Aplicación para Caliber Beta Academy Programa Después de Escuela Love. Learn. Success. (LLS) Programa Después de Escuela ( )

Transcripción

1 Aplicación para Caliber Beta Academy Programa Después de Escuela Love. Learn. Success. (LLS) Programa Después de Escuela ( ) PERMISO DEL PADRE Y INFORMACION DEL ESTUDIANTE Doy permiso que mi hijo(a) participe en el programa después de escuela Caliber Beta Academy para el Nombre del Estudiante Grado Fecha de Nacimiento Nombre del Padre/Tutor (Letra de molde) Firma Fecha de hoy Domicilio Ciudad Zona Postal Teléfono de casa Teléfono de trabajo Teléfono Celular Género: r Niño r Niña Etnicidad: En caso de emergencia por favor comuníquese con: INFORMACION DE CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre Parentesco Teléfono: casa/trabajo/celular

2 Tiene su hijo(a)(a) seguro médico?? Sí No Nombre del Seguro Médico # de Póliza / Seguro Primer beneficiario Historia Médica que puede ser importante Medicina que el estudiante está tomando Enliste Alergias Nombre del doctor del niño Teléfono Autorizo al Personal del Programa Después de Escuela que provea/obtenga tratamiento médico de emergencia que pudiera necesitar mi hijo(a) durante su asistencia al Programa Después de Escuela. Nombre del Padre/Tutor Firma Fecha CUSTODIA Verifique por favor uno: Tengo un caso de custodia pendiente Comparto custodia con mi niño otros padres Tengo única custodia de mi niño Por favor escriba el nombre de la persona que tiene o comparte custodia del niño durante horas de programa. Nombre Numero de Teléfono ** Proporcione por favor una copia de un documento aprobó legal si cualquiera de lo de arriba mencionado le aplica. Note: Esta información será mantenida privada y confidencial Nombre del Padre/Tutor Firma Fecha * Si circunstancias cambian, es su responsabilidad de proporcionarnos con los documentos más actualizados. 2

3 REGLAMENTOS DE PERMITIR SALIR / RECOGER AL ESTUDIANTE Como padre/tutor, entiendo que el Programa Después de la Escuela de Love. Learn. Success. / Caliber Beta Academy comenzará inmediatamente después de la escuela y terminará a las 6:00 pm. Los estudiantes no podrán ir a la casa del programa después escuela hasta que sean firmados por el padre/tutor o una de las personas que se mencionan a continuación: Cuando yo no pueda recoger a mi hijo(a), autorizo al personal del Programa Después de Escuela que deje salir a mi hijo(a) con: Nombre Parentesco Teléfono: casa/trabajo/celular RECUERDE: Por favor recoja a su hijo(a) puntualmente. El programa termina a las 6:00 p.m. Si los estudiantes no los recogen a las 6:00 p.m. es requerido por la ley que el personal del Programa Después de Escuela reporte a la Oficina de Protección de Menores o a la policía. Si recoge a su hijo(a) tres veces tarde puede tener como resultado que su hijo(a) sea suspendido del programa. Nombre del Padre/Encargado Firma Fecha * Iniciale por favor cada párrafo: Es de mi conocimiento sobre el programa después de escuela y que la participación es voluntaria. Comprendo que Love. Learn. Success./Caliber Beta Academy no es responsable por la pérdida, daño, enfermedad o heridas a personas o propiedad como resultado de la participación en el programa después de escuela. Por la presente libero y absuelvo al Love. Learn. Success. After-School Program / Caliber Beta Academy y sus oficiales, empleados, agentes y voluntarios de cualquier y todas las reclamos por lesiones, enfermedad, muerte, perdida o daños como resultados de las actividades del programa de después de escuela. LIBERACIÓN DE CARGOS En caso de una emergencia, yo autoricé Love. Learn. Success./Caliber Beta Academy para proporcionar y/o obtener tratamiento médico, que puede ser necesario para mi niño si puedo no ser contactado. 3

4 Durante el periodo que su hijo(a) asista al Programa de Después de Escuela es posible que participe en una actividad que está siendo fotografiada o grabada en video; estas fotografías/videos pueden ser utilizados para propósitos de promoción. Autorizo a Love. Learn. Success./Caliber Beta Academy y otra tercera persona que ha sido aprobada para fotografiar o grabar en video a mi hijo(a) durante las actividades del Programa de Después de Escuela y editar o usar cualquier fotografía o grabación a la discreción única de Love. Learn. Success. / Caliber Beta Academy,Pathways After-School Program. Comprendo que mi hijo(a) y yo no tenemos derecho legal o intereses procedentes de estas grabaciones, incluyendo interés económico. También estoy de acuerdo en liberar y eximir de responsabilidades a Love. Learn. Success. / Pathways Afterschool Program y cualquier tercera persona que se ha aprobado a favor o en contra de todos los reclamos, demandas, daños y obligaciones procedentes del uso de las grabaciones. Doy a Love. Learn. Success./ Caliber Beta Academy (Pathways) permiso para utilizar cualquiera trabajo de arte de mi niño en exposiciones y la imagen o semejanza de mi niño para ser utilizado por Love. Learn. Success./ Caliber Beta Academy (Pathways) para promociones (fotos, el audio, e imágenes video/digitales) del programa. Doy permiso al Personal del Programa de Después de Escuela para que revisen los datos académicos de mi hijo(a) (resultados de exámenes, reportes de calificaciones, asistencia y otros índices de rendimiento académico), con el propósito de proveer instrucciones académicas enfocadas y evaluar la efectividad del Programa de Después de Escuela. También doy permiso al personal del Programa de Después de Escuela para monitorear el progreso académico de mi hijo(a) y pedirle a mi hijo(a) que complete las encuestas de evaluación con el propósito de determinar la efectividad del programa. LIBERACIÓN DE CARGOS (cont.) 4

5 EXCLUIR LA POLITICA DE RECOGER A LOS NIÑOS Y PERMISO PARA QUE MI HIJO(A) SE RETIRE DE LA ESCUELA SIN SUPERVISIÓN (OPCIONAL) SOLO PARA ESTUDIANTES DE 8 DE EDAD Y MAYORES SOLAMENTE! Nombre del Estudiante: Grado: Fecha de Nacimiento del Estudiante: Si llegó mas tarde de la hora que salen los niños o no puedo recoger a mi hijo(a) cuando termina el Programa de Después de Escuela: Doy permiso al personal del Programa Después de Escuela que permitan que mi hijo(a) se marche a casa del programa después de escuela sin supervisión. Como padre/tutor, yo libero y absuelvo al Love. Learn. Success./Caliber Beta Academy y a sus oficiales, empleados, agentes y voluntarios de todos los reclamos por lesión, enfermedad, muerte, pérdida o daño sufrido como resultado de dejar salir a mi hijo(a) sin supervisión al final del día del Programa Después de Escuela. Nombre del Padre/Encargado Firma Fecha 5