Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.ghcscw.com o llamando al 1-608-828-4853. Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver un especialista? Respuestas $250 Individual/$500 Familiar No. Sí. $1,000 Individual/$2,000 Familiar. Copagos, primas, cargos por saldos de facturación y servicios médicos que este plan no cubre. No. Sí. Para obtener una lista de los proveedores preferidos, visite www.ghcscw.com o llame al 1-608-828-4853. Sí, usted tendrá que tener un referido por escrito de un proveedor de red para consultar con un especialista. Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted usa. Consulte su póliza o el documento del plan para ver cuándo el deducible comienza de nuevo (usualmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que empieza en la página 2 para ver cuánto debe pagar por los servicios cubiertos después de satisfacer el deducible. Usted no tiene que satisfacer deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que empieza en la página 2 para otros costos de los servicios cubiertos por este plan. El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por su porción del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar sus gastos de servicios médicos. Aunque usted paga estos gastos, no cuentan para el límite de gastos del bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite sobre lo que pagará el plan por servicios cubiertos específicos, como las visitas a consultorio. Si usted usa un médico u otro proveedor de servicios médicos dentro de la red, este plan pagará parte de o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan el término dentro de la red, preferido o participante para los proveedores de su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores. Este plan pagará parte de o todos los costos para que vea a un especialista para los servicios cubiertos pero solo si usted cuenta con el permiso del plan antes de ver al especialista. IMS H000119139 1 de 8
Preguntas importantes Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Respuestas Sí. Por qué es importante? Algunos de los servicios no cubiertos por este plan se enumeran en la página 5. Consulte su póliza o documento del plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Sus costos Limitaciones y excepciones Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida $40 de copago (se exime el deducible) ------Ninguna------ Consulta con un especialista $40 de copago (se exime el deducible) ------Ninguna------ Consulta con otro proveedor de la salud $40 de copago (se exime el deducible) para quiropráctico ------Ninguna------ Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Sin cargo ------Ninguna------ Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ Imágenes (CT/PET scan, MRI) 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ 2 de 8
Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www.ghcscw.com. Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Los servicios que podría necesitar Sus costos Limitaciones y excepciones Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos $10 de copago (se exime el deducible) para minorista o pedido por correo $30 de copago (se exime el deducible) para minorista o pedido por correo Minorista suministro hasta de 30 días; Pedido por correo suministro hasta de 90 días Minorista suministro hasta de 30 días; Pedido por correo suministro hasta de 90 días Medicamentos de marca no preferidos No cubierto ------Ninguna------ Medicamentos especiales 20% de coseguro después del deducible para suministros diabéticos; No hay cargo por anticonceptivos orales Máximo del bolsillo de $250 por miembro por año para suministros diabéticos; luego sin cargo. Si está inscrito en el programa para dejar de fumar de GHC-SCW, se le proporciona parches de nicotina, inhalador o rocío nasal (o bupropion). Arancel del centro (clínica) 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ Tarifa del médico/cirujano 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ Debe comunicarse con GHC-SCW Servicios de la sala de emergencias $100 de copago; eximido si se le admite dentro de 48 horas de la visita a la sala de emergencias. Traslado médico de emergencia 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ Cuidado urgente $40 de copago (se exime el deducible) ------Ninguna------ Arancel del hospital (habitación) 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ Tarifa del médico/cirujano 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ 3 de 8
Eventos médicos comunes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Sus costos Limitaciones y excepciones Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta $40 de copago (se exime el deducible) ------Ninguna------ Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias $40 de copago (se exime el deducible) ------Ninguna------ Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados 20% de coseguro después del deducible ------Ninguna------ Cuidados prenatales y post parto Sin cargo ------Ninguna------ Parto y todos los servicios de internación 20% de coseguro después del deducible Los centros de maternidad y las comadronas no están cubiertos. Cuidado de la salud en el hogar 20% de coseguro después del deducible Se requiere autorización previa. Hasta un máximo de 50 visitas por Servicios de rehabilitación 20% de coseguro después del deducible año para terapia física, del habla, ocupacional y de la visión combinadas. Servicios de recuperación de las habilidades No cubierto ------Ninguna------ Cuidado de enfermería especializado 20% de coseguro después del deducible Se requiere autorización previa. Máximo del bolsillo de $2,500 por Equipo médico duradero 20% de coseguro después del deducible miembro por año; luego sin cargo. Se requiere autorización previa. Cuidado de hospicio 20% de coseguro después del deducible Se requiere autorización previa. Examen de la vista Sin cargo Los exámenes de la vista deben realizarse en GHCSCW Optometry. Anteojos No cubierto ------Ninguna------ Limitado a la limpieza y tratamientos Consulta dental Sin cargo de flúor dos veces por año calendario para niños menores de 12 años de edad. 4 de 8
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.) Cirugía bariátrica Complicaciones, servicios de consulta y procedimientos no relacionados con procedimientos que no están cubiertos Cirugía cosmética Atención de custodia Demora del desarrollo Pruebas de detección de drogas Tratamiento experimental/de investigación Anteojos (Niños) Alimentos/fórmula infantil y productos enterales nutritivos Servicios de recuperación de las habilidades Dispositivos para ayudar con la audición Infecundidad (procedimientos y servicios específicos) Cirugía queratorefractiva Cuidado de largo plazo Servicios de comadrona Atención no de emergencia al viajar fuera de EE.UU. Medicamentos de marca no preferidos Artículos para confort personal Proloterapia Programas para bajar de peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Acupuntora (si se receta para fines de rehabilitación) Cuidado quiropráctico Su derecho para continuar con la cobertura: Cuidado dental (Adultos) Audífonos Tratamiento de infecundidad Enfermería privada Cuidado de rutina de los ojos (Adultos) Cuidado de rutina de los pies Si usted pierde la cobertura bajo el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales podrán ofrecer protecciones que le permitan mantener su cobertura de salud. Cualquier tal derecho puede estar limitado en cuanto a su duración y exigirá el pago de una prima, la cual podrá ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras esté cubierto bajo el plan. También se podrán aplicar otras limitaciones a sus derechos para continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al 1-608-828-4853. También se puede comunicar con el departamento de seguros de su estado, la Administración de Seguridad de los Beneficios de Empleados del Departamento de Trabajo de EE.UU. al 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. al 1-877-267-2323 ext. 61565 o www.cciio.cms.gov. 5 de 8
Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con: GHC of Southern Central Wisconsin, Attn: Appeals Department, 1265 John Q. Hammond Dr., Madison, WI 53717 o Servicios a Miembros de GHC-SCW al 1-800-605-4327. También se puede comunicar con la Oficina del Comisionado de Seguros de Wisconsin al 1-800-236-8517 o 608-266-0103. Asimismo puede comunicarse con la Administración de Seguridad de los Beneficios de Empleados del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform. Servicios de acceso a idiomas: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-855-243-8454. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-605-4327. Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 1-800-605-4327. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-605-4327. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente 6 de 8
Los ejemplos de cobertura Cobertura de: Todos los niveles Tipo de plan: POS Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $6,390 El paciente paga: $1,150 Ejemplo de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $250 Copagos $0 Coseguro $750 Límites o exclusiones $150 Total $1,150 Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $4,320 El paciente paga: $1,080 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $250 Copagos $600 Coseguro $150 Límites o exclusiones $80 Total $1,080 7 de 8
Los ejemplos de cobertura Cobertura de: Todos los niveles Tipo de plan: POS Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? Para cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 8 de 8