Firma Centro de Medicina Veterinaria:

MODELOS DE REGISTRO

Modelos de registro Presupuesto Tarifa de precios Reclamación de clientes (ver protocolo reclamaciones de clientes) Consentimiento informado (ver protocolo Quirurgico general) Pruebas diagnostico (ver protocolo manejo y remisión de muestras) Volante de remisión Orden de compra (ver protocolo de gestión de productos de uso veterinaria) Registro de mantenimiento de equipos (ver protocolo de gestión de equipos) Registro de calibración / verificación de equipos (ver protocolo de gestión de equipos) Versión 2. Aprobado el 12 de Abril del 2010

MODELOS DE REGISTROS: Presupuesto Número Fecha CLIENTE Nombre: Dirección: PACIENTE Nombre: Raza: Población: Edad: Sexo: Teléfono: DNI/NIF: Identificación: Ficha nº: Descripción general del proceso: ACTUACION Unidades Precio Importe IVA% TOTAL Total sin I.V.A. I.V.A. TOTAL PRESUPUESTO Forma de pago: Observaciones: Firma Cliente Firma Centro de Medicina Veterinaria:

MODELOS DE REGISTRO Tarifa de precios Grupo clínico Subgrupo clínico Actuación clínica Precio (IVA incluido) Servicios veterinarios Certificados Consultas Eutanasia Identificación Varios Certificado oficial Certificado oficial con legalización Consulta especialidad Consulta exóticos Consulta normal Consulta revisión Consulta urgencias Eutanasia Incineración Necropsia Cambio propietario identificación Identificación Pasaporte Tatuaje con anestesia Tatuaje con tranquilización Inyeccion im/sc Inyeccion im/sc exóticos Inyeccion iv Desplazamiento Inseminacion artif. (frotis) Tratamientos preventivos Perros Gatos Conejos Desparasitacion Coronavirus Parvovirosis Pneumodog Puppy dp Rabia Tetravalente canina Trivalente canina Leucemia felina Peritonitis felina Trivalente felina Enfermedad vírica hemorrágica conejo Mixomatosis Diagnóstico por imagen Ecografía Electrocardiografía Endoscopia Ecocardiografia Ecografia Ecografia ocular Ecografia revision Electrocardiograma control Electrocardiograma e informe Electrocardiograma prequirúrgico Endoscopia digestiva 1

MODELOS DE REGISTRO Tarifa de precios Grupo clínico Subgrupo clínico Actuación clínica Precio (IVA incluido) Diagnóstico por imagen Endoscopia Radiología Resonancia magnética Radiología Laparoscopia exploratoria Laparoscopia quirúrgica Rinoscopia Mielografia Resonancia magnética Radiografía oficial del displasia Radiografia 2 proyecciones Radiografia simple Tránsito digestivo Urografía iv Pruebas laboratoriales Análisis de heces Análisis de orina Análisis de sangre Inmunología Análisis de sangre Analisis coprologico Analisis heces digestibilidad Sangre en heces Analisis de orina (tira y sedimento) Arena analisis orina Cortisol / creatinina Proteina/creatinina Sedimento cristales Amilasa Analisis de PIF Analisis varios Bromuro potásico, análisis Calcio Coagulacion, pruebas Colesterol Cpk Creatinina Curva glucosa Fenobarbital. análisis Fibrinogeno Fosfatasa alcalina Fosforo Gamma gt Glucosa Hematocrito en consulta Hemograma Lipasa Perfil general Perfil prequirúrgico Potasio Proteinas totales Proteinograma 2

MODELOS DE REGISTRO Tarifa de precios Grupo clínico Subgrupo clínico Actuación clínica Precio (IVA incluido) Pruebas laboratoriales Análisis de sangre Citología Endocrino Inmunología Pruebas musculares Sodio Test alergenos alime. e inhal. Test alergenos alimentarios Test alergenos inhalantes Test de filarias elisa Test de filarias filtrado Tiempo parcial tromboplastina Tiempo protombina Tiempo trombina Triglicéridos Troponina y bmp Urea Biopsia piel Biopsia quirurgica Citologia Citologia de ganglio Citologia de liquidos Citologia de masas Citologia de piel y oidos Citologia medula osea Citologia vaginal Espermiograma Punción articular Punción de médula ósea Raspado de piel Estradiol Insulinemia Progesterona Prueba estimulación acth Prueba supresion dexametasona T4 Testosterona Tsh Ac-moquillo-parvo Ac-rabia (alemania y portugal) Ac-rabia (Santa Fe) Ac-rabia (Vetlab Barcelona) Analisis de borrelia Analisis de toxoplasma Analisis giardia Analisis parvovirus Cultivo y antibiograma 3

MODELOS DE REGISTRO Tarifa de precios Grupo clínico Subgrupo clínico Actuación clínica Precio (IVA incluido) Pruebas laboratoriales Inmunología Dtm cultivo micotico Erhlichiosis ifi Felv/fiv análisis Filarias elisa Leishmaniosis Leptospirosis ifi Maxi análisis erhlichiosis Maxi análisis leishmaniosis Moquillo orina Neospora Test leucemia felina Test leucemia/inmunodeficiencia felina Toxoplasmosis igg Hospitalización Hospitalización y fluidoterapia Oxigenoterapia Quimioterapia Hospitalización y fluidoterapia Fluidoterapia y medicacion Hospitalizacion diurna Hospitalizacion sin suero Hospitalizacion y suero Oxigenoterapia Quimioterapia doxorrubicina Quimioterapia mitoxantrona Quimioterapia vinblastina Quimioterapia vincristina Transfusion plasma Transfusion sangre Tratamientos quirúrgicos Anestesia y sedación Cirugía abdominal Cirugía cavidad oral Anestesia general inhalatoria Anestesia general no inhalatoria Anestesia local Sedación Esplenectomia Extirpacion lobulo hepatico Extirpacion lobulo pulmonar Hernia diafragmatica gato Hernia diafragmatica perro Hernia inguinal Hernia inguinal bilateral Hernia umbilical Laparatomia exploratoria Epulis aislados Extracción 4º premolar Extrac. colmillos deciduos Gingivectomía por hiperplasia 4

MODELOS DE REGISTRO Tarifa de precios Grupo clínico Subgrupo clínico Actuación clínica Precio (IVA incluido) Tratamientos quirúrgicos Cirugía cavidad oral Cirugía digestiva Cirugía mamaria Cirugía oftalmológica Cirugía ótica Cirugía perineal Cirugía reproducción Glandula submandibular Limpieza boca Colectomia subtotal (gato) Cuerpo extraño esófago endosc. Dilatación/tor estóm (cirugía urg) Dilatacion gast (sond/estabil) Enterectomia Enterotomia Esofagostomía, colocación sonda Gastrectomia Gastropexia (preventiva) Gastrotomía Mastectomia parcial Mastectomia total Tumor mamario (nodulectomía) Cataratas con lente Cataratas sin lente Colgajo conjuntival Cuerpo extraño corneal Distiquiasis / cilios ectópico Entropion / ectropion Enucleacion (con prótesis) Enucleacion (sin prótesis) Extracción espigas oculares Membrana nictitante Protrusion ocular Queraquectomia superficial Quiste dermoide conjuntival Retinografia Sondaje lagrimal Tarsorrafía (sutura 3º párp) Tumor/laceración párpado Extracción espigas auriculares Osteotomia bulla timpánica Otohematoma Intervención de Zepp Hernia perineal Sacos anales, extirpación Tumoracion perianal Cesarea gata Cesarea perra Criptórquido Episiotomia por distocia fetal 5

MODELOS DE REGISTRO Tarifa de precios Grupo clínico Subgrupo clínico Actuación clínica Precio (IVA incluido) Tratamientos quirúrgicos Cirugía reproducción Cirugía urinario Traumatología Fimosis o parafimosis Hiperplasia vaginal Orquiectomía conejo Orquiectomía gato Orquiectomía perro Orquiectomía perro (sumatorio) Ovariohisterectomía gata Ovariohisterectomía perra Ovariohisterectomía perra (sumatorio) Parto gata (manipulaciones obstétricas) Parto perra (manipulaciones obstétricas) Pene amputacion Piometra gata Piometra perra Prostata omentalización quiste/absces Cistotomia Nefrectomia (tumor o absceso) Sondaje gato (flutd) con anest Uretrostomia peneana Amputacion extremidad gato Amputacion extremidad perro Artrodesis con placa Artrodesis fijadores Artroplastia cadera Artroplastia cadera gato Fractura diafisaria clavos Fractura diafisaria fijador Fractura diafisaria placa Fractura intercondilar Fractura mandibular Fractura paladar gato Fractura pelviana Hemilaminectomia Ligamentos cruzados Luxacion coxo-femoral, reducci Luxacion tarso-metat Meniscoectomia Osteocondritis disecante Osteotomia triple cadera Pectinectomia bilateral Proceso anconeo Proceso coronoides Protesis de cadera 6

MODELOS DE REGISTRO Tarifa de precios Grupo clínico Subgrupo clínico Actuación clínica Precio (IVA incluido) Tratamientos quirúrgicos Varios cirugía Reduccion fractura y Robert jones Trocleoplastia y cresta tibial Vendaje robert-jones Caudectomia adulto Colapso traquea intratoracico Cuerpo extraño fosas nasales Extracción espiga nasal Extracción espigas interdigitales Glandula coxigea (extirpación) Higroma de codo (penrose) Lavado traqueal Ollares estenóticos Pericardio punción ecoguiada Reconstrucción pared torácica Toracocentesis Toracotomía Tumor/quiste cutaneo Tumoracion retrofaringea 7

MODELOS DE REGISTROS: Reclamación de clientes Número reclamación de cliente Fecha Motivo de la Reclamación Cliente: CLIENTE Procedente: SI NO Motivo: Recogida por: Fecha Resolución de la Reclamación Cliente: descripción de la solución aportada al cliente Responsable Fecha Cierre de la Reclamación Cliente: Responsable del Centro Veterinario: Fecha

MODELOS DE REGISTROS: Consentimiento informado D./ª con DNI nº con domicilio en c/ Población: DP Propietario de especie raza capa edad sexo identificado con el nº Manifiesto que he recibido y entendido la información sobre el procedimiento terapéutico (1) al que voluntariamente autorizo se someta a, teniendo conocimiento de los riesgos y posibles complicaciones de este procedimiento, así como el conocimiento de otras alternativas terapéuticas sus ventajas e inconvenientes. Autorizo al veterinario D./ª colegiado en con nº de la Clínica, Centro/Hospital situado en c/ población DP a la realización del procedimiento terapéutico (1), habiéndome explicado los riesgos y posibles complicaciones (2) del mismo, teniendo conocimiento de que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento previo al inicio. D./ª como veterinario deseo hacer constar que he transmitido al propietario la información técnica necesaria, así como los posibles riesgos y complicaciones (2) En a de de 20 Firma Cliente Firma Veterinario responsable (1) Procedimiento terapéutico: (2) Riesgos y complicaciones:

MODELOS DE REGISTROS: Pruebas diagnostico Datos del paciente Nombre Fecha Nº historial Sexo M H Edad Especie Ca Fe Otros: Observaciones Muestra recogida por Muestra procesada por Pruebas solicitadas Sangre Hemograma Bioquímica Leishmania FelV/Fiv Orina Heces Citología Cultivo Raspado Otros Muestra analizada por Muestra remitida a Muestra entregada por mensajero Fecha Método de envío de resultados Teléfono Fax Fecha E-mail Correo Fecha Resultado recibido por Resultado incorporado al historial por Fecha Fecha

MODELOS DE REGISTROS: Orden de compra Fecha: Nº : Proveedor : Nº fax: Persona que efectua el pedido: Persona que retira el pedido: Fecha de entrega estimado: Cant Referencia Descripcion Precio ud. Total Observaciones: El proveedor se compromete en cumplir la reglamentación y/ o directrices en vigor que le sea aplicable. Responsable del centro

MODELOS DE REGISTROS: Envío de muestras antirrábicas IMPRESO PARA EL ENVÍO DE MUESTRAS DE SUERO AL LABORATORIO PARA LA DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTIRRÁBICOS POST-VACUNALES (Reglamento (CE) nº 998/2003). / FORM ON SAMPLES SENT TO THE LABORATORY UNDER THE PET TRAVEL SCHEME (Regulation (CE) nº 998/2003) PRESCRIPCIÓN DEL ANÁLISIS POR EL SERVICIO VETERINARIO OFICIAL ANALYSES PRESCRIBED BY THE OFICIAL VETERINARY SERVICE Veterinario Oficial / Oficial Veterinary: Dirección / Address: Teléfono-Fax / Telephone-Fax: Correo-e. / E-mail: Firma, fecha y sello / Signature, date & stamp PAÍS DE ORIGEN / origin conuntry: PAÍS DE DESTINO / destination country: I. PROPIETARIO / PERSONA RESPONSABLE QUE ACOMPAÑA AL ANIMAL / OWNER/RESPONSIBLE PERSON ACCOMPANYING THE ANIMAL Nombre / First name Apellidos / Surname: Dirección / Ardes Ciudad / City:Madrid País / Country:España Código Postal / Post code: Teléfono / Telephone II. DESCRIPCIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL ANIMAL / DESCRIPTION AND IDENTIFICATION OF THE ANIMAL Especie / Species: Nombre / Name: Fecha de nacimiento / Date of birth Fecha de implantación del microchip / Date of microchipping Número del microchip / Microchip number III. VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA / VACCINATION AGAINST RABIES Fabricante y nombre de la vacuna / Manufacturer and name of vaccine: Número de lote / Batch number: Fecha de vacunación / Vaccination date: Válida hasta / Valid until Fecha de toma de la muestra/ sampling date: IV. VETERINARIO COLEGIADO / VETERINARY SURGEON Nombre y Apellidos / First Name and Surname: Número de colegiado: Dirección / Address: Ciudad / City:Madrid País / Country:España Código Postal / Post code: Teléfono / Telephone Correo-e. / E-mail: Firma y fecha / Signature & date

MODELOS DE REGISTROS: Registro de mantenimiento de equipos Equipo marca Nª de serie modelo Mantenimiento interno Mantenimiento externo Operación Fecha de mantenimiento Próximo mantenimiento Observaciones Firma del responsable

MODELOS DE REGISTROS: Registro de calibración/verificación DATOS DEL EQUIPO Denominación: Modelo: Fabricante: Equipo nº (nº correlativo) Proveedor: Nº Certificado: nº albarán compra equipo Fecha recepción: Observaciones: CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Rango medida del aparato: Rango medida utilizado: DATOS DE CALIBRACIÓN Calibración: Si no Tareas Periodicidad Reparaciones Ficha calibración Verificador Calibración Fecha Conforme (Si/No) Próxima

MODELOS DE REGISTROS: Volante de Remisión de casos clínicos Centro de procedencia Nombre del centro Veterinario remitente Tlf.: Fax: E-mail: Datos del propietario Nombre: Domicilio: D.N.I.: Tlf.: Datos del paciente Especie: Raza: Sexo: m h Edad: Nombre: Nº identificación: Datos clínicos de interés Necesita informe complementario: Si no Especialidad solicitada: Exóticos Dermatología Odontología Obstetricia Oftalmología Oncología Diag. por imagen Endocrino Análisis clínicos Neurología Infecciosas Cardiología Traumatología/cirugía Otros Prueba o tratamiento solicitado Solicito: Realizar dicho procedimiento y remitirme de nuevo el caso. Realizar las pruebas complementarias que se consideren oportunas Realizar el tratamiento quirúrgico indicado. Establecer contacto con el facultativo que lleve el caso. Fecha de remisión: Firma y sello: