Formulario de Registración para Ciclista de junio, 2015 Escuela Secundaria Armand Larive en Hermiston, Oregon

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1 Formulario de Registración para Ciclista de junio, 2015 Escuela Secundaria Armand Larive en Hermiston, Oregon Nosotros estamos encantados de ofrecer este programa de bicicleta para gente con discapacidades y esperamos ayudarle a su miembro de la familia aprender como montar una bicicleta de dos ruedas independientemente. Requisitos para Participar (El ciclista debe reunir con todo el criterio abajo): Edad mínima de 8 años Poder subir o bajar dando pasos laterales Tener una discapacidad Poder asistir al campamento todos los 5 días Poder caminar sin un aparato de ayuda Peso máximo de 220 lb. Poder y querer usar un casco que ajusta adecuadamente Entrepierna mínima de 20 (mede del piso mientras el ciclista usa tenis) ***Todas las áreas son requeridas. Registración no puede ser aceptada si este formulario está incompleto. *** Nombre del Ciclista: Nombre preferido/apodo: Información de Ciclista/Familia: Genero del Ciclista (M o F): Masculino / Femenina Fecha de Cumpleaños del Ciclista: Altura del Ciclista: Peso del Ciclista: Entrepierna del Ciclista (pulgadas del piso mientras usa tenis): Talla de Playera del Ciclista Nombre de Padre/Tutor: Correo Electronico del Padre/ Tutor: Teléfono del Padre/Tutor: Document # 1013D 1

2 Celular del Padre/Tutor: Domicilio: Nombre de Contacto de Emergencia: Teléfono de Contacto Emergencia: Diagnosis Principal: Diagnosis secundaria, si hay: Información de la Discapacidad: Por favor provee información detallada tocante a la diagnosis arriba que nos ayudará trabajar con el ciclista efectivamente (la caja engrandecerá si necesita más espacio): Alergias de Ciclista a Comidas, si tiene Información de la Salud: Por favor explique cualquier condición médica o de la salud o preocupaciones de la salud y cualquier instrucción especial (la caja engrandecerá si necesita más espacio): Escoja una Sesión: En cada sesión por favor ponga un número en el orden de preferencia (ej 1 er 2 do 3 er. Solamente marque la sesión que pueda asistir: Sesión #1: 8:30 am 9:45 am Sesión #2: 10:05 am 11:20 am Sesión #3: 11:40 am 12:55 pm Sesión #4: 2:00 pm 3:15 pm Sesión #5: 3:35 pm 4:50 pm Información de Pago: Document # 1013D 2

3 Pago de la cuota del campamento es requerido para procesar el formulario de registración. Por favor incluye un cheque de $99 pagable a Hermiston Kiwanis. Si usted previamente ha asistido ican Bike o Lose the Trainin Wheels en Hermiston y el pago para la registración del 2015 se paga enteramente antes del 1 de junio, 2015, estamos ofreciendo un descuento de registración de $75. Si usted tiene dos o más niños de la misma familia que asiste el programa y el pago se hace antes del 1 de junio, 2015 por favor pague $75 por cada ciclista asistiendo al programa. Document # 1013D 3

4 Información del Ciclista: Esta información le ayuda al personal del campamento y voluntarios observantes asignados para trabajar directamente con el Ciclista entender y mejor servir las necesidades individuales del ciclista. Nombre del Ciclista: Sobrenombre si tiene Edad al momento del campamento: El ciclista prefiere ser llamado Ponga una X en la caja que describe más apropiado al ciclista: En general, el ciclista. Si A veces No Puede comunicar sus necesidades Cuando está enfadado, él/ella puede controlar su emociones Puede seguir instrucciones sencillas Coopera con otros Esta cómodo con guías o instrucciones físicas Responde positivamente a bromas juguetonas Se beneficia del uso de imágenes para trasmitir significado Se frustra fácilmente Batalla quedarse enfocado Se perturbe por estímulos visuales o de audio (ej. Luces brillantes o ruido fuerte ) Se enfada por ruido de fondo tal como música o hablando Comentarios/Información adicional (la caja engrandecerá si necesita más espacio): Por favor responda a cada una de las siguientes preguntas (la caja engrandecerá si necesita más espacio): 1. Qué estrategias usa usted para promover el comportamiento positivo y/o desanimar el comportamiento negativo que nos ayudará en trabajar seguramente y exitosamente con el ciclista? 2. Qué son las actividades, películas, música, pasatiempos u otros intereses favoritos del ciclista? 3. El ciclista ha asistido a un programa ican Bike (antes Lose The Training Wheels) previamente? Si sí cuando y que fueron los resultados? Document # 1013D 4

5 Document # 1013D 5

6 4. Ha montado la bicicleta con ruedas de entrenamiento? Si sí por favor provee una historia breve. 5. Ha experimentado el ciclista un accidente? Si sí, por favor explique. 6. Al participacar en este programa ican Bike, que son tus expectativas para tu ciclista? Document # 1013D 6

7 Autorización para Liberación Nombre del Ciclista: Al firmar, por lo presente expreso conocimiento que montar la bicicleta, como muchos deportes tal como natación, golf, futbol, y gimnasia involucran movimiento y actividad física, y que lastimadas o accidentes son posibles a pesar de todas las seguridades razonables y precauciones que se toman. Además, expreso conocimiento que fotos y /o videos del ciclista nombrado arriba pueden ser tomados por partidos afuera el control de Shine en conexión con la participación en el campamento de bicicleta. Yo acepto que Shine tiene control limitado o ningún control de tales actividades de tercer partido y no tiene control sobre caulquier revisión y/o uso de tales fotos y/o video. Como padre/tutor del ciclista arriba, acepto tal desafíos como razonables y apropiados, y estoy de acuerdo de liberar los oficiales, directores, personal y voluntarios de Hermiston Kiwanis, ican Shine, Inc., y Rainbow Trainers, Inc si lesiones o lastimadas ocurren en este sentido. Entiendo que toda la colección de datos de este programa será usada para ayudar el campamento operar en una progresión relativamente efectiva, tamaño de bicicletas y manejo del comportamiento. Entiendo que pueda ser contactada en el futuro para más información pertinente al progreso del ciclista, estatus o para otras peticiones para apoyar el desarrollo y éxito del programa. Firma del Padre/Tutor: Yo doy permiso al ciclista arriba ser fotografiado y/o grabado por medio de video en imagen o electrónicamente por Shine y tercer partidos actuando en nombre de Shine. Entiendo y estoy de acuerdo que las fotos y videos pueden ser editados y usados enteros o en partes como desean para el propósito, el cual puede producir duplicación, ser distribuido y usado para propósitos informativos, promocionales u otras publicaciones. Entiendo que fotos y videos no son mi propiedad y no habrá ninguna compensación para mí. Entiendo y autorizo el uso por escrito o de otro modo del nombre o identificación del ciclista arriba. Firma del Padre/Tutor: Instrucciones para la Entrega: Preguntas?? Hable al Cindy Middleton Document # 1013D 7

8 Por favor envie este formulario de registración completo con pago (vea la información de pago en página 2) a 930 E Pine Ave Hermiston OR Document # 1013D 8