En abril de 1985, 175 pacientes fueron ingresados en los hospitales del distrito en Stafford (Reino Unido) por un brote de legionelosis En 1986, se crea la EWGLI En 1989, la Federación de Tour Operadores británica publica su primer Guía para control de enfermedades relacionadas con el turismo En 1995, se inicia el uso del Antígeno de orina para serogrupo 1 como método diagnostico principal En 1996, se determina la legionelosis como enfermedad de declaración obligatoria en España

CASOS NOTIFICADOS DE LEGIONELOSIS 1997 2013(PROY) TASAS X 1.000.000??? COM. VALENCIANA ESPAÑA EU/EEA 43,0 24,51 9,34 4,60 2,62

EVOLUCION EPIDEMIOLOGICA: Desde 2006, parece que hay un descenso de casos de legionelosis (incluidos los asociados a viajes) en toda Europa CUÁL ES LA EXPLICACIÓN?: -Ha pasado la moda de la legionela? -Evolución natural? -Relajación en la vigilancia? -Mayor control y prevención? -Efecto de la crisis económica? -10 10 0 TASA DE CRECIMIENTO PRODUCTO INTERIOR 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

HISTORIA DE LA LEGISLACION ESPAÑOLA PARA EL CONTROL DE LEGIONELOSIS BROTE NORMA Luchente 1983 Hoteles 80 Alcalá de Henares 1996 Alcoy 2000 La Barceloneta 2000 Murcia 2000 Diversos brotes Madrid 2010 Móstoles 2012 Orden 7 mayo 1986. Normas mínimas de tratamiento sanitario de los establecimientos hoteleros y alojamientos turísticos. ( Habrá que pensar qué hacemos de ella?) ORDEN 1187/1998. Criterios higiénico-sanitarios de los aparatos de transferencia de masa de agua en corriente de aire y aparatos de humectación para la prevención de la Legionelosis. DECRETO 173/2000. Condiciones higiénico-sanitarias que deben reunir los equipos de transferencia de masa de agua en corriente de aire con producción de aerosoles, para la prevención de la legionelosis DECRETO 417/2000. Medidas para el control de torres de refrigeración y condensadores evaporativos REAL DECRETO 909/2001,por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. REAL DECRETO 865/2003. Criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. El avance de los conocimientos científico-técnicos y la experiencia acumulada ( 2 años???) en la aplicación del citado real decreto obligan a su derogación y a aprobar una nueva norma que contemple las innovaciones necesarias. Borrador del nuevo Real Decreto sobre control de la legionelosis SIEMPRE DESPUES DE UNA CRISIS, DESPUES DE UN BROTE, CON CRITERIOS POLITICOS DE MÁXIMOS Y ESCASA BASE CIENTIFICA

Brotes de legionelosis notificados a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Años 1999 a 2011 Brotes totales 597 100 % Brotes que no se conoce la fuente de infección 347 58,1%

Año 2012 Com. Valenciana España Fallecidos por 128 1.905 1885 accidente de tráfico Tuberculosis pulmonar Enfermedad del Legionario Antigüedad 434 4.516 5000 a.c.? 240 1.081 1973

CADENA CAUSAL DE LA LEGIONELOSIS 1º. Entrada de la Legionella a la instalación (desde red municipal, pozo, ) 2º. Proliferación de Legionella en la instalación 3º. Dispersión de Legionella por aerosoles 4º. Aparición de enfermedad por Legionella en una persona predispuesta

Dónde y cómo actuamos? Aparición de enfermedad por Legionella en una persona predispuesta

Dónde y como actuamos? Entrada de Legionella a la instalación (por red municipal, pozo, ) Legionella es una bacteria ambiental que su nicho natural es las aguas superficiales como lagos, ríos, estanques. Desde estos reservorios naturales puede colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y a través de la red de distribución de agua, incorporarse a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros sistemas que requieren agua. Guía Ministerio de Sanidad. Capitulo I. Ecología y Biología de la Legionella

Dónde y cómo actuamos? Excesiva demonización de los pozos ( instalaciones simples) Silencio y conformismo con la seguridad de las redes Silencio y conformismo con la seguridad de las redes municipales (complejidad de la red, distribución extensa a todo un municipio, tramos muertos, cortes, origen del agua, )

Dónde y cómo actuamos? Dispersión de Legionella por aerosoles Difícil actuar en duchas, en jacuzzis, en lavacoches, en riego por aspersión, en contraincendios,... Desmantelamiento de Torres de Refrigeración y equipos similares

VENTAJAS DE LA REFRIGERACIÓN EVAPORATIVA Mejor Balance energético: Menor potencia eléctrica instalada. Menor demanda punta (kw). Menor consumo (kwh). Menor inversión inicial. Menor coste de la instalación eléctrica. Menor espacio ocupado. Menor inversión en insonorización. Más respetuosa con el Medioambiente Menor necesidad de producción de energía eléctrica. Menor necesidad de líneas eléctricas de transporte y menores perdidas en el transporte. Menor emisión de CO2 (55% inferior a los equipos por aire). Menor nivel sonoro y menores vibraciones.

Se calcula que sin torres de refrigeración, para compensar el incremento de consumo eléctrico en España, se precisaría de la construcción de 3 centrales nucleares o de 7 centrales térmicas

Dónde y cómo actuamos? Colonización y proliferación de Legionella en la instalación La estrategia tiene que ser siempre la Erradicación de la Legionella? (llevándose por delante las instalaciones y el medio ambiente)

Erradicación (???) de la Legionella El R.D. 865/2003 dedica más del 25 % del texto a la desinfección química

PORCENTAJE DE CULTIVOS POSITIVOS DE LEGIONELLA EN SPAS. LONDRES 2013. n=147 23,1 LEGIONELLA + LEGIONELLA - 76,9

PORCENTAJE DE ALOJAMIENTOS CON MUESTRAS POSITIVAS DE LEGIONELLA n= 442 AÑOS 2009-2012 17,65 1,13 23,08 58,14 NEGATIVO SG. 1 SG. 2-16 LEG. SPP. Más de 10 años continuados de hipercloración anual Son muestreos a los 15 días tras la hipercloración

ANTES DE LA DESINFECCION

EL DIA DE LA DESINFECCION

EL DIA DESPUES

A LOS 15 DIAS

AL MES

Límites de acción con resultados positivos de Legionella En torres de refrigeración, el límite es de 100 ufc/l. (R.D. 865/2003) En jacuzzis, el límite es de 100 ufc/l (R.D. 742/2013) En el agua potable, el límite es 0 ( con 1 ufc/l, la norma es hiperclorar) Es necesario establecer un protocolo de acción para cultivos positivos de legionela en AFCH y ACS en ausencia de casos

Por qué no investigamos más sobre la Legionella que nos encontramos en los cultivos? y tomamos decisiones según el riesgo que tengamos? En higiene alimentaria, actuamos siempre igual ante diferentes bacterias?

DISTRIBUCION DE TIPOS DE LEGIONELLA EN CASOS CLINICOS ESPECIE DE LEGIONELLA % DE CASOS L. pneumophila 96,25 L. longbeachae 0,4 L. bozemanii 0,75 L. micdadei 0,6 Otros 2 SEROGRUPO DE L. PNEUMOPHILA % Serogrupo 1 97,7 Serogrupo 2-15 2,3

DISTRIBUCION DE SUBGRUPOS MONOCLONALES DE LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN 167 AISLADOS CLINICOS Y 276 AMBIENTALES mab Subgrupo % casos clínicos % ambientales Allentown 43,1 3,3 Benidorm 19,2 0,7 Philadelphia 17,4 4,3 Knoxville 11,4 0 France 0,6 0 SUBTOTAL 91,7 8,3 Oxford/OLDA 3,6 32,2 Camperdown 0,6 0 Bellingham 1,8 7,6 Heysham 0 7,6 OTROS SEROGRUPOS 2,3 47,6

DISTRIBUCION DE SUBGRUPOS MONOCLONALES DE LEGIONELLA PNEUMOPHILA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SUBGRUPOS MONOCLONALES DE LEGIONELLA EN AISLADOS AMBIENTALES Y CLINICOS 8,3 MUESTRAS AMBIENTALES 91,7 MUESTRAS CLINICAS

Distribución de ST sobre 172 casos de Enfermedad del Legionario en Inglaterra-Gales 2009-2011 Sequence Type (ST) Casos % 1 28 16,3 47 18 10,5 74 15 8,7 37 12 7,0 62 8 4,7 23 7 4,1 42 6 3,5 117 5 2,9 27 4 2,3 48 4 2,3 Otros 65 37,8

OCTUBRE-NOVIEMBRE 2010

153 TORRES MUESTREADAS BROTE LEGIONELOSIS EN MADRID OCTUBRE-NOVIEMBRE 2010 TORRES CONTAMINADAS Legionella 38; 25% 115; 75% Positivas Negativas

BROTE COMUNITARIO EN EL CENTRO DE MADRID 2010 Subgrupo identificado en pacientes: Legionella pneumophila SG 1 Subgrupo Pontiac Philadelphia ST 211 Cuál fue la torre que originó el brote? Seguro que fue una torre de refrigeración la fuente del brote?

Cómo trabajan las empresas de mantenimiento y los laboratorios privados? De las 38 torres de refrigeración con cultivos positivos en el laboratorio de la Consejería, sólo en 1 torre se había detectado Legionella previamente en los análisis privados El 92 % de las torres contaminadas con Legionela eran mantenidas por una empresa contratada El 46% de las torres no notificadas eran mantenidas por una empresa contratada El 78 % de los certificados de limpieza y desinfección eran incorrectos

ALGUNA RECOMENDACION PARA LABORATORIOS Y EMPRESAS DE MANTENIMIENTO Mayor control y responsabilidad de las empresas de mantenimiento Mejor acreditación y control de los laboratorios de análisis Mayor profesionalización y especialización técnica Auditorias periódicas de las instalaciones de mayor riesgo por empresas tipo OCA (Cataluña) No es correcto ni suficiente determinar solo Legionella spp.

Reflexiones: - La legionella es una bacteria muy mediática y muy política - Sabemos todavía muy poco de la legionelosis y repetimos los mismos tópicos sin base científica - Parece que hay un descenso de casos desde 2006, sin saber a qué se debe y si va a continuar - En España y en la Comunidad Valenciana, mantenemos unas tasas muy elevadas - La legislación debe basarse en los conocimientos científicos y NO en el miedo de los políticos a las crisis y a la prensa

Reflexiones: - Tenemos que conocer más y mejor el origen de los casos y de los brotes y actuar aprendiendo de la investigación - Hace falta una mayor colaboración entre el hospital y salud pública (especialmente con la identidad de la bacteria) -Ni es bueno demonizar todos los pozos ni dar por seguras todas las redes públicas - No deberíamos desmantelar la refrigeración evaporativa, sino buscar un mejor control - La erradicación de la legionella es imposible. Hay que mantenerla a raya y convivir con ella.

Reflexiones: - Investigar más sobre el tipo de Legionella y su riesgo antes de adoptar medidas de prevención - La prevención es cara y las medidas innecesarias son un despilfarro - Más control y responsabilidad para las empresas de mantenimiento y los laboratorios - Mejor formación del personal que mantiene a diario las instalaciones - Las Autoridades sanitarias deberían ser primero sanitarias y después autoridades