacionalidad? 6. Lenguaje primario hablado en la casa: Español Inglés Otro: 7. Cuáles otros lenguajes se hablan en la casa? Español Inglés Otro: 8. País de nacimiento: 9. Vives en vivienda pública? Sí No Si sí, en cual vivienda pública? 10. Vives en una vivienda subsidiada (Sección 8)? Sí No 11. Recibes asistencia pública? a. Cupones de Comida e. SSI/SSDI b. Manutención Infantil f. TANF c. Asistencia Social g. Otro d. AFDC 12. Cómo te enteraste del Comité de Hyde Square? Familia Amigo/a Escuela Internet Periódico Evento Aviso Centro de Salud Una Organización Otro:

3 1. Estás matriculado/a en una escuela? Información Escolar Sí No 2. Si sí, en cuál escuela? 3. En qué grado? Si no, cuál es la razón? Me gradué Me salí No estoy inscrito(a) aun Otro: 5. Eres elegible para el programa de almuerzo gratis/reducido del BPS? Gratis Reducido No soy elegible 6. Estás envuelto en alguna actividad después de la escuela? Deportes Clubes Programa: Otro:

4 Información del Padre o Guardián 1. Nombre del Padre o Guardián: 2. Relación con el joven: 3. Dirección: 4. Cuidad: 5. Código Postal: 6. Número de Teléfono de la casa: 7. Número del Celular: 8. Dirección Electrónica: 9. Lugar de Empleo: 10. Dirección del Empleo: 11. Número de Teléfono del Empleo: (Firma del solicitante) (Fecha) (Firma del Padre o Guardián) (Fecha)

5 Información para Contacto de Emergencia Nombre: Relación con el Joven: Número de Teléfono: Nombre: Relación con el Joven: Número de Teléfono: Yo,, le doy permiso al Comité de Hyde Square (nombre de padre/guardián) para administrar primeros auxilios y/o reanimación cardio-pulmonar y/o llevar a mi hijo(a),, a un hospital y asegurarse le den tratamiento médico (nombre) cuando no me puedan contactar y/o la demora implique un riesgo a la salud de mi hijo(a). (Firma de padre o guardián) (Fecha) Tiene su hijo(a) alguna alergia o condición médica? Sí No Si sí, qué?

6 Reflexión Personal Por favor conteste las siguientes preguntas en los espacios asignados. Cada respuesta debe tener por lo menos 4 oraciones. 1. Qué habilidad personal y/o profesional (i.e. comunicación, resolución de conflictos, preparación laboral, etc.) te gustaría mejorar? 2. Por qué quieres a ser parte del Comité de Hyde Square?

7 3. En el Comité de Hyde Square trabajamos para mejorar la comunidad. Describe alguna ocasión en que hayas ayudado a un amigo, a un familiar, o a alguna persona de la comunidad. Cómo te sentiste? 4. Qué problema de la comunidad te gustaría resolver?

8 CARTA DE APOYO Nombre: Dirección: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Nombre del joven para quien escribe esta carta de apoyo: Le agradecemos que se tome el tiempo para darnos su perspectiva sobre este joven! Por favor siga los siguientes pasos: 1. Lea la página informativa que viene adjunta con esta carta. 2. Por favor conteste las 4 preguntas lo más ampliamente posible. 3. Cuando termine, por favor ponga la carta de apoyo en un sobre sellado y devuélvasela al joven. Por cuánto tiempo y en que capacidad ha conocido este joven? Qué sabe de sus hábitos de trabajo, estilo de aprendizaje, y función o rol en una dinámica de grupo? Cómo podría el Comité de Hyde Square prestarle servicios a este joven?

9 Cómo podría este joven contribuir con al Comité de Hyde Square? Por favor comparta cualquier otra información sobre este joven que nos pudiese ser útil.

10 LISTA DE VERIFICACION DE PASOS PARA LLENAR ESTA SOLICITUD DE ADMISIÓN AL COMITÉ DE HYDE SQUARE Solicitud completa (No dejes ninguna sección de la solicitud en blanco) Información del Joven Información Escolar Información del Padre/Guardián Información de Contacto de Emergencia Reflexión Personal Asegúrate que firmaste la solicitud Firma del Padre/Guardián (para un joven menor de 18 años de edad) Carta de Apoyo en un sobre sellado escrita completamente por un adulto (que no sea miembro de tu familia) mayor de 18 años de edad Una copia de tus últimas calificaciones escolares Por favor entregue la solicitud completa a: Hyde Square Task Force Youth Community Development Center Centro de Desarrollo Comunitario del Comité de Hyde Square Edificio Cheverus 361 Centre St. (detrás de la Iglesia Santísimo Sacramento) Jamaica Plain, MA Para más información llame al o Visítenos en