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1 Communication Climate Assessment Toolkit Estimado paciente: Le agradeceremos su ayuda a evaluar nuestra comunicación con los nuestros pacientes de HSHS St. Nicholas Hospital. le tomará más de 10 minutos en responder a este cuestionario. Por favor, no escriba su nombre en el cuestionario. Sus respuestas a estas preguntas no se relacionarán con su nombre. Sus respuestas no afectarán el tratamiento que recibe usted. Instrucciones: 1. Pacientes deben completar el cuestionario. 2. Póngalo en el sobre y ciérrelo bien. 3. Entréguelo en la mesa de recepción o ponlo en el buzón de recolección. Sus respuestas a estas preguntas son muy importantes. Sin embargo, no tiene que contestar al cuestionario si no lo desea. Gracias por su ayuda. Marque este recuadro si alguien del personal del hospital le ayuda a responder este cuestionario

2 Sobre este hospital p1. Cuántas veces ha visitado el hospital en los últimos 6 meses p2. Pudo usted encontrar las áreas que buscaba dentro del hospital p3. Pudo entender los letreros y los mapas del hospital p4. Le ayudó el personal del hospital a encontrar recursos comunitarios p5. Pudo entender a las personas del escritorio de recepción p6. Fue fácil hacer preguntas en el hospital p7. Fue fácil llenar los formularios del hospital p8. Se ofreció el personal del hospital a ayudarle a llenar los formularios p9. Entendió los formularios de consentimiento informado del hospital p10. Fue útil la información que se ofrece en las salas de espera p11. Se llevó usted a casa material educativo del hospital p12. El material educativo cubrió sus necesidades p13. Fue fácil entender el material educativo p14. Acaso enfermeras u otro personal del hospital le pidió que repita sus instrucciones p15. Acaso enfermeras u otro personal lo involucraron en decisiones sobre su atención medica Sobre los médicos en este hospital p16. Lo escucharon con atención los médicos p17. Respetaron los médicos lo que usted dijo p18. Los médicos le explicaron las cosas de modo que usted entendiera p19. Le pidieron los médicos repetir las instrucciones que le dieron p20. Le pidieron participar en las decisiones sobre su atención médica p21. Procuraron los médicos del hospital entender su forma de pensar (su cultura) p22. Pudo hablar de remedios caseros con sus médicos p23. Le preguntaron los médicos si tenía usted alguna duda p24. Tuvo el tiempo suficiente para hablar con su médico

3 Después de salir del hospital p25. Se enteró cuál era su principal problema de salud p26. Entendió las instrucciones de su médico p27. Aprendió cómo tomar los medicamentos p28. Fue fácil localizar a alguien por teléfono en caso de alguna duda p29. Entendió lo que el personal del hospital le dijo por teléfono p30. Sabía a quién llamar en caso de alguna queja En general p31. Se siente usted bien recibido en el hospital p32. Está satisfecho con la atención médica que recibe en el hospital p33. El hospital se comunica bien con los pacientes p34. Atiende bien el hospital a la comunidad a la que usted pertenece p35. El personal del hospital es de su propia comunidad p36. Traería usted a un familiar suyo a este hospital En específico p35. Le han preguntado si hay comidas que usted no come p36. Le permitieron a usted traer algún amigo o familiar para acompañarle durante su consulta médica p37. Le han explicado las directivas anticipadas de atención de la salud (lo que se debe hacer si no tiene usted la capacidad de tomar decisiones médicas) p38. Le preguntaron a quién designará como su agente para que tome decisiones de atención de la salud en su nombre, en el caso que no pueda tomar estas decisiones p41. Le gustaría ver las calificaciones de la calidad de la atención prestada de este hospital p42. Si viera calificaciones de la calidad de la atención de su doctor, trataría de averiguar de dónde vinieron esas calificaciones p43. Cambiaria de doctor u hospital si tuviera un reporte diciéndole que tienen bajas calificaciones de la calidad de atención prestada

4 Información sobre usted p44. Qué edad tiene p45. Es usted: p46. Le preguntaron en el hospital su raza y su origen étnico Hombre Mujer p47. Hasta qué grado llegó en la escuela (marque el número con un círculo) Escuela primaria Bachillerato Universidad Posgrado p48. Se considera a sí mismo como: (puede marcar más de uno) Hispano o latino (país de origen: ) Indígena estadounidense o nativo de Alaska Asiático (país de origen: ) Negro o afro-americano ) Africano (país de origen: ) Blanco Nativo de Hawai o las Islas del Pacífico Otros: p49. En qué idioma quisiera hablar con su médico Inglés Español Chino Hmong Polaco Portugués Vietnamita Algún otro idioma: p50. Cómo puede el hospital comunicarse mejor con usted Si prefiere hablar con su médico en inglés, el cuestionario ha terminado. Gracias por ayudarnos con sus respuestas! Si prefiere hablar con el médico en otro idioma, le rogamos responder a las preguntas en la página seguinte.

5 p51. Alguien del hospital le ha preguntado qué idioma habla usted estoy p52. Necesita algún intérprete cuando visita el hospital p53. Prefiere que algún familiar o amigo sea su intérprete en el hospital p54. Alguien del hospital le ha preguntado si necesita intérprete p55. El hospital cobra a los pacientes por el uso de intérpretes En los últimos 6 meses p55. Los formularios estaban escritos en su idioma p57. Fue fácil conseguir un intérprete en el hospital p58. Entendieron los intérpretes del hospital todo lo que usted dijo p59. Quedó satisfecho con los intérpretes del hospital p60. Usualmente quién interpreta para usted en el hospital Un empleado bilingüe Un intérprete médico capacitado Un intérprete por teléfono Un amigo o familiar adulto Su hijo o hija (menor de 18 años) p61. Por lo general cuánto tiempo espera por un intérprete (minutos) Gracias por ayudarnos con sus respuestas!

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