cc cabanes 07 17/12/07 09:55 Página 112 Regeneración ósea y pilares implantológicos de composite A propósito de un caso
cc cabanes 07 17/12/07 09:55 Página 113 Dr. Guillermo Cabanes Gumbau Doctor en Odontología. Especialista Universitario en Implantología por la UIB. Miembro Diplomado de la Sociedad Española de Implantes. guillermo@doctorcabanes.com Introducción La regeneración de defectos óseos maxilares es un tratamiento odontológico ampliamente probado y de aplicación cada vez más frecuente en la clínica dental. En el presente artículo se presenta un caso clínico de regeneración ósea maxilar con la aplicación de biomaterial y membrana reabsorbibles para la posterior reposición dentaria con implantes y pilares implantoprotéticos de composite. Caso clínico Resumen En el presente artículo se presenta un caso clínico de regeneración ósea maxilar de un área infecciosa crónica, por fracaso de una apicectomía, con posterior reposición dentaria mediante prótesis implantosoportada, para lo que se utilizan pilares implantológicos de composite. Paciente de sexo femenino, de 39 años de edad, no fumadora y sin antecedentes patológicos de relevancia. Acude a nuestra clínica con un proceso fistuloso crónico en los dientes 1.6 y 1.5, portadores de coronas de metal-resina desde hace 15 años y en los que se había efectuado un intento de cirugía periapical cinco años atrás (fig. 1). En la radiografía se observaba un área periapical amplia en el 1.5 y en la raíz mesiovestibular del 1.6 tratadas, como decíamos antes, con una apicectomía muy deficiente y con
cc cabanes 07 17/12/07 09:55 Página 114 Fig. 1. Proceso fistuloso crónico y tinción por amalgama de la encía adherida debido a una apicectomía defectuosa con áreas periapicales amplias en dientes 1.5 y 1.6. Fig. 2. A la izquierda, defecto periapical amplio con abundante tejido de granulación. A la derecha, defecto óseo tras efectuar la exodoncia de los dientes 1.5 y 1.6 y el legrado quirúrgico de la zona. Fig. 3. Izquierda: relleno del defecto óseo con Bio-Oss impregnado en PRP. Centro: membrana de fibrina autóloga sobre el biomaterial. Derecha: membrana Bio-Gide recubriendo el injerto.
cc cabanes 07 17/12/07 09:55 Página 116 Fig. 4. Izquierda: cortes en el periostio para elongación del colgajo. Centro: comprobación del aumento en la longitud del colgajo para recubrir todo el injerto. Derecha: cierre primario de la zona injertada con sutura sin tensión. Fig. 5. Izquierda: aspecto de la sutura al cabo de dos semanas. Centro: evolución de los tejidos blandos en la tercera semana con pequeña zona de cicatrización por segunda intención. Derecha: cicatrización completada en la quinta semana. abundantes restos contaminantes de amalgama, que provocaban la decoloración grisácea de toda la encía adherida de la zona. Tras instaurar un tratamiento antibiótico durante siete días (Amoxicilina-Clavulánico), se procedió a la exodoncia y legrado quirúrgico minucioso de toda la zona y se comprobó la existencia de abundante tejido granulomatoso. Una vez concluida la limpieza del área, observamos la existencia de un amplio defecto óseo, que requiere ser regenerado previamente a la colocación de implantes (fig. 2). De acuerdo con los principios básicos de la regeneración ósea, rellenamos toda la cavidad con biomaterial reabsorbible (Bio-Oss ), que actuará como mantenedor de espacio en la zona del defecto. De este modo, su estructura porosa, similar a la del hueso esponjoso humano, proporcionará un efecto de andamiaje y de osteoconducción imprescindible para la colonización del área por vasos sanguíneos y células osteoprogenitoras. Además, en este caso concreto, utilizamos también plasma rico en plaquetas junto con el biomaterial, para favorecer su transporte y contención en la zona del defecto, y recubrimos todo el conjunto con una membrana autóloga de fibrina y una membrana colágena reabsorbible de larga duración (Bio-Gide ) (fig. 3). A continuación, realizamos el cierre directo de la zona y nos aseguramos de efectuar una sutura sin tensión para evitar dehiscencias. Para lograr este objetivo, es imprescindible posibilitar el alargamiento del colgajo mediante cortes longitudinales en el periostio, que conferirán una mayor elasticidad para la tracción de los tejidos blandos con la sutura (fig. 4). A pesar de tener en cuenta estas precauciones en la sutura, en los casos con abundante material de injerto es muy frecuente observar la aparición de una zona de tamaño variable que cicatriza por segunda intención en el área de los bordes libres suturados en la zona crestal y que prácticamente siempre evoluciona sin problemas al utilizar una membrana de tipo reabsorbible (fig. 5).
cc cabanes 07 17/12/07 09:55 Página 118 Fig. 6. Izquierda: imagen radiográfica del injerto maduro tras seis meses. Centro: segunda cirugía con la que se comprueba la integridad del injerto y la recuperación de la cresta ósea alveolar. Derecha: uso de expansores (tras fresado inicial) para la preparación de los alveolos implantarios. Fig. 7. Izquierda: colocación de dos implantes Klockner de 4,7 y 4,2 mm de diámetro. Centro y derecha: pilares de cicatrización de composite. Fig. 8. Izquierda: situación de la zona tras el periodo de osteointegración de cuatro meses. Se puede apreciar el espacio protético escaso. Centro: radiografía de control. Derecha: maduración gingival correcta con los pilares de cicatrización de composite.
cc cabanes 07 17/12/07 09:55 Página 120 Fig. 9. Izquierda: pilares de impresión de composite ferulizados de forma sencilla con composite fluido. Derecha: radiografía de control para confirmar el correcto asentamiento de los pilares de impresión. Fig. 10. Impresión con cubeta fenestrada para el arrastre de los pilares de impresión de composite en el interior de la silicona. La ferulización de los mismos proporciona una impresión altamente fiable. Fig. 11. Pilares protéticos de composite atornillados con torque de 30 Ncm y radiografía de control.
cc cabanes 07 17/12/07 09:55 Página 122 Fig. 12. Coronas ceramometálicas cementadas con cemento definitivo de composite (Panavia ). Tras seis meses de espera para la maduración del injerto, procedemos a reintervenir quirúrgicamente, comprobamos la correcta regeneración ósea y colocamos dos implantes Klockner y pilares de cicatrización de composite (figs. 6 y 7). Los implantes han sido colocados con el cuello pulido más sumergido de lo habitual, debido al escaso espacio protético existente con los dientes antagonistas, como podemos observar en la figura 8, que muestra la situación de la zona tras el periodo de osteointegración (cuatro meses) y en la que podemos también comprobar la correcta tolerancia y maduración de los tejidos blandos en contacto con los pilares de cicatrización de composite. A continuación, se procede a la toma de impresiones, también mediante el uso de pilares de composite, que se ferulizan intraoralmente de modo sencillo y rápido con composite fluido para lograr, de este modo, una impresión muy precisa mediante la técnica de cubeta perforada (figs. 9 y 10). Posteriormente, estos mismos pilares de impresión de composite pueden ser tallados sobre el modelo de laboratorio por el propio odontólogo, con la turbina, para obtener los pilares protéticos definitivos (fig. 11) sobre los que se confeccionarán las coronas ceramometálicas (fig. 12), que se cementarán con cemento definitivo de composite para una máxima resistencia y durabilidad de este tipo de implantoprótesis, como ha podido comprobar el autor de este artículo en sus estudios clínicos y de laboratorio a lo largo de los últimos nueve años. Discusión y conclusiones Como podemos comprobar en este caso clínico, una vez más la regeneración tisular guiada se muestra como un procedimiento seguro y fiable para conseguir la reposición dentaria mediante prótesis implantosoportada en zonas de deficiencia ósea. Se trata de una técnica relativamente sencilla, cuyo principal inconveniente reside en el tiempo de espera necesario para la obtención de hueso suficientemente maduro. Además, en este caso utilizamos para la fase protética pilares de composite, que suponen una novedosa alternativa a los pilares metálicos y cerámicos tradicionalmente utilizados en implantoprótesis, ya que tienen una interesante versatilidad de uso al poder utilizarse como pilar de cicatrización, pilar de impresión y pilar protético que, además de su color dentario, nos aporta un efecto de resilencia beneficioso para la absorción de cargas (ventaja de la resina frente al pilar cerámico). Este nuevo tipo de aditamento ha sido estudiado y utilizado por el autor de este artículo a lo largo de los últimos nueve años en más de 200 pacientes con un comportamiento clínico, en el ámbito histológico y biomecánico, excelente. Su facilidad de confección, economía y amplia versatilidad de aplicaciones (muy útil en carga inmediata) hacen de este componente implantoprotético una interesante alternativa a considerar por el odontólogo en sus tratamientos implantológicos 1-7. Bibliografía 1. Cabanes G, Alapont V. Pilares de composite en prótesis sobre implantes. Una nueva aplicación clínica para las resinas compuestas. Quintessence(ed. esp.) 1999; 12, 8: 512-21. 2. Cabanes G. Pilares implantoprotéticos de composite. 2 años de experiencia clínica y análisis del microajuste. Rev Esp Odontostomatológica de implantes. 2000; VIII, 2: 15-20. 3. Cabanes G. Resistencia mecánica de pilares implantoprotéticos de composite. Tesis Doctoral. Universistat de València. Facultad de Medicina i Odontología. Junio 2003. 4.- Cabanes G. Carga inmediata en rehabilitación maxilar con implantopilares de composite. Rev Esp Odontostomatológica de implantes. 2005; XIII, 1: 8-14. 5. Cabanes G. Pilares implantoprotéticos confeccionados mediante Spectrum TPH. Dentsply noticias. Enero 2006; 32: 10-11. 6. Cabanes G. Carga inmediata en incisivos con implantopilares de composite: tres opciones terapéuticas. Gaceta Dental. Marzo 2006; 168: 142-62. 7. Cabanes G. Rehabilitación de sectores posteriores con implantes y pilares de composite. Maxillaris. Julio 2006; 90: 74-90.
cc gomez 07 17/12/07 10:43 Página 126 Un paso más: exodoncia + implante + provisional inmediato + injerto de conectivo simultáneo
cc gomez 07 17/12/07 10:43 Página 127 Dr. Ramón Gómez Meda Licenciado en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela, 1996. Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia á Excelencia Académica. Posgrado en Periodoncia e Implantes. Práctica privada en Ponferrada (León). formacion@cogomezmeda.com Introducción Mujer joven, compañera de profesión (médico estomatólogo), que acude a nuestro centro tras notar estallido de la raíz del 21 y posterior movilidad de la antigua restauración protésica realizada sobre la pieza. En el estudio radiográfico observamos que la pieza presenta tratamiento endodóntico, perno-muñón colado y corona metal-cerámica. Confirmamos la movilidad y la fractura de la raíz. Planificamos retirar la prótesis, extraer la raíz fracturada, colocar un implante Xive 4.5 x 15 mm (Friadent Dentsply ), una corona provisional sobre el transportador del implante y un injerto de tejido connectivo, para evitar la recesión y el colapso de los tejidos blandos y conservar las papilas. Todo al mismo tiempo. Recetamos antiinflamatorios y antibióticos no esteroideos, previamente a la cirugía. Radiografía panorámica inicial y vista en detalle.
cc gomez 07 17/12/07 10:43 Página 128 Vista frontal previa al tratamiento. Vistas iniciales: lateral derecha y lateral izquierda. Vistas oclusal superior y oclusal inferior. Vistas oclusal superior en detalle y frontal en detalle.
cc gomez 07 17/12/07 10:43 Página 130 Obsérvese la fractura vertical longitudinal que presenta el 21. Con un periotomo extraeremos el incisivo superior con mucha delicadeza. Situación inmediatamente posterior a la extracción. Raíz una vez extraída. La antigua corona con el perno y la raíz. Medimos la distancia interdentaria. Obsérvese cómo la encía queratinizada del alveolo posextracción tiende a colapsarse con una ligera presión. Fresamos un nuevo alveolo hacia palatino para evitar perforar la cortical vestibular, cuidando mucho la emergencia del centro del implante. Obsérvese ya el colapso de la encía en vestibular de la pieza exodonciada.
cc gomez 07 17/12/07 10:44 Página 132 Merece especial atención el nuevo alveolo labrado en palatino de la posición que tenía el diente. Las imágenes corresponden al lecho labrado por la penúltima y última fresa. Obsérvese que la emergencia del implante debe ser por palatino de la línea imaginaria que une los bordes incisales de los incisivos. Obsérvese ya el colapso de la encía en vestibular inmediatamente después de la extracción. Vista vestibular del implante con el transportador en su sitio. El implante es un Xive 4,5 x 15 mm (Friadent -Dentsply ). Tomamos un injerto de connectivo del paladar y lo introducimos, realizando una incisión a espesor parcial, entre la tabla ósea vestibular con su periostio y el colgajo vestibular (la incisión con el bisturí debe sobrepasar la línea mucogingival y liberar bien las inserciones fibrosas para crear una bolsa que englobe el injerto). Suturamos con polipropileno de 6/0, simplememte para estabilizar el injerto. Implante e injerto connectivo en su sitio (vista en detalle).
cc gomez 07 17/12/07 10:44 Página 134 Realizamos un provisional con una corona de policarbonato rebasada sobre el transportador del implante. Obsérvese el perfil de emergencia del provisional en la radiografía. Cicatrización de los tejidos transcurrido un mes (el tejido connectivo todavía no está maduro). Tras la maduración de los tejidos, cuatro meses después.
cc gomez 07 17/12/07 10:44 Página 136 Obsérvese el perfil de emergencia de la corona temporal: está ligeramente subcontorneado, con el objeto de facilitar la revascularización del tejido injertado y conseguir la sobrecorrección de los tejidos blandos. A posteriori, la corona definitiva tendrá un perfil de emergencia más exagerado que imita al diente natural y provoca la ligera retracción de la encía queratinizada sobrecorregida. Cuatro meses después de la inserción del implante: hemos esperado el momento idóneo para la toma de la impresión definitiva, en función de la maduración de los tejidos blandos y no de la osteointegración del implante: pretendemos resaltar el concepto de sobrecorrección de los tejidos blandos a través de la cirugía plástica periimplantaria. Selección de color y toma de impresión. Radiografía con pin de impresión en posición. Muy importante: obsérvense las proyecciones oclusales, lo importante que es sobrecorregir el contorno gingival con el injerto connectivo, ya que parte lo perderemos durante la maduración de los tejidos.
cc gomez 07 17/12/07 10:44 Página 138 Vista en detalle de la cicatrización de los tejidos blandos periimplantarios en el momento de la toma de impresión. Fabricamos el modelo de escayola y recortamos parte de la falsa encía con el objeto de obtener el perfil de emergencia adecuado y lo más parecido posible al diente adyacente.
cc gomez 07 17/12/07 10:44 Página 139 Corona definitiva realizada por el laboratorio de José Avelino Méndez (Ponferrada-León). Vistas vestibular y palatina de la corona definitiva en el modelo. Corona definitiva en el momento de la colocación. Evolución del caso.
cc gomez 07 17/12/07 10:44 Página 140 Aspecto al mes de la colocación. Sonrisa de la paciente. La corona integrada en el conjunto de la sonrisa. Radiografías finales: obsérvese en la telerradiografía el eje de inserción del implante entre las corticales vestibular y palatina. En la radiografía periapical observamos que hemos usado una aurobase de 3,8 mm para un implante de 4,5 mm Xive. Este es el concepto de switchplatform. Comparación del antes y el después (tres meses después del emplazamiento de la prótesis definitiva).