GRANT SOLICITUD DE APLICACIÓN

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1 GRANT SOLICITUD DE APLICACIÓN Caridad de Variety Children of Northern California, 582 Market Street, Suite 101, San Francisco, CA Fisioterapeuta de su hijo, trabajador social u otro profesional que trabaja en estrecha colaboración con su hijo puede ayudarle a llenar esta solicitud. Por favor envíe la solicitud completa y todos los artículos que figuran en la lista de comprobación para: Seleccione el mejor partido para su solicitud de aplicación Mobility Compassion Fund Home Mejora. Fecha: Nombre del niño: edad y fecha de nacimiento del niño: El diagnóstico del niño: Lugar de tratamiento del niño: Nombre de hermanos y edades: Nombre del padre (s) / tutor (s) legal y relación: Padres / es de la Guarda: Padres / números de teléfono de la Guarda: Inicio Trabajo Celular Direccion de casa: Nombre de la persona que llena la solicitud: Relación con el niño: Dirección de correo electrónico: Número de teléfono: Inicio Trabajo Celular Referido a Variety por: Padre / ocupación tutor y lugar de empleo: Padre / ocupación tutor y lugar de empleo: Hogar ingresos anuales: Número de dependientes en la familia del niño: Tipo de seguro de salud: La familia ha recibido asistencia de la variedad en el pasado? Si es así, cuándo y en qué forma? 1

2 Sírvase proporcionar una breve descripción de la situación del niño, el beneficio del equipo solicitado, y la capacidad de la familia y la voluntad de particip comieron económicamente en la compra. Por favor, indique cualquier otra fuente de asistencia financiera y la cantidad. Por favor, siéntase libre para sujetar piezas de papel adicionales si necesita más espacio. Se requiere la firma de todos los tutores l egal: Yo / Nosotros estipulo que la información incluida en esta solicitud es verdadera a lo mejor de mi / nuestro conocimiento. Además, yo / nosotros entendemos que la presencia de información inexacta en esta solicitud puede resultar en la necesidad de la re-evaluación de esta solicitud por parte de Variety - Caridad de los Niños. Si las declaraciones inexactas pueden ser probados para ser el resultado de negligencia o inexactitudes intencionales en mi / nuestra parte, Variety - Caridad de Niños de California del Norte puede tener derecho a un reembolso total de los fondos concedidos. Firma del padre / tutor legal, Fecha Firma del padre / tutor legal, Fecha GRANT APPLICATION CHECKLIST Los siguientes elementos deben incluirse con su solicitud. Por favor envíe todos los artículos como un paquete.si usted tiene alguna pregunta o desea asistencia de la variedad en la identificación de los proveedores de equipos durables, por favor llame a nuestra oficina al (415) Gracias por su interés en la caridad de Variety Niños del Norte de California. Carta (s) de la verificación de los profesionales (terapeuta, médico, trabajador social) que están más familiarizados con las necesidades de su hijo. Carta (s) se debe especificar claramente las necesidades de su hijo para el equipo solicitado y los beneficios de su uso. Por favor, incluya tantos detalles como sea posible y proporcionan la dirección profesional de , número de teléfono y dirección de correo. Una receta del médico del niño con el nombre del hospital, número de teléfono y dirección postal. (* Si solicita una bicicleta adaptativo puede proporcionar ya sea una carta de un terapeuta o una receta de médico de su hijo -. Tanto no sonnecesarios) Copies de las determinaciones de los programas de seguros pertinentes Copia del talón de pago más reciente y / o cualquier documento de ayuda financiera del gobierno para todos los tutores legales. Dos o tres cotizaciones detalladas de los proveedores que establecen el equipo o la construcción, todos los componentes adicionales necesarios para que el proyecto sea un ajuste perfecto para su hijo, y el costo total. (Variedad puede ayudarle a elegir un proveedor.) Carta de Negación de la Compañía de Seguros (si procede) Foto reciente del niño Si se aprueba la financiación, lo hacemos requerir fotografías del niño con el equipo (preferiblemente dentro de un mes de la finalización del proyecto). Por favor, envíe por correo electrónico a info@varietync.org

3 LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD En consideración a la recepción de cierta habilitación equipment otorgado por la Caridad de Variety Niños del Norte de California Ornia,, (destinatario), él / ella misma o por medio de su padre / madre o tutor legal, por la presente libera y por siempre descarga Variedad - Los Niños Caridad International, Variety - Caridad de Niños de los Estados Unidos, y la variedad - Caridad de Niños de California del Norte, sus socios, empleados y agentes (colectivamente, "Variety") de y contra cualquier y todo reclamo que surja de o relacionados con : 1) un supuesto mal funcionamiento o defecto en el equipo propicio; 2) cualquier alegación de que el equipo que permite no era apropiado o adecuado para el destinatario; 3) cualquier otro asunto, de cualquier tipo, relacionado, de alguna manera, a la recepción o uso de la habilitación del Receptor equipo. He leído y entiendo completamente y estoy de acuerdo con el lanzamiento por encima de la responsabilidad. He leído y entiendo completamente y estoy de acuerdo con el lanzamiento por encima de la responsabilidad. Se requiere la firma de todos los tutores legales

4 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD La misión de la variedad - es la Caridad de Niños de California del Norte (colectivamente, "Variety") para ayudar a la compra que permite el equipo médico duradero (incluyendo, pero no limitado - Caridad de Niños de los Estados Unidos, y la variedad - Las ONGs internacionales, la variedad de los niños a, sillas de ruedas, van ascensores, rampas casa, asientos de adaptación de automóviles y cochecitos, bicicletas y triciclos especialmente equipados, equipos de baño, y salvaescaleras) y la tecnología de asistencia y dispositivos de comuni cación para niños, 18 años de edad y más joven. El equipo que ofrecemos no lleva ninguna garantía a partir de la variedad, y su uso, incluso en caso de mal funcionamiento causar lesiones, da lugar a ninguna responsabilidad por parte de Variety. La variedad es simplemente una fuente de financiación. La variedad es en ningún caso responsable de la recuperación, enajenación, mantenimiento o reparación de equipos.es la única responsabilidad del tutor legal del Beneficiario (s) para mantener, reparar y / o disponer de los equipos. Cualquier otro gasto que pueden estar asociados con el equipo como la instalación, la entrega, el trabajo, disposición, etc., que no figuran explícitamente en la solicitud son de exclusiva responsabilidad del tutor legal del destinatario (s). Todas las instalaciones de rampas, ascensores, deslizamientos de escaleras, equipos eléctricos, etc., deben estar en conformidad con los códigos de construcción aplicables. La variedad es en ningún caso responsable de garantizar el cumplimiento de los códigos. Antes de desembolso de los fondos para la compra de equipo, el tutor legal (s) del destinatario debe tener este formulario firmado, en presencia de un miembro no familiar(incluyendo, pero no limitado a un maestro, trabajador social, amigo de la familia, o el médico), y volvió a Variety. Yo soy el tutor legal de. He leído y entiendo completamente y estoy de acuerdo con la exención de responsabilidad anteriormente. He leído y entiendo completamente y estoy de acuerdo con la exención de responsabilidad anteriormente. Este documento ha sido atestiguado por En esta fecha. (Nombre del Testigo) (Firma del Testigo)

5 LA AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR EL NOMBRE Y SEMEJANZA E l del destinatario y su / sus padres o tutor legal reconoce y acepta que la aceptación de los equipos de habilitación (incluyendo, pero no limitado a, sillas de ruedas, van ascensores, rampas casa, asientos de coche de adaptación y cochecitos, bicicletas y triciclos especialmente equipados, equipamiento de baño y salvaescaleras) y tecnología de asistencia y comunicación dispositivos de Variedad pueden resultar en publicidad. El Receptor y su / sus padres o tutor legal irrevocablemente autorizan Variedad - Caridad de Niños de los Estados Unidos, y la variedad - - de la Caridad International, Variety Los niños Caridad de Niños de California del Norte (colectivamente, "Variety"): (a) dar a conocer y usar del Receptor semejanza, voz y características, con o sin su / su nombre, para cualquier publicación, promoción, comercialización o uso comercial, o cualquier otro propósito; (b) a la fotografía, vídeo, cine y grabar cada Receptor de cualquier manera Variedad elige; (c) los derechos de autor, transmitir o distribuir, ni ahora ni en el futuro, de lo contrario, cualquier material que implica el Receptor, su / sus padres o tutor legal y que dicho material puede ser distribuido a cualquier persona, para cualquier propósito, incluyendo el público en general, revistas, periódicos, televisión, estaciones de radio; (d) para dar a conocer, ahora o en el futuro, el nombre del destinatario los datos relativos a su / su condición física y los detalles sobre el equipo que permite recibido de Variety. El Receptor y su / sus padres o tutor legal de acuerdo en que no es necesario para la variedad o de cualquier otra persona a contactar con ellos antes de liberar cualquier información autorizada por este documento. El Receptor y su / sus padres o r tutor legal presente aprobación de variedades de y contra cualquier y todo reclamo, de cualquier tipo, que surjan de o estén relacionados con el uso, distribución o divulgación de Variedad de cualquier fotografías, películas, cintas de vídeo, grabación electrónica o otra información relacionada con el Receptor y el premio de la revista Variety. Variedad requiere s fotos de su hijo con su equipo de adjudicación, en caso de que se apruebe su solicitud. Su firma no es requerida en este formulario para la solicitud sea considerada. Variedad sólo publicará fotos de los niños cuando así lo autoricen las firmas en este formulario de autorización. Otras fotos serán confidenciales. Por favor, consideran que las fotos mejoran los esfuerzos de recaudación de fondos de Variedades para asegurar fondos adicionales de patrocinadores corporativos, individuos y fundaciones comunitarias, con el fin de seguir ayudando a los niños con discapacidades. He leído y entiendo completamente y estoy de acuerdo con la autorización anterior. He leído y entiendo completamente y estoy de acuerdo con la autorización anterior