CAPITULO XIII HIPERADRENOCORTICISMO CANINO Diagnostico diferencial con hipotiroidismo El objetivo de este capitulo es que el veterinario pueda reconocer desde los signos clínicos, el dermograma, o por el analisis de orina u otros métodos complementarios corrientes las diferentes manifestaciones del hiperadrenocortisismo, y al mismo tiempo poder hacer el diagnóstico diferencial con hipotiroidismo. Al diagnostico de cualquier enfermedad se puede llegar desde distintos puntos de partida, desde los signos clínicos, o desde un simple analisis de orina, en el caso de las enfermedades con lesiones dermicas se hace reconociéndolas a traves de su dermograma comparando con sus diagnósticos diferenciales. Para llegar a un diagnostico lo importante no es de donde se parte sino como se inician, continúan e implementan los caminos diagnóstico, durante el recorrido aparecerán otras enfermedades que comparten los mismos signos, o sea surgen así los diagnósticos diferenciales, de aquí que el tema de hiperadrenocorticismo lo desarrollaré enfrentando su diagnóstico con el de hipotiroidismo, de este modo puedo enseñar no solo una enfermedad sino dos enfermedades en donde en el colectivo profesional se cree que el hipotiroidismo tiene una mayor prevalencia, idea que surge de la errónea interpretación de los resultados del laboratorio donde están bajas las hormonas tiroideas por el consumo producido por una amplia variedad de patologías, entre las que se encuentra el hiperadrenocorticismo. ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA EL HIPERADRENOCORTICISMO S. CLINICOS ANALISIS ORINA DERMATOLOGICO OBESIDAD POLIURIA POLIDIPSIA POLIFAGIA PROTEINAS O + DENSIDAD > 1008 ph NORMAL O ALCALINO BIOQUIMICA ELEMENTAL SUERO LIPEMICO FAS ALTA CUS BAJA HEMOGRAMA BIOQUIMICA ESPECIAL APROXIMATIVA CONFIRMATIVA ALOPECIA DIFUSA FOLICULITIS ABDOMEN PENDULO PIEL FINA VENAS MAMARIAS CALCINOSIS ECOGRAFIA
SIGNOS CLINICOS Como se puede observar en el siguiente cuadro hay no hay grandes diferencias en los signos clínicos entre las entidades, a excepción por la gran ingesta hídrica presente en el hiperadrenocorticismo. CUADRO: signos clínicos que diferencian a ambas entidades HIPERADRENOCORTISISMO HIPOTIROIDISMO OBESIDAD Por aumento del apetito Por sedentarismo APETITO Aumentado Normal POLIDIPSIA/POLIURIA Gran NO presenta OBESIDAD / APETITO Ambas entidades producen obesidad, pero al momento de evaluarla se debe tener en cuenta que son obesidades diferentes. Los animales con hiperadrenocorticismo son obesos como consecuencia del desmedido apetito que producen los corticoides endógenos, a los que se suma el abalonamiento del abdomen como consecuencia de la laxitud que esos corticoides producen sobre los músculos. La obesidad en el hipotiroidismo no es por aumento del apetito sino por sedentarismo y falta de energia metabólica. SIGNOS DERMICOS Es importante que el veterinario pueda reconocer los signos démicos de los animales afectados. Muchos pacientes con hiperadrenocorticismo son frecuentemente considerados animales hipotiroideos, partiendo de un equivocado diagnostico dermatológico y al que se agrega, una errónea evaluación del descenso de la hormona T4 por la acción de los corticoides endógenos, o sea que se está frente a un paciente pseudohipotiroideo. El diagnóstico diferencial entre estas dos patologías para el que tiene cierta experiencia es simple, ya que el dermograma de ambas entidades es absolutamente distinto. En el hiperadrenocorticismo las lesiones cutáneas comienzan en forma de foliculitis bacterianas diseminadas por toda la superfi cie de la piel, localizándose particularmente en la región inguinal, estas foliculitis pasan luego a ser vesículo pústulas que al romperse toman la forma de collaretes epidérmicos, costrosos y descamativos con un prurito leve o de mayor intensidad según la contaminación con Malassezia.
HIPOTIROIDISMO HIPERADRENOCORTICISMO EVOLUCION DE LOS SIGNOS DERMICOS FOTOS: diferencia en el dermograma entre hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo En el hiperadrenocorticismo se va instalando una alopecia parcial, en toda la superfi cie cutánea, con excepción de la cabeza donde esta hormonopatia no afecta a la piel ni el pelo. En el cuello, dorso, fl ancos, miembros el manto piloso será ralo con el pelo afi nado e inicialmente sin cambios de coloración. En el abdomen inferior las venas mamarias son claramente visibles debido al adelgazamiento de la piel como consecuencia del exceso de corticoides. El llamado cutis calcionoso se observa en los casos avanzados y particularmente en la región inguinal. Esta acumulación localizada se debe a que el exceso de corticoide moviliza calcio y los deposita en las lesiones infl amadas de la piel, donde inicialmente se produjeron las foliculitis. Mientras que el dermograma en los hipotiroideos muestra depilaciones más netas particularmente localizadas alrededor del cuello, en el dorso en forma de silla de montar, y en el extremo de la cola o rabo. SIGNOS DERMICOS EN EL HIPERADRENOCORTICISMO FOTO: hiperadrenocorticismo izquierda (venas mamarias) derecha (collaretes epidérmicos)
ANALISIS DE ORINA En el hiperadrenocorticismo los valores del análisis de orina son muy orientativos y prácticamente patognomónico, y permite identifi car a esta enfermedad hormonal mucho tiempo antes que comiencen los signos dérmicos. CUADRO: diagnostico diferencial por el análisis de orina HIPERADRENOCORTICISMO HIPOTIROIDISMO Proteinuria Neg a + Neg Densidad 1003 a 1008 Normal ph Pig. biliares 6 a 8 + a ++ 6 a 7 + a ++ Glucosa Leucocitos Nitritos Neg Neg a + Neg a + Neg Neg Neg La baja densidad urinaria es el signo más característico del hiperadrenocorticismo que siempre estará por debajo de 1008, solo comparte esta densidad con las insufi ciencias hepáticas crónicas. Cuando el ph esta dentro de los rangos normales la enfermedad de cushing cursa sin proteínas, y cuando la hay debido a la baja densidad la proteinuria será escasa y el ph será alcalino, proteinuria que es la resultante de infecciones urinarias que llegan desde las infecciones superfi ciales de la piel facilitadas por el exceso de corticoides. En el hipotiroidismo no existen motivos fi siopatológicos para que el análisis de orina este alterado. La baja densidad urinaria aparece mucho tiempo antes que los signos clínicos clásicos de la enfermedad, y aun antes que el prurito que inicialmente siempre le es imputado a presuntas alergias o/o piodérmia. BIOQUIMICA CLINICA Como se observa en la siguiente tabla, hay notables diferencias en los resultados de la bioquímica clínica elemental entre ambas entidades, que se encuentra su interpretación en la fi siopatología de ambas entidades.
CUADRO: diagnostico diferencial por la bioquímica clínica elemental En el caso del hiperadrenocorticismo es particularmente muy orientativa la disminución en la concentración de urea sérica, valor que está descendido como consecuencia del efecto de lavado de la urea en el hígado producida por el aumento de la ingesta hídrica, el descenso de la urea es acompañada por un llamativo el aumento de la Fosfatasa Alcalina que siempre supera ampliamente las 600 unidades/dl, esta elevación está directamente relacionada a la acción de los corticoides sobre el hígado, produciendo una hepatitis secundaria. En el hipotiroidismo hay anemia como consecuencia de la disminución de todas las funciones. PRUEBAS BIOQUIMICAS ESPECÍFICAS PARA CADA PATOLOGIA Con los datos anteriores quedan ambas entidades defi nidas, para uno y otro caso habrá pruebas bioquímicas específi cas como: CUADRO: pruebas bioquímicas específi cas HIPERDRENOCORTICISMO HIPOTIROIDISMO CORTISOL/CREATININA URINARIA Mayor de 10 x 10-6 Menor de 10 x 10-6 (normal) T4 Disminuida (por seudohipotiroidismo) Disminuida (por hipotiroidismo) Ambas entidades afectan a todas las razas, y particularmente a animales a partir de la edad mediana.
La evolución también marca la diferencia, mientras que el hiperadrenocorticismo es de evolución crónicamente lenta, el hipotiroidismo se desencadena más rapidamente. El hiperadrenocorticismo primario se produce por un exceso en la secreción de cortisol a partir de adenomas o carcinomas de la corteza adrenal; el tumor puede estar presentes en una o ambas glándulas. Cuando una sola glándula es la afectada, la otra se atrofi a. De cualquier forma el exceso de secreción hormonal hace que haya una supresión de la hormona ACTH. El hiperadrenocortisismo secundario se debe a un incremento de la secreción de ACTH, en la porción anterior de la pituitaria. El 80 al 85% de los casos de hiperadrenocorticismo se deben a un incremento de la secreción de ACTH, casi siempre se trata de un microadenoma o de una falla en el mecanismo de retroalimentación que lleva a una hiperplasia adrenocortical bilateral. La ecográfi a es muy útil para confi rmar o descartar el origen del hiperadrenocortisismo ya que en el de origen central ambas glándulas estará aumentado de tamaño. Con los datos del analisis de orina, la imagen clínica-dermatológica, los resultados de la evaluación bioquímica orientan hacia un hiperadrenocorticismo en donde a modo de aproximación al diagnostico etiológico es conveniente instrumentar la prueba de la: RELACIÓN CORTISOL/CREATININA URINARIA 1. Determinación simple Por su sencillez es un buen método para iniciar el diagnóstico de hiperadrenocorticismo. Al momento de recoger la orina es importante evitar todo estrés para el animal, por lo cual el propio dueño debe tomar la muestra espontáneamente emitida durante la mañana. La muestra debe ser cuidadosamente conservada en tubos de ensayo de vidrio bien tapados. En lo posible estos tubos se colocaran dentro de otro recipiente que contenga agua, y todo se coloca dentro del congelador de una refrigeradora familiar. Así congelado debe llegar al laboratorio. La relación cortisol/creatinina urinaria se determina dividiendo la concentración de cortisol urinario en umol/l (miliosmoles), por la concentración de la creatinina urinaria en umol/l (miliosmoles). La relación normal para el perro debe ser menor de 10 x 10-6 Los perros con valores normales difícilmente tengan hiperadrenocorticismo. El animal tiene hiperadrenocorticismo cuando la relación cortisol/creatinina esta por encima del valor normal. Este método no permite establecer si el hiperadrenocorticismo es hipofi siario o adrenal, aunque relaciones de 100 x 10-6 son indicativas de un hiperadrenocorticismo pituitario dependiente. 2. Determinación con supresión oral con dexametasona. Permite, también diagnosticar hiperadrenocorticismo e identifi car si es Pituitario Dependiente (HPD) El dueño debe recolectar durante dos mañanas consecutivas una muestra de orina de la misma forma como fue indicada anteriormente, y guardarlas en el congelador de la heladera. Después de haber recolectado la muestra del segundo día se suministrara 1mg/10kilos de dexametasona cada 8hs durante un dia. Al dia siguiente o se colecta una tercera muestra, que tambien se congela, todas las muestras se remiten congeladas al laboratorio especializado para estudiar la relación cortisol/creatinina urinaria. A fi n de confi rmar o descartar hiperadrenocorticismo, las dos primeras muestras son procesadas de la misma forma que en la prueba anterior. Si estos valores son anormales, el promedio de los mismos se usará como línea basal para comparar con el tercer valor, o sea con la orina obtenida después de suministrar dexametasona. Se considera que el paciente ha respondido a la dexametasona cuando su relación cortisol/creatinina
urinaria sea menor al 50% del valor establecido como base, y el diagnostico es de hiperadrenocortisismo pituitario dependiente. En caso contrario en donde la prueba falla en demostrar la supresión está indicando que el paciente puede padecer tanto de un hiperadrenocorticismo adrenal dependiente o pituitario dependiente. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS RELACION CORTISOL/CREATININA URINARIA RELACION CORTISOL/CREATININA URINARIA PRUEBA CORTIS/CREAT. URINARIA DIRECTA PRUEBA CORTIS/CREAT. URINARIA SUPRESION DEXAMETASONA VN 10 x10-6 sin hiperadrenocorticismo sin hiperadrenocorticismo VALOR AUMENTADO hiperadrenocorticismo indiferenciado hiperadrenocorticismo Pituitario dependiente. VALOR 100 x 10-6 hiperadrenocorticismo pituitario dependiente RELACIÓN MENOR 50% hiperadrenocorticismo pituitario dependiente RELACIÓN MAYOR 50% hiperadrenoc. adrenal o pituitario dependiente PRUEBAS DINAMICAS PARA LA CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA Existen varias pruebas llamadas dinámicas para la confi rmación de que la patología es un hiperadrenocorticismo, pero solo son recomendables: - la estimulación con ACTH - la de supresión con BAJAS DOSIS DE DEXAMETASONA. Después de haber realizado una aproximación al diagnóstico a través de la relación cortisol urinario/ creatinina, se debe recurrir a la estimulación con ACTH. La ventaja de esta prueba confi rmatoria frente a la anterior, es que tiene menos errores debido al operador. Por último se realizará, la supresión con dexametasona en bajas dosis. Estas pruebas están destinadas a determinar el origen del hiperadrenocorticismo que puede ser primario o sea que el tumor esta directamente en las suprarrenales, afecta al 15% de la publicación, y los tumores hipofi sario son los que producen hipertrofi a de las glándulas, afecta al 85% de los paciente. La estimulación con ACTH como la supresión con Dexametasona son pruebas que sirven para confi rmar si el paciente tiene o no hiperadrenocorticismo, después de que el estudio de la relación cortisol/ creatinina. Estas pruebas no establecen el origen de la patología es decir no sirven para determinar si el hiperadrenocorticismo es central o periférico. Para ello puede recurrirse a la supresión con dexametasona en altas dosis, aunque de cualquier forma siempre deja dudas. El diagnostico ecográfi co es muy importante ya que cuando el hiperadrenocorticismo es de origen pituitario ambas suprarrenales estarán agrandadas En la práctica el diagnóstico diferencial con enfermedades de la piel es con hipotiroidismo, a la
cual erróneamente se cree que tiene una mayor incidencia que el de la enfermedad de cushing, esto se debe primariamente a un incorrecto diagnóstico clínico dermatológico al que se suma equivocar pruebas de laboratorio y fi nalmente una incorrecta interpretación de los resultados. Por lo tanto al fi nal del tema se desarrollaré en forma breve el tema hipotiroidismo. ECOGRAFIA La ecografía de las glándulas suprarrenales tiene dos objetivos la primera es comprobar su agrandamiento y la otra es determinar si están las dos suprarrenales aumentadas se comprueba que el hiperadrenocorticismo es de origen central por el contrario si una sola de las glándulas esta aumenta de tamaño, es posible que el origen sea periférico y en este caso el tratamiento es quirúrgico. FOTOS y DIBUJOS (Silvia Alvarez) Tumoración de las dos glándulas de un mismo paciente llama la atención que no presentaba cambios ecográfi cos en otros órganos abdominales. TRATAMIENTO Cuando una sola de las glándulas esta agrandada la enfermedad es periférica en este caso la cirugía facilita la resolución del problema.
Cuando el hiperadrenocorticoidismo es de origen central la hipofi sectomía es de elevado riesgo quirúrgico en el perro motivo por el cual se usan variados tratamientos médicos que tambien estan llenos de problemas como es el caso del orto para DDD, disponer de el no es facil y ademas todos estos medicamentos son de un costo elevado. Antes de decidir que tratamiento es conveniente aplicar hay que interiorizarse de sus acciones, contraindicaciones y costos. En lo personal siempre he utilizado orto para DDD, de nombre comercial Lysodren, que de una forma u otra los propietarios de la mascota se encargaron de comprar en USA. El o, p, DDD es un agente citotóxico para las células de las zonas glomerulosa y fasciculada de la glándula suprarrenal. De cualquier forma esta medicación actúa sobre el efecto y no sobre la causa. En cuanto al ketoconazol droga que utilizado unas cuantas veces, interfi ere en la síntesis de cortisol, inhibiendo las enzimas en su cadena de síntesis; el tratamiento con ketoconazol por lo general se reserva para los pacientes que no son capaces de tolerar el Lysodren. La selegilina es un inhibidor de la monoaminooxidasa-b que causa el aumento de la dopamina; la dopamina inhibe la producción de ACTH de la pars intermedia. Los informes indican que actua sobre el hiperadrenocorticismo en el 20% de los casos. En lo personal lo he utilizado en pocos casos, no vi los resultados esperados y ademas es inviable económicamente. Es un fármaco fácil, de conseguir en todos los países ya que es una antiparkinsoniano. El Trilostano según una comunicación personal de la Dra. M. D. Pérez Alenza de la Universidad Complutense de Madrid y que la esta utilizando desde el año 1990 con muy buenos resultados, inhibe la síntesis de esteroides en forma reversible a la dosis de 3mg/kilo cada 12 horas y de por vida. El problema es que el trilostano no esta actualmente en venta en la mayoría de los países latinoamericanos. HIPOTIROIDISMO CANINO El objetivo es tomar a esta hormonopatia como diagnostico diferencial con hiperadrenocorticismo y porque corrientemente se diagnostica hipotiroidismo basados únicamente en las pruebas de laboratorio. SIGNOS CLINICOS En cuanto a los signos clínicos relacionados con el hipotiroidismo es una de las cuestiones que más confunde a aquellos que recién se inician, ya que la bibliografía da larguisimos listados fruto de comunicaciones que surgieron de una errónea interpretacion sobre los valores bajos de T4, sin que se haya tenido en cuenta que todas o la mayoría de las enfermedades crónicas consumen hormona tiroideas como tambien desciende la T4 cuando un paciente recibe corticoides o padece hiperadrenocorticismo. El clínico podrá reconocer a un enfermo hipotiroideo por los signos dermatológicos característicos del dermograma, por ser un animal gordo sin poliuria ni polidipsia, situaciones que son diametralmente opuestas a la imagen que presentan los animales con la enfermedad de Cushing. Por la intolerancia al ejercicio, fatiga y bradicardia Decidir que un paciente es hipotiroideo es una cuestión delicada ya que una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento debe ser de por vida.
FISIOPATOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CUADRO: fi siopatología del hipotiroidismo primario 1 Perdida progresiva del tejido funcional 2 Menor secreción de hormona tiroidea 3 Mayor secreción de TSH hipofi siaria 4 Mantiene el nivel sérico hormonal 5 Continua la perdida funcional 6 Aumenta la secreción de TSH, que no logra que se produzca hormona tiroidea 7 Finalmente t4 baja LA HORMONA T4 BASAL En la práctica para la confi rmación diagnostica es sufi ciente la determinación de la hormona t4 basal, que se puede procesar en laboratorios para seres humanos. Los rangos aceptados como valores normales para las hormonas tiroideas tampoco se deben tomar en forma estricta porque son promedios de estudios en donde hay pocas consideraciones respecto al sexo, raza, edad, por lo tanto aún frente a pacientes cuyos valores se encuentren descendidos debe primar el criterio clínico para defi nir a un paciente hipotiroideo, que ademas de tener bajos valores para T4 debe presentar uno o dos de los signos considerados característicos. no es sufi ciente para diagnosticar hipotiroidismo porque además debe estar acompañado como mínimo de uno o dos de los signos clínicos característicos CUADRO: evaluación de la hormona T4 Normal Descarta hipotiroidismo Baja Hipotiroidismo o Seudohipotiroidismo
COMO PROCEDER FRENTE A UN HORMONA T4 BAJA o CON VALORES EN EL LIMITE INFERIOR repetir la T4 al mes prueba terapéutica estimular con TSH Cuando los valores de T4 están bajos o en su límite inferior la determinación se repetirá al mes, ya que el deterioro de la glándula continuará y los nuevos valores siempre estarán más bajos. Los pacientes con T4 bajas puede responder a la estimulación exógena con TSH siempre y cuando quede algo de tejido glandular que de cualquier forma con el tiempo desaparecerá. Esta prueba da información sobre las reservas de la glándula tiroidea y permite separar claramente animales pseudotiroideos de hipotiroideos, sobre todo en los casos fronterizos, así un paciente pseudohipotiroideo aumenta la T4 y en un paciente hipotiroideo no aumentará Con respecto a la determinación de la T3 basal, encontrar valores descendidos para esta hormona solo señalan que la patología tiroidea es de origen inmunológica situación ocurre solo en menos del 1% de los pacientes hipotiroideos canjito lo que le otorga escaso valor diagnóstico. Para reforzar los conceptos anteriores diremos que el hipotiroidismo primario es la forma corriente en los canino, y es la consecuencia de una perdida progresiva del tejido tiroideo funcional, a medida que disminuye el tejido funcional hay una menor secreción de hormona tiroidea que detectada por la pituitaria, que aumenta la secreción la tirotrofi na (TSH), con lo cual se estimula la secreción de las hormonas T3 y T4, a fi n de que mantengan su nivel sérico normal. Independientemente el tejido tiroideo afectado continua deteriorándose hasta un punto en que la TSH por más que estimule a la glándula, esta no logra segregar la cantidad sufi ciente de hormona, este es el momento en que comienzan los signos clínicos del hipotiroidismo. Ante la duda se puede realizar una prueba terapéutica, suministrando la hormona de reemplazo y su posterior evaluación clínica en donde el pelo debe volver a crecer dentro de los 2 meses de comenzada la terapia sustitutiva.
Es escaso el valor de la T3 basal ya que es la consecuencia de anticuerpos antitiroideos con una incidencia del 1% entre los hipotiroideos