Señor Doctor DIRECTOR EJECUTIVO DE LA DIRECCION DE SALUD OCUPACIONAL DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD AMBIENTAL - DIGESA Calle Las Amapolas No. 350 Urb. San Eugenio Lince.- ASUNTO: Solicitud de Acreditación de Servicio de Salud Ocupacional De mi especial consideración: Quien suscribe la presente, (nombre y apellidos completos) y DNI N, representante legal de la empresa ; con domicilio legal en y RUC N, solicita a usted disponga a quien corresponda se me otorgue la Acreditación para las actividades de Servicio de Salud Ocupacional, según corresponda a las actividades que paso a describir: 1) Laboratorio Clínico SI NO 2) Toxicología SI NO 3) Radiología (Rx) (**) SI NO 4) Espirometría (Neumología) SI NO 5) Audiometría (Otorrinolaringología) SI NO 6) Cardiología (*) SI NO 7) Oftalmología (*) SI NO 8) Psicología ocupacional. SI NO 9) Dental (*) SI NO Para tal efecto, adjunto al presente: Licencia de funcionamiento de las instalaciones, expedida por la autoridad municipal Registro Nacional de Establecimientos de Salud (FICHA RENAES). Resolución Directoral de Categorización del Establecimiento de Salud (mínimo categoría I-3) del Servicio de Salud Ocupacional. Nombre del profesional responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores, quien debe ser o Médico Cirujano con especialidad en Medicina Ocupacional o Medicina del Trabajo; o o Médico Cirujano con Maestría en Salud Ocupacional (titulado o egresado); o o Médico Cirujano con un mínimo de tres (03) años de experiencia en Medicina Ocupacional Salud Ocupacional, debidamente sustentada con constancias de haber prestado el servicio en establecimientos de salud públicos o privados, y que haya implementado planes anuales de vigilancia de la salud de los trabajadores en el lugar donde ejerció las actividades de salud ocupacional. Expediente Técnico sujeto a evaluación, con la siguiente información: 1) Nombre o razón social; número de RUC 2) Identificación de las instalaciones y de su respectiva ubicación (croquis de ubicación del establecimiento y planos de distribución de los ambientes que integran el Servicio de Salud Ocupacional). 3) Tipos de Exámenes Complementarios Generales y Específicos, que tienen capacidad de desarrollar 4) Ámbito territorial donde se desarrollara las actividades de salud ocupacional 5) Relación de personal para el desarrollo de las actividades Salud Ocupacional, debidamente justificada; que deberá ser efectiva en el momento en que el SSO empiece a prestar servicios, y con indicación de su cualificación profesional y dedicación. 1
6) Hoja de vida de los profesionales universitario y técnico por cada servicio a desarrollar, con capacitación/cursos en salud ocupacional, con la correspondiente habilitación profesional emitida por el Colegio Profesional o entidad competente, según sea el caso. 7) Memoria descriptiva de los equipos biomédicos según corresponda a las actividades que va a desarrollar en apoyo al Médico Ocupacional (Oftalmología, Otorrinolaringología, Neumología, Radiología, Laboratorio, Psicología ocupacional). 8) Certificado de evaluación técnica (hojas de calibración, de acreditación y certificación, según corresponda), de los equipos que usen y descritos en el numeral anterior. 9) Relación del mobiliario y equipamiento médico menor, por cada uno de los ambientes y actividades a realizar por el Servicio de Salud Ocupacional; incluye las actividades administrativas. 10) Los contratos o acuerdos a establecer, en su caso, con otras entidades para la realización de actividades tercerizadas o que requieran conocimientos especiales o instalaciones de gran complejidad. 11) Fluxograma de las actividades de prevención a desarrollar (deberá entregar una copia digitalizada en formato Word y Adobe). 12) INDICE Sin otro particular, es gracia que esperamos alcanzar por ser de justicia. NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre de la persona de Contacto: Teléfono y correo electrónico del contacto: (**) En caso ejecute servicios de salud ocupacional con empresas del sector minería, el profesional tecnólogo médico debe de acreditar el curso de RADIOGRAFIA OIT 2000. (*) Precise que tipo de exámenes de la especialidad va ejecutar; en todos los casos se deberá acreditar la capacidad para realizar dichos exámenes con el equipamiento biomédico correspondiente, de ser pertinente. 2
Exp. N FORMULARIO DE ACREDITACION DE SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL 1. DEL SOLICITANTE 1.1 Nombre o Razón Social 1.2 RUC 1.3 Representante Legal 1.4 DNI 1.5 Dirección: Jr./Calle/MZ. N /Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros : 1.6 Distrito 1.7 Provincia 1.8 Departamento 1.9 Teléfono 1.10 Fax 1.11 e-mail 1.12. Autorizo se me notifique observaciones vía: Fax: Correo electrónico: Mesa de Partes: Página Web: 2. DEL ESTABLECIMIENTO 2.1. Dirección: Jr./Calle/MZ. N /Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros : 2.2. Distrito 2.3. Provincia 2.4. Departamento 2.5. Teléfono 2.6. Fax 2.7. e-mail 3. DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL 3.1 Nombre y Apellidos 3.2 DNI 3.3 Dirección: Jr./Calle/MZ. N /Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros : 3.4 Distrito 3.5 Provincia 3.6 Departamento 3.7 Teléfono 3.8 Fax 3.9 e-mail 3.10 ESPECIALIDAD 3.11 CMP N 3.12 RNE 3.13. FORMACION EN SALUD OCUPACIONAL RESIDENTADO MAESTRIA POR EXPERIENCIA LABORAL 3.14 AÑOS DE EXPERIENCIA 4. ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ACTIVIDADES NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE LAS EJECUTARA 9. En caso de actividades / servicios tercerizados, el solicitante debe presentar copia simple del contrato de servicios celebrado entre ambas partes. La persona jurídica que solicita la Acreditación del Servicio de Salud Ocupacional, debe encontrarse categorizado como EESS por la Autoridad de Salud, por lo que deberá indicar el número de Resolución Directoral. Croquis de ubicación del SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL. Plano de distribución de los ambientes donde se ejecutaran las actividades de salud ocupacional solicitadas 3
DE LOS PROFESIONALES NOMBRE Y APELLIDOS PROFESION ESPECIALIDAD COLEGIO PROFESIONAL N RNE N INSTITUCION QUE ACREDITA FORMACION EN SALUD OCUPACIONAL (en caso requerir) ANO EN QUE SE REGISTRA LA ACREDITACIÓN FOLIOS DEL, EXPEDIENTE (&&) ADJUNTAR HOJA DE VIDA Y DOCUMENTOS QUE SUSTENTEN ESPECIALIDAD, RNE, FORMACION Y EXPERIENCIA EN SALUD OCUPACIONAL 4
DEL EQUIPAMIENTO EQUIPO PROCE_ DENCIA AÑO FABRICACIÓN MARCA MODELO N SERIE FECHA ULTIMO MANTENIMIENTO PREVENTIVO (*) FECHA ULTIMO MANTENIMIENTO CORRECTIVO (**) FOLIOS DEL, EXPEDIENTE (*) ADJUNTAR DOCUMENTO QUE ACREDITE EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO (**) ADJUNTAR DOCUMENTO QUE ACREDITE EL MANTENIMIENTO CORRECTIVO 5
5. OBSERVACIONES Declaro bajo juramento que la información proporcionada es veraz. Fecha:.../.../... NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL 6
DIRECCIÓN DE SALUD OCUPACIONAL DECLARACIÓN JURADA ACREDITACION DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL N de Expediente: 1. Apellidos y Nombres / Razón social 2. RUC: 3. Domicilio: Av./ Calle/ Jr./ Psj. 4. Nº/Dpto./ Interior 5. Urbanización 6. Distrito 4. Provincia 5. Departamento 6. Otra referencia: 7. Teléfono: 8. Correo Electrónico: 9. Representante Legal 10. DNI/C.Ext./ Otro 11. Autorizo se me notifique mis observaciones (marcar con una X ): Por correo electrónico: Por courier: 12. Forma de entrega de la Autorización Sanitaria y otros documentos (marcar con una X ): Por Trámite Documentario: Por courier: En el caso que el administrado haya señalado que se realice por Trámite Documentario el documento permanecerá durante dos días en esta Dirección, luego de eso será remitido vía courier. Declaro bajo juramento que la información señalada se ajusta a la verdad. FECHA:.. /../2012., NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE 7