Recomendaciones a seguir ante casos de ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA (ETI) Recomendaciones institucionales Orientar la permanencia de los pacientes con cuadros respiratorios febriles en lugares definidos de la sala de espera Los pacientes que aguarden atención dentro de la institución, lo harán CON BARBIJO COMÚN. Disponer de consultorio de febriles. Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón o con alcohol-gel. Triage enfermería: CON BARBIJO COMÚN. Médico que brinda asistencia: CON BARBIJO COMÚN (ver apéndice 1) Los pacientes que se internen NO requieren habitación individual y se utilizará aislamiento de gota gruesa (BARBIJO COMÚN). Se indicará aislamiento domiciliario por 7 días a partir del inicio de los síntomas a los pacientes ambulatorios y se entregará certificado. El aislamiento del paciente oncológico con influenza debe ser por 14 días debido a que en estos pacientes la excreción viral resulta más prolongada. Limpieza habitual de superficies Definición de caso sospechoso BRONQUIOLITIS EN MENORES DE 2 AÑOS: Todo niño menor de 2 años, con primer o segundo episodio de sibilancias, asociado a evidencia clínica de infección viral con síntomas de obstrucción bronquial periférica, taquipnea, tiraje, o espiración prolongada, con o sin fiebre. ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA (ETI): Aparición súbita de fiebre mayor de 38º con tos o dolor de garganta, en ausencia de otras causas. INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA INTERNADA - IRA GRAVE (IRAG): Cuadro clínico representado por la aparición súbita de fiebre superior a 38 C, mas tos o dolor de garganta asociado a disnea o dificultad para respirar y que requiera hospitalización. Servicio de Infectología y Control de Infecciones 1
SÍNDROME RESPIRATORIO DE MEDIO ORIENTE POR CORONAVIRUS (MERS-CoV) Caso sospechoso: Paciente con neumonía, ambulatorio o internado (IRAG) con antecedentes de viaje en los últimos 14 días a países perteneciente o cercanos a la Península Arábiga (Bahrain, Iraq, Iran, Israel, Jordán, Kuwait, Líbano, Omán, territorios Palestinos, Qatar, Arabia Saudita, Siria, Emiratos Árabes Unidos (EAU) y Yemen); o constituya un contacto cercano de un caso con esas características. Recomendaciones sobre la toma de muestras para laboratorio virológico Sólo se obtendrán muestras para laboratorio virológico (IFI panel viral + PCR Influenza A H1N1) a pacientes con sospecha de gripe que: (ver apéndice 2) Se internen en piso/uti con Infección Respiratoria Aguda, Grave o Progresiva. Paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso de Síndrome Respiratorio De Medio Oriente por Coronavirus (MERS-CoV) o constituya un contacto cercano de un caso con esas características (deberá aclararse dicha sospecha para ser estudiado en el Laboratorio Nacional de Referencia de Influenza y otros virus respiratorios - INEI- ANLIS Carlos G. Malbrán ). No se realizará toma de muestra a pacientes con indicación de tratamiento antiviral (grupos de riesgo) que sean tratados en forma ambulatoria. Una vez tomada la muestra, se debe solicitar en el sistema sanatorial: Influenza A virus H1N1 (Gen M2 y nuevo gen swh1), Virus Sincicial Respiratorio (Antígeno), Adenovirus (antígeno respiratorio), Influenza A (Antígeno), Influenza B (Antígeno), Parainfluenza I, II y III (Antígeno), Metapneumovirus (Ag muestras respiratorias). Recomendaciones sobre el uso de antivirales para Influenza Indicaciones de TRATAMIENTO antiviral en ADULTOS Se iniciará tratamiento antiviral independientemente del tiempo de evolución de los síntomas en TODOS LOS CASOS SOSPECHOSOS de enfermedad tipo Influenza QUE SE INTERNEN, independientemente que hayan recibido vacuna antigripal y sin esperar los resultados del laboratorio virológico. Ambulatorios: Tratamiento antiviral temprano (dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas) a quienes tienen factores de riesgo (ver tabla), independientemente de los antecedentes de vacunación. El esquema recomendado en adultos es oseltamivir 75 mg cada 12 hs durante 5 días. (ver tabla para ajuste a función renal) La prolongación del tratamiento más allá del 5to día deberá ser evaluada por el equipo médico tratante. Servicio de Infectología y Control de Infecciones 2
El embarazo NO ES CONTRAINDICACIÓN para el uso oseltamivir. El tratamiento o profilaxis antiviral no son contraindicaciones para el amamantamiento. Haber recibido la vacuna antigripal, no descarta que se pueda padecer una infección por virus influenza. El tratamiento antiviral empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con sospecha de influenza si está indicado. Indicaciones de TRATAMIENTO antiviral en PEDIATRÍA Pacientes pediátricos internados: Con presentación clínica grave o progresiva que requieran terapia intensiva o ARM, se tratan todos los niños. Si se recupera otro virus evaluar suspensión del tratamiento. Si es negativo o no se puede realizar, completar el tratamiento. Con presentación clínica leve o moderada y en caso de disponer de estudios de virus respiratorios dentro de las 24hs del ingreso del paciente, se inicia tratamiento ante resultados de IFI+ para Influenza A, hasta tener el resultado de PCR-real time para A/ H1N1. Si no es posible realizar estudios virológicos, completar el tratamiento. Pacientes pediátricos ambulatorios: Con presentación clínica no complicada, sólo se tratan los pacientes de grupos de riesgo con menos de 48hs de inicio de los síntomas y considerando características propias del paciente. Para el tratamiento antiviral NO se considera factor de riesgo a todo niño menor de 2 años. En los niños menores de 1 año debe valorarse, el riesgo de influenza y el uso del Oseltamivir; de ser tratados, deben serlo bajo estricta supervisión médica y los menores de 3 meses en el ámbito institucional. Niños 12 meses Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (10 días) <15 kg 30 mg c/12hs 30 mg c/24hs 15 23 kg 45 mg c/12hs 45 mg c/24hs 24 40 kg 60 mg c/12hs 60 mg c/24hs >40 kg 75mg c/12 hs 75 mg c/24hs Niños <1 año* Tratamiento (5 días)** Quimioprofilaxis (10 días) 3-5 meses 20 mg c/12 hs 6-11 meses 25 mg c/12 hs 3 mg/kg c/24hs *La FDA a fines de 2012 aprobó el uso de oseltamivir a partir de las 2 semanas de vida (antes era a partir de un año) http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm333205.htm ** 2-3 mg/kg dos veces por día Servicio de Infectología y Control de Infecciones 3
Tabla: Factores de riesgo para complicaciones por influenza 1) Mujeres embarazadas o puérperas hasta 2 semanas 2) Pacientes de 65 años o más 3) Pacientes menores de 65 años con alguno de los siguientes: a) Enfermedades respiratorias: i) Asma moderado y grave ii) Enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística, malformaciones pulmonares, traqueostomizados, Enfermedad Pulmonar Crónica Post infecciosa (EPCPI)]. iii) Enfermedad pulmonar restrictiva (enfermedad pulmonar intersticial, neuromusculares, malformaciones de caja torácica y escoliosis severa) b) Enfermedades cardiovasculares (se excluye HTA aislada): i) Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía ii) Cardiopatías congénitas c) Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hemato-oncológica): i) Infección por VIH ii) Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días) iii) iv) Inmunodeficiencia congénita. Asplenia funcional o anatómica v) Desnutrición grave d) Pacientes Oncohematológicos y trasplantados i) Tumor de órgano sólido en tratamiento ii) Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión completa iii) e) Otros Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético i) Obesos con índice de masa corporal [IMC] mayor a 40 ii) Diabéticos iii) Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses iv) Retraso madurativo grave en menores de 18 años de vida v) Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves vi) vii) viii) Tratamiento crónico con acido acetilsalicílico en menores de 18 años Convivientes de enfermos oncohematológicos Convivientes de prematuros menores de 1500g Servicio de Infectología y Control de Infecciones 4
Quimioprofilaxis En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general NO está justificada Se indicará quimioprofilaxis a: Personas con factores de riesgo para complicaciones de influenza que sean contactos estrechos con el caso índice de influenza, y que no hubieren recibido la vacuna o se encuentren dentro de los 15 días de la vacunación antigripal. Pacientes con inmunosupresión grave Habitantes de una institución cerrada durante un brote de influenza. La quimioprofilaxis debe ser indicada dentro de las primeras 48 hs posteriores a la exposición. En menores de 3 meses NO es recomendable, excepto que la situación clínica se considere crítica. Dosificación de oseltamivir en pacientes con deterioro de la función renal Clearence Creatinina (ml/min) Tratamiento Quimioprofilaxis >30 75mg cada 12 hs. 75mg cada 24 hs. 15-30 75mg cada 24 hs. 75mg cada 48 hs. <15 75mg dosis única 75mg dosis única Hemodiálisis 75mg luego 30mg post diálisis por tres sesiones(*) 30mg post diálisis por tres sesiones(*) Diálisis peritoneal 30mg semanal(*) 30mg semanal(*) (*) En caso de no disponer de suspensión de oseltamivir para administrar dosis de 30mg, se debe proceder de la siguiente manera: Abrir una cápsula de 75mg de oseltamivir, volcar el contenido en un recipiente limpio. Vertir con una jeringa 5ml de agua y mezclar. La mezcla tendrá una concentración de 15 mg/ml. Con la misma jeringa, obtener 2 ml (30 mg). En un segundo recipiente, vertir los 2ml y agregar una pequeña cantidad de la bebida saborizada elegida. (ver tabla siguiente) Mezclar y administrar. La solución preparada no puede conservarse y debe desecharse. Bebidas recomendadas: Jarabe de chocolate diluido con 50% de agua Leche chocolatada más 50% de agua Jarabe de chocolate o maíz Leche condensada azucarada Azúcar morena y de mesa melaza Bebidas no recomendadas: Jugos y concentrados de jugos Bebidas de jugo/carbonatadas Leche y sus productos con sabor Yogurt normal y para beber Compota de manzana Servicio de Infectología y Control de Infecciones 5
Apéndice 1 Sólo se debe utilizar barbijos particulados o de alta eficiencia (N95) si se realizan procedimientos que generen aerosoles: Intubación extubación recambio de tubo orotraqueal Fibrobroncoscopía Aspiración de secreciones respiratorias Reanimación Cualquier procedimiento que induzca aerosolización Apéndice 2 Se utilizarán hisopados NASALES Y NASOFARÍNGEOS; en pacientes en ARM se obtendrán ASPIRADOS TRAQUEALES o BAL. Las muestras se podrán mantendrán a 4 C hasta el envío al laboratorio correspondiente dentro de las 24hs de obtenida. Los hisopos deben ser de dacrón, rayón o de fibra de poliéster; y deben incluirse en tubo plástico estéril con medio de transporte viral (MTV) o, en su defecto, con 1ml de solución fisiológica estéril. NO deben utilizarse hisopos de algodón con palillo de madera, ni con alginato de calcio, ya que inhibe el resultado de la prueba. Bibliografía Douthat, Walter, and Sociedad Argentina de Nefrología. Recomendaciones Para El Manejo De La Gripe a en Centros De Hemodiálisis en Argentina. Dial Traspl 30, no. 4 (2009): 144 147. López-Medrano, Francisco, Elisa Cordero, Joan Gavaldà, Josep M Cruzado, M Ángeles Marcos, Pilar Pérez-Romero, Nuria Sabé, et al. Management of Influenza Infection in Solid-Organ Transplant Recipients: Consensus Statement of the Group for the Study of Infection in Transplant Recipients (GESITRA) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) and the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI).. Enfermedades Infecciosas Y Microbiología Clínica 31, no. 8 (October 2013): 526.e1 526.e20. doi:10.1016/j.eimc.2013.01.013. Recomendaciones Iniciales Para Prevención Y Tratamiento De Gripe Por El Virus Pandémico Influenza a H1N1 en Pacientes Adultos Oncológicos Y Trasplantados De Células Hematopoyéticas (Julio 2009): 1 5. Recomendaciones Para La Vigilancia, Prevención y Atención De Las Infecciones Respiratorias Agudas en Argentina Ministerio de Salud de la Nación (Marzo 2014): 1 31. ACTUALIZACION EN VIGILANCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS 2016 del GCBA. Servicio de Infectología y Control de Infecciones 6