COMUNA REGION TELEFONO APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES 4 PUESTO DE TRABAJO 5 REMUNERACION IMPONIBLE $ 6COT% TOTAL PAGINA

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Planilla de declaración y no pago de cotizaciones por trabajos pesados A.F.P Provida S.A. ORIGINAL: AL DECLARAR 7 R.U.T. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES PUESTO DE TRABAJO REMUNERACION IMPONIBLE $ COT% COD DIA// DIA// P07N0ED SI EL NUMERO DE TRABAJADORES ES MAYOR A ADJUNTE LAS HOJAS DE DETALLE NECESARIAS SUB-SECCION III. - DETALLE CODIGO POR TRABAJOS 0 VALORES $ (SIN DECIMALES) ADVERTENCIA: LA PRESENCIA DE UN TIMBRE DE CAJA INDICA QUE ESTA PLANILLA HA SIDO DECLARADA Y NO PAGADA LA PRESENCIA DE DOS TIMBRES DE CAJA INDICAN REMUNERACIONES GRATIFICACIONES DEL DIA DIA Retiros

ª COPIA: EMPLEADOR AL DECLARAR - AL PAGAR 7 R.U.T. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES PUESTO DE TRABAJO REMUNERACION IMPONIBLE $ COT% COD DIA// DIA// SI EL NUMERO DE TRABAJADORES ES MAYOR A ADJUNTE LAS HOJAS DE DETALLE NECESARIAS SUB-SECCION III. - SUB-SECCION III. - DETALLE CODIGO VALORES $ (SIN DECIMALES) + RECARGO 0% INTERES POR TRABAJOS 0 0 7 0 PAGAR + 7 PAGAR 0 0 0 + 0 + 0 DEL Retiros P07N0ED GIRAR CHEQUE NOMINATIVO A: PROVIDA GIRAR CHEQUE NOMINATIVO A: PROVIDA

ª COPIA: EMPLEADOR AL DECLARAR - EMPLEADOR AL PAGAR 7 R.U.T. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES PUESTO DE TRABAJO REMUNERACION IMPONIBLE $ COT% COD DIA// DIA// SI EL NUMERO DE TRABAJADORES ES MAYOR A ADJUNTE LAS HOJAS DE DETALLE NECESARIAS SUB-SECCION III. - SUB-SECCION III. - DETALLE CODIGO VALORES $ (SIN DECIMALES) + RECARGO 0% INTERES POR TRABAJOS 0 0 7 0 PAGAR + 7 PAGAR 0 0 0 + 0 + 0 DEL Retiros P07N0ED GIRAR CHEQUE NOMINATIVO A: PROVIDA GIRAR CHEQUE NOMINATIVO A: PROVIDA

ª COPIA: EMPLEADOR AL DECLARAR - ENTIDAD RECAUDADORA AL PAGAR 7 R.U.T. APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES PUESTO DE TRABAJO REMUNERACION IMPONIBLE $ COT% COD DIA// DIA// SI EL NUMERO DE TRABAJADORES ES MAYOR A ADJUNTE LAS HOJAS DE DETALLE NECESARIAS SUB-SECCION III. - SUB-SECCION III. - DETALLE CODIGO VALORES $ (SIN DECIMALES) + RECARGO 0% INTERES POR TRABAJOS 0 0 7 0 PAGAR + 7 PAGAR 0 0 0 + 0 + 0 DEL Retiros P07N0ED GIRAR CHEQUE NOMINATIVO A: PROVIDA GIRAR CHEQUE NOMINATIVO A: PROVIDA

Planilla de declaración y no pago de cotizaciones por trabajos pesados y Planilla de pago de cotizaciones por trabajos pesados declaradas P07N0ED INSTRUCCIONES GENERALES Las cotizaciones deben ser declaradas dentro de los primeros 0 días del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones que las originan, término que se prorrogará hasta el primer día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día sábado, domingo o festivo. La declaración y no pago de cotizaciones previsionales debe hacerse en un set de planillas compuesto por: a) Planilla de declaracion y no pago de cotizaciones por trabajos pesados que corresponde al original del set de planillas y que sirve para declarar las cotizaciones. b) Planilla de pago de cotizaciones por trabajos pesados declaradas que corresponde a las tres copias de la Planilla de declaracion y no pago de cotizaciones por trabajos pesados y que sirve para pagar las cotizaciones que fueron declaradas. La distribución del original y las copias de la planilla será la siguiente: DESTINO ORIGINAL ROSADO : al declarar. ª. COPIA VERDE : EMPLEADOR al declarar, al pagar. ª. COPIA VERDE : EMPLEADOR al declarar, EMPLEADOR al pagar. ª. COPIA VERDE : EMPLEADOR al declarar, ENTIDAD RECAUDADORA al pagar. Al efectuar la declaración y no pago de las cotizaciones la entidad recaudadora deberá timbrar las tres copias verdes de la planilla y devolvérselas al empleador. El pago de las cotizaciones declaradas se realizará utilizando la Planilla de pago de cotizaciones por trabajos pesados declaradas debidamente timbradas en el espacio correspondiente al timbre de declaración. INSTRUCCIONES DE LLENADO. GENERALES Las Planillas deberán ser llenadas en su TOTALIDAD por el empleador, a máquina con letra de imprenta claramente legible, salvo en las partes reservadas para uso exclusivo de la Los montos en pesos deberán ser registrados sin uso de decimales. Si el primer decimal resulta igual o superior a cinco, las cifras deberán aproximarse al número superior. En caso contrario, al número inferior. Cuando la declaración o el pago de cotizaciones correspondan a remuneraciones del mes y a gratificaciones, deben hacerse en planillas distintas. Una que incluya solamente las remuneraciones del mes y otra exclusivamente para las gratificaciones, indicando en la sección IV, al tipo de ingreso imponible a que corresponden las cotizaciones. En los recuadros destinados a registrar fechas, los formularios tienen habilitados campos que se deben utilizar para informar el año con sus dígitos.. ESPECIFICAS SECCION I: IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Los datos que se señalen deben ser exactos para la correcta identficación del empleador. Los espacios correspondientes al código, deberán llenarse según el clasificador de actividades económicas, vigente para el año tributario, definido por el Servicio de Impuestos Internos. El espacio correspondiente al Código, deberá llenarse con una X si sólo si existiera un cambio en el Representante Legal de la empresa respecto al último mes pagado o declarado en PROVIDA S.A. SECCION II: DETALLE DE COTIZACIONES POR TRABAJOS. En esta sección se deberán indicar los antecedentes de cada afiliado a PROVIDA S.A. Si el número de afiliados es mayor a se deberá ocupar las Planillas de detalle de declaraciones y no pago de cotizaciones por trabajos pesados necesarios y adjuntarlos a esta planilla al efectuar el pago. COLUMNA : Corresponden a un número de secuencia de los trabajadores que conforman la planilla. COLUMNA : Deberá anotarse el número de R.U.T. o Cédula de identidad como dígito verificador del afiliado. COLUMNA : Deberá anotarse el apellido paterno, materno y nombres del afiliado, en ese mismo orden. COLUMNA : Deberá especificarse el puesto de trabajo calificado como trabajo pesado, que desempeñe el trabajador informado en la línea correspondiente. COLUMNA : Deberá anotarse el ingreso imponible del afiliado. Remuneraciones del mes o gratificaciones, según corresponda. COLUMNA : Deberá anotarse la tasa de cotización a que está afecto cada trabajador, ya sea el % o el %, según el dictamen de la Comisión Ergonómica Nacional o la resolución de la Comisión de Apelaciones, recibido por la Administradora. COLUMNA 7: Deberá anotarse el monto en pesos de la cotización por trabajos pesados que corresponde al % de la remuneración imponible de cargo del trabajador, más un aporte del empleador por el mismo monto de la cotización del trabajador; o al uno por ciento de la remuneración imponible de cargo del trabajador, más un aporte del empleador por el mismo monto de la cotización del trabajador, cuando exista dictamen de la Comisión Ergonómica Nacional o la resolución de la Comisión de Apelaciones, rebajando las tasas mencionadas en primer término. CODIGOS: Si el afiliado señalado en la línea respectiva está afecto a algún tipo de movimiento en el mes que se está informando, se debe indicar el código que corresponda. Retiros El empleador deberá obligatoriamente informar a todos los trabajadores afiliados que estén acogidos a subsidios por incapacidad en el mes informado. : Permiso sin goce de remuneración El empleador deberá informar todos los trabajadores que estén afectos a permisos sin goce de remuneraciones en el mes informado. FECHA DE INICIO: Indicar el día, mes y año en que el trabajador empieza a desempeñar el puesto de trabajo pesado. FECHA DE TERMINO: Indicar el día, mes y año en que el trabajador deja de desempeñar el puesto de trabajo pesado informado. Si un afiliado empieza y termina de desempeñar el puesto de trabajo pesado en el mismo mes, se debe registrar con el Código, la fecha, de iniciación y la fecha de término. En los casos de trabajadores que empiezan a desempeñar más de un puesto de trabajo pesado en el mismo mes, se deberá indicar como fecha de inicio sólo la fecha en que comienza a desempeñar el primer trabajo. Si el desempeño del último puesto de trabajo pesado no finalizó dentro del mes, no se deberá indicar fecha de término. En caso contrario, se deberá indicar como fecha de término la que corresponda al último puesto de trabajo pesado desempeñado. Por los trabajadores acogidos a permisos sin goce de remuneraciones o subsidios por incapacidad laboral, se deberá registrar siempre la fecha de inicio y término efectivo aunque la fecha de término exceda el mes informado. Los subsidios por incapacidad laboral o permisos sin goce de remuneraciones que excedan al mes informado en la planilla, deberán comunicarse por una vez en la planilla correspondiente al mes de inicio del subsidio o permiso. En los casos de trabajadores afectos a subsidios o a permisos sin goce de remuneraciones que además tengan otro movimiento en el mes, se deberán utilizar líneas de detalle adicionales. La información correspondiente a, no debe incluirse en la planilla, si las cotizaciones corresponden a gratificaciones. SECCION III: RESUMEN DE COTIZACIONES POR TRABAJOS. SUBSECCION III.: CODIGO 0: TRABAJOS Comprende el total de cotizaciones por trabajos pesados para la Cuenta de Capitalización Individual del afiliado. Debe ser la suma del total de la(s) columnas(s) 7, del Detalle de Cotizaciones por Trabajos Pesados (Seccion III). CODIGO 0: SUB PAGAR Corresponde al subtotal a pagar al fondo de pensiones. Debe ser equivalente a la cifra informada en el código 0. CODIGOS 0 Y 0: (sólo en la Planilla de pago de cotizaciones por trabajos pesados declaradas): Reajuste e intereses a ser calculados por la CODIGO 0: (sólo en la Planilla de pago de cotizaciones por trabajos pesados declaradas): PAGAR : Corresponde al total de cotizaciones a pagar al fondo de pensiones, incluidos los reajustes e intereses calculados por la Debe ser la suma de los Códigos 0, más los Códigos 0 y 0. SUBSECCION III. : (sólo en la Planilla de pago de cotizaciones por trabajos pesados declaradas) Código y 7: Recargo de intereses y costas de cobranzas a ser calculados por la Código 0: Total a pagar Corresponde al total de recargos y costas de cobranzas calculados por la (suma de los códigos y 7). SECCION IV: ANTECEDENTES GENERALES IMPONIBLE: Remuneración del Mes: Este espacio deberá llenarse con una X sí los ingresos imponibles corresponden a las remuneraciones del mes. Período: Corresponde al mes y año ( cifras) en que se devengaron las remuneraciones cuyas cotizaciones por trabajos pesados se están declarando. Total Remuneraciones: Corresponde a la suma total de la(s) columna(s) del Detalle de cotizaciones por trabajos pesados (Sección II). Gratificaciones: Este espacio deberá llenarse con una X si los ingresos imponibles corresponden a gratificaciones. Período: La fecha de comienzo y término del período que comprenden las gratificaciones que se están declarando. Total Gratificaciones: Corresponde a la suma total de la(s) columna(s), del Detalle de cotizaciones por trabajos pesados (Sección II) en su caso. Fecha de Declaración: Deberá llenarse indicando el día, mes y año que se efectúa la declaración. Fecha de Pago: (sólo en la Planilla de pago de cotizaciones por trabajos pesados declaradas): Deberá llenarse indicando día, mes y año ( cifras) en que se pagan las cotizaciones. Número de Afiliados Informados: Se deberá señalar el total de afiliados incorporados en el Detalle de cotizaciones por trabajos pesados (Sección III). Número de Hojas Anexas: Se deberá colocar el número de hojas de detalle para la declaración y no pago de cotizaciones por trabajos pesados que se adjuntan, cuando el número de afiliados informados es mayor a 0. SECCION V: ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO. (sólo en la Planilla de pago de cotizaciones por trabajos pesados declaradas). Señalar con una X la modalidad de pago (efectivo o cheque). Si el pago se efectúa con cheque, registrar el número del cheque, banco y plaza ya sea para los pagos al fondo de pensiones y para la A.F-P. en caso de mora. Los cheques deben ser nominativos al PROVIDA y PROVIDA S.A. para los pagos al fondo de pensiones y (sólo en caso de mora), respectivamente. EL EMPLEADOR O DEBERA FIRMAR LA PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES POR TRABAJOS DECLARADAS.