FORMULARIO DE INSCRIPCION. Estudiante: Fecha de Nacimiento Grado Escuela: Maestra: Salón: Nombre del Padre o Tutor: Nombre de la Madre: Domicilio:

Transcripción

1 FORMULARIO DE INSCRIPCION Estudiante: de Nacimiento Grado Escuela: Maestra: Salón: Nombre del Padre o Tutor: Nombre de la Madre: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Mi niño(a) asistirá los siguientes días (favor de circular) Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes NOTA: Necesito recoger a mi hijo(a) antes de las 5:30 pm. Infomación Demográfica (para propósitos de reportes): Género : (circule uno) M F El niño(a) ese legible para : Lonche gratis Precio reducido N/A El niño(a) recibe servicios de apoyo de aprendizaje (circule uno) SI NO Raza o etnicidad: (circule uno o más) Hispano/Latino Americano Indio/Nativo de Alaska Asiático Blanco Negro/Afroamericano Nativo de Hawaii o las Islas Pacíficas Describa las habilidades fuertes o necesidades del niño(a) en las siguientes áreas: Académica: Comportamient/ Emocional/ Social: Participación de los Padres:_ Para ESL (Inglés como Segundo Languaje) indique el nivel si es applicable:

2 CONSENTIMIENTO DE PARTICIPACION Nombre del Niño(a) 1. Yo busco y acepto participar en los servicios que proveé Respective Solutions Group y el 21 st Century Community Learning Centers Programa después de la escuela (RSG 21 st. Century) para mi hijo(a) mencionado anteriorment. 2. Yo entiendo que puedo terminar mi participación con el programa de RSG 21 st. Century en cualquier momento enviando un aviso por escrito. 3. Yo entiendo que el programa de RSG 21st Century espera de los estudiantes el mismo comportamiento que se les exige durante el día en la escuela, y que participar en el programa es un privilegio y la asistencia es voluntaria. 4. Yo entiendo que, para seguridad de mi hijo(a) Yo tengo que firar cada vez que lo(a) recojo del programa, y que mi hijo(a) solo será entregado a las personas que yo indiqué en mis contactos de emergencia. Yo espero que me comuniquen inmediatamente si alguna persona que no está autorizada, trata de recoger a mi hijo(a). 5. Yo entiendo que los empleados del programa aplicarán los primero auxilios básicos (curitas, bolsas de hielo) a mi hijo(a), pero no le darán medicinas oralmente. Los empleados se comunicarán conmigo inmediatamente si mi hijo(a) necesita primeros auxilios. 6. Yo estoy advertido(a) de que si yo o mi hijo(a) estamos en proceso de tratamiento de emergencia de parte de un professional de salud, y se necesita información del programa de RSG 21 st. Century, solo la información necesaria y pre-autorizada será compartida sin mi consentimiento consent for RSG staff to seek emergency medical treatment for my child. 7. Yo entiendo que los empleados de RSG buscarán atención médica para mi hijo(a) en caso de emergencia. 8. Yo revisaré y regresaré el manual de Padres/Estudiantes que voy a recibir con mi hijo(a) durante la primer semana del programa. Yo he leído y entendido este consentimiento, o me lo han explicado su contenido claramente. Firma del Padre/Tutor

3 CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR INFORMACION Yo (nosotros) por la presente autorizo(amos) al Distrito Escolar del Area de Gettysburg y la escuela a compartir información y recibir información de Respective Solutions Group, el programa después de la escuela del 21 st Century Community Learning Centers. Favor de circular los asuntos que no autoriza compartir o los que no son aplicables. Evaluaciones Psicológicas Records Educativos Evaluaciones Auditivas Evaluacions Físicas/Ocupacionales PSSA Resultados Información de Salud Plan de Educación Individual (IEP) Evaluaciones de Maestros Reportes de Doctores Eval de Habla/Lenguaje Evaluaciones de la Vista Calificaciones 504 Forma Indique cualquier otra información adicional que le gustaria que fuera conocida por los empleados de RSG: Relacionados con mi hijo(a)_ Con el propósito de programar servicios. Yo he leído cuidadosamente este documento y entiendo lo que significa. Este consentimiento se vencerá en un año de la fecha en que fué firmado. Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento notificando por escrito a Respective Solutions Group, programa después de la escuela del 21 st. Century Community Learning Centers. Firma del Padre o Tutor Firma de un Testigo A LA AGENCIA O INSTITUCION RECEPTORA: Esta información ha sido compartida a usteds de nuestros records que son protegidos por las Leyes del Estado de Pennsylvania y las reglas del Departamento. Es ilegal compartir esta información sin el consentimiento previo y por escrito de la persona a quien le pertenece y la agnecia o institución que creó el record.

4 VIDEO / PHOTO RELEASE FORM Student Name Grade Hay algunas veces cuando los empleados de RSG 21 st Century Afterschool tomarán fotos o videos de personas, incluyendo los niños envueltos en nuestro programa. Estas fotos o videos se usan para hacer promoción en demostraciones, pizarrones, libros o para publicar el program, o simplemente para tener recuerdos y archivos del programa. Antes de tomar fotos de los niños queremos tener su permiso. Yo doy / Yo no doy permiso para que le tomen fotos o videos a mi hijo(a) durante su participación en el programa de RSG 21 st Century Afterschool, y entiendo que esas fotos o videos se pueden usar en proyectos, demostraciones, publicaciones, libros o en la página de internet, de facebook o twitter de RSG o en los periódicos locales. _ Firma del Padre o Tutor

5 INFORMACION DE CONTACTOS DE EMERGENCIA Nombre del Niño(a): de Nacimiento: Grado: Ciudad, Estado, Código: Nombre del Padre o Tutor: Parentezco con el Estudiante: Ciudad, Estado, Código: Nombre del Padre o Tutor: Parentezco con el Estudiante: Ciudad, Estado, Código: Por favor, enliste dos personas a las cuales podamos contactar y tienen su permiso para recoger a su hijo(a) en caso de emergencia. Estas personas deberán estar disponibles durante las horas del programa. 1. Nombre: Parentezco con el Estudiante: Teléfono: 1. Nombre: Parentezco con el Estudiante: Teléfono: Por favor indique alergias, condiciones o preocupaciones médicas. Por favor indique las discapacidades o necesidades especiales: Transporte: Escriba sus iniciales aquí si su hijo(a) tiene permitido irse caminando a casa a las 5:30pm Yo enviaré una nota o llamaré al coordinador del programa, si alguien más va a recoger a mi hijo(a) aparte de nosotros los padres/tutores o mis contactos de emergencia. Yo recogeré a mi hijo(a) no más tarde de las 5:30 pm. *Favor de enviar una nota firmada y fechada al coordinador del programa si su hijo(a) necesita arreglos diferentes de transporte, or si el/ella no va a asistir al programa en uno de los días programados. Otra información que considere importante compartir con el programa de RSG: Firma de Padres/Tutores: :

6