Bowers Museum of Cultural Art - Kidseum 1802 N. Main Street Santa Ana, CA (714)

Transcripción

1 Bowers Museum of Cultural Art - Kidseum 1802 N. Main Street Santa Ana, CA (714) Formulario de Permiso de los Padres - Descargo de Responsabilidad e Indemnización Por favor, lea este formulario completamente y cuidadosamente antes de firmar Escriba en letra de imprenta 1. Yo, el padre / tutor legal de (nombre del niño), doy mi permiso para que mi hijo/a participe en programas, actividades patrocinadas o eventos relacionados ofrecidos por el Museo Bowers - Kidseum. Estoy de acuerdo en entrar en el Kidseum para firmar LA ENTRADA de mi hijo/a PRESENTE y también firmar físicamente LA SALIDA de mi hijo/a después del programa cada dia. 2. En el caso de que mi hijo/a se enferma o se lastima y requiere atención médica inmediata, por este medio autorizo al Bowers Kidseum, sus agentes o empleados a consentir, en mi nombre, a los rayos X, exámenes, anestesia, procedimientos médicos o quirúrgicos, el tratamiento o la atención hospitalaria se considere necesario y aconsejable, por decisión y rendido bajo la supervisión de cualquier médico o cirujano con licencia bajo las disposiciones del Estado de California y que están en el personal médico de un hospital autorizado, que sea diagnosticado o tratado ya sea en la oficina del médico o en el hospital. 3. Entiendo y estoy de acuerdo que este consentimiento por adelantado para el tratamiento dado bajo las disposiciones del Código Familiar de California 6910 no exime al padre o tutor legal de cualquiera y todas las responsabilidades financieras para dicho tratamiento. 4. También he enumerado la información médica actual de mi hijo/a en este formulario, incluyendo el nombre y número teléfonico del médico o centro de atención médica del niño/a. 5. He incluido una lista de las personas autorizadas para recoger a mi hijo/a en este formulario. Entiendo que los socios educativos del Bowers Kidseum y sus agentes o empleados están autorizados a liberar a mi hijo/a a cualquiera de las personas nombradas en la lista.

2 Page Estoy además de acuerdo en ceder, liberar, absolver, indemnizar y mantener indemne, en la medida permitida por la ley, el Bowers Kidseum, sus funcionarios, agentes y empleados, de cualquier y toda responsabilidad civil y/o en contra de todas las reclamaciones, gastos o juicios, incluidos los honorarios de abogados y todos los costos de la corte, que se derivan de la participación de mi hijo/a en los programas de Bowers Kidseum, actividades patrocinadas o eventos relacionados o por cualquier enfermedad o daño relacionada o derivada de la misma, incluyendo, pero no limitado a, el transporte desde y hacia actividades, si el resultado de la negligencia o por cualquier otra causa. Doy esta renuncia para mí y mi cónyuge o en nombre de cualquier otra persona en cuyo nombre puedo dar esta renuncia. 7. He leído y entendido las disposiciones y alcance jurídico de este formulario y yo voluntariamente renuncio cualquier derecho, reclamo o acción en relación con los daños corporales, pérdidas o daños y entiendo que al firmar este comunicado, yo, al igual que mi esposo/a o el/la otra padre/madre de mi hijo/a, estoy absolvando el Bowers Kidseum, sus funcionarios, empleados y agentes de cualquier responsabilidad derivada de la participación de mi hijo/a en los programas de Bowers Kidseum, actividades patrocinadas o eventos relacionados. Ejecutado este día de de 2014, en, California. Por (Firma) Padre o Tutor Legal (Marque uno) (Nombre) En letra de imprenta Teléfono: Casa ( ) Trabajo ( ) Celular / Pager ( ) Nombre del niño/a: Escuela: Domicilio: Ciudad: Código Postal:

3 Página 3 Sexo de estudiante: Masculino Femenino Edad del Niño/a: años Por favor, indique todas las alergias: Por favor, indique todas las condiciones médicas o restricciones: Tipo de sangre (Factor RH): MÉDICO O CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA INFANTIL DEL NIÑO/A Nombre del médico: Dirección de oficina: En caso de emergencia, por favor notifique a: Alternativo de notificación de emergencia: Certifico que la información anterior es verdadera y correcta. Ejecutado este día de, 2014, en, California. Por (Firma) (Nombre) En letra de imprenta Padre o Tutor Legal (Marque uno)

4 Página 4. PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER A NIÑO/A (NIÑOS) Sólo las personas autorizadas con la prueba válida de identificación podrán remover al estudiante de las instalaciones. Por favor, informar a las autoridades del Museo de inmediato se debe este cambio de información. 1) Nombre: 2) Nombre: 3) Nombre: Certifico que la información anterior es verdadera y correcta. Ejecutado este día de de 2014 at, California. Por (Firma) (Nombre) En letra de imprenta Padre o Tutor Legal (Marque uno) Bowers Kidseum Centro De Aprendizaje Después De La Escuela

5 A: Padres de estudiantes inscritos en el centro de aprendizaje después de la escuela De: Bowers Kidseum centro de aprendizaje después de la escuela Su hijo/a está inscrito en el Bowers Kidseum Centro De Aprendizaje Después De La Escuela. Este programa es gratuito para los niños de familias de bajos ingresos. Este programa es para niños en los grados K-8 y que residen en Santa Ana. Es un gran esfuerzo para monitorear el progreso de los niños en la escuela y para brindar apoyo cuando sea necesario. Por lo tanto, es vital que seamos capaces de comunicar con los maestros con el fin de realizar un seguimiento de las necesidades académicas de su hijo. Ofrecemos apoyo en las siguientes áreas: Tarea Tutoría La escritura creativa Arte Los participantes en el programa después de la escuela hacen avances en las siguientes áreas: Comportamiento La finalización de la tarea Rendimiento Académico Sí,, doy permiso a María López (u otro representante del Museo Bowers) para obtener la citada información referente a mi hijo / hija,. Entiendo que la información referente a mi hijo/a se mantiene como privado y confidencial. Firma Fecha: Gracias! Si usted tiene alguna pregunta, por favor no dude en llamar el Kidseum a

6 Community Development Block Grant Información Estadística y Formulario de Certificación Nombre Apellido Fecha Dirección Ciudad Estado Código Postal Cuántas personas en su hogar? Es usted una madre soltera? Si No Por favor circule el número de personas en su hogar, entonces su ingreso anual. Numero de personas en hogar 81% & arriba Ingresos Bajos 80%-51% Ingresos Muy Bajos 50%-31% Ingresos Extremamente Bajos 30%-0% 1 $43,851 & arriba $43,850 - $28,401 $28,400 - $ 17,051 $ 17,050 - $0 2 $50, 101 & arriba $50,100 - $32,451 $32,450 - $19,501 $19,500 - $0 3 $56,401 & arriba $56,400 - $36,501 $36, $21,901 $21,900 - $0 4 $62,651 & arriba $62,650 - $40,551 $40,550 - $24,351 $24,350 - $0 5 $67,651 & arriba $67,650 - $43,801 $43,800 - $26, 301 $26,300 - $0 6 $72,651 & arriba $72,650 - $47,051 $47,050 - $28,251 $28,250 -$0 7 $77,651 & arriba $77,650 - $50,301 $50,300 - $30,201 $30,200 - $0 8 or más $82,701 & arriba $82,700 - $53,551 $53,550 - $32,151 $32,150 - $0 Raza: Selecciona uno Blanca Africana Americano Asiática Nativos Americanos / o Nativa de Alaska De las Islas del Pacífico Hispano Raza Múltiple Firma Fecha