Guías para la manejo de la exposición ocupacional al VHB, VHC y al VIH y recomendaciones para la profilaxis post-exposición
Virus hepatitis B (VHB), Virus hepatitis C (VHC) y Virus de la immunodeficiencia humana (VIH) Virus transmitidos por sangre (VTS) Pueden producir infecciones crónicas Se transmiten en centros asistenciales de salud
La prevención de los VTS en los centros asistenciales de salud Promover la vacunación de la hepatitis B Tratar a todas/os los pacientes como potencialmente infectadas/os Usar barreras para prevenir el contacto con fluidos corporales Prevenir lesiones percutáneas
Previniendo las lesiones percutáneas Eliminar el uso de agujas innecesarias Usar dispositivos con artefactos de seguridad Desarrollar prácticas en el trabajo para la manipulación segura de las agujas y objetos cortopunzantes Disposición segura de objetos cortopunzantes y materiales contaminados con sangre
Factores que influyen en el riesgo ocupacional por VTS Prevalencia de las infecciones entre los pacientes Tipo de exposición y de virus Naturaleza y frecuencia de la exposición a sangre
Prevalencia de las infecciones por VTS entre los pacientes Generalmente es más elevada en pacientes hospitalizados que en la población general Varía según el área geográfica Varía según los factores de riesgos de los pacientes (uso de drogas inyectadas, promiscuidad)
Riesgo de transmisión de VHB, VHC, y VIH después de una exposición percutánea ocupacional El riesgo del VHB varía según el estatus del e-antígeno de la persona fuente Si el e-antígeno es positivo, el riesgo sube a 30% Si el e-antígeno es negativo, el riesgo es 1-6% El riesgo del VHC es 1.8% (rango de 0-7%) El riesgo del VIH es 0.3% (rango de 0.2-0.5%)
Frecuencia de lesiones percutáneas en el personal de salud (PS) en E.E.U.U. Anualmente 384.325 (cerca de 1.000 por día) lesiones percutáneas suceden en el PS en hospitales* de E.E.U.U. El número de lesiones sufridas fuera de los hospitales es desconocido La frecuencia de lesiones percutáneas varía según la ocupación y el centro asistencial de salud * Panlilio, AL. et. al. Estimate of the Annual Number of Percutaneous Injuries in U.S. Healthcare Workers. 4th Decennial Conference, March 5-9, 2000.
Membrana mucosa 1817 (14%) Tipos de exposiciones a fluidos corporales/sangre* Junio 1995 - Diciembre 2000 (n=12,678) Piel lesionada 352 (3%) Mordeduras 131 (1%) Percutáneas 10,378 (82%)
Tipos de dispositivos involucrados en lesiones percutáneas Junio 1995 - Diciembre 2000 (n=10,378) Cristales (2%) Agujas huecas para aspirar (60%) Otros/ desconocido (6%) Obj. cortopunz. sólidos (32%) Agujas de sutura (17%) Bisturíes (7%) Otros (8%)
Manejo de la post-exposición Políticas/procedimientos claros Confidencialidad de la exposición y de la persona fuente Manejo de la exposición Ubicar las políticas/procedimientos de la post-exposición en lugares visibles Entrenamiento del personal de salud Acceso rápido a Atención clínica Profilaxis post-exposición (PPE) Realización de pruebas a pacientes fuentes/personas expuestas Evaluación de la prevención de lesiones
Elementos del manejo de la post-exposición Manejo de la herida Reporte de la exposición Evaluación del riesgo de infección Tipo y severidad de la exposición Estado de la infección transmitida por sangre de la persona fuente Tratamiento apropiado, seguimiento y asesoramiento
Manejo de la post-exposición: cuidado de la herida Limpie las heridas con agua y jabón Enjuague las membranas mucosas con agua No existe evidencia de beneficios por: Aplicar antisépticos o desinfectantes Exprimir ( ordeñar ) el lugar de la lesión Evite el uso de cloro u otros agentes
Manejo de la post-exposición: reporte de la exposición Fecha y hora de la exposición Detalles de los procedimientos: qué, dónde, cómo, con qué dispositivo, etc. Detalles de la exposición: ruta, sustancias del cuerpo involucradas, volumen/duración del contacto Información sobre la persona fuente y la persona expuesta
Manejo de la post-exposición: evaluación del riesgo de infección Tipo de exposición Sustancias corporales percutáneas membranas mucosas piel lesionada mordeduras que resultan en exposición a sangre sangre fluidos corporales semen, secreciones vaginales, LCR, pleural, peritoneal, pericardial, amniótico
Manejo de la post-exposición: evaluación del riesgo de infección Persona fuente Presencia de HBsAg Presencia de anticuerpos VHC Presencia de anticuerpos VIH
Manejo de la post-exposición: fuente desconocida o inestable Considere en la información sobre la exposición Dónde y bajo qué circunstancias Prevalencia de VHB, VHC o VIH en el grupo de población NO SE RECOMIENDA la evaluación de las agujas o de otros objetos cortopunzantes Confiabiliad e interpretación de hallazgos desconocidas Riesgos en la manipulación de los instrumentos cortopunzantes
Manejo de la post-exposición: evaluando la fuente Se debe obtener consentimiento informado según las leyes estatales y locales Confidencialidad de la persona fuente
Exposición ocupacional al VHB
Concentración de VHB en los fluidos corporales Elevado Moderado Bajo/No detectable Sangre Semen Orina Suero Fluidos vaginales Heces Exudado de herida Saliva Sudor Lágrimas Leche materna
Elementos en el manejo de la post-exposición: VHB Línea de base y pruebas de personas expuestas, de las que se desconoce el estatus de inmunidad al VHB Consideración del tratamiento Cuándo administrar Qué administrar Prueba de seguimiento y asesoramiento
Manejo de la post-exposición: pruebas de línea de base en personas expuestas* Pruebas para anti-hbs si la persona ha sido vacunada pero la respuesta a la vacuna es desconocida Pruebas de línea de base no son necesarias si la respuesta a la vacuna se conoce Si la persona expuesta ha sido vacunada y se conoce que es reactiva a la vacuna, el PPE no es necesario
Manejo recomendado para la post-exposición: PPE para expuestos al VHB No vacunados HBIG x 1 e inicie serie de vacunas contra la hepatitis B Previamente vacunado Respuesta a anticuerpos desconocida Prueba de anti-hbs en persona expuesta Adecuada, no tratar 2. No adecuada, HBIG x 1 y vacuna de estímulo
Efectos adversos de la vacuna de la hepatitis B Dolor en el lugar de la inyección Fiebre leve a moderada Se estima una reacción anafiláctica por cada 600.000 dosis administradas No se ha detectado ningún evento adverso serio en la vigilancia realizada No existe riesgo de efectos adversos en el feto
Eficacia de la PPE * por el VHB Régimen - Dosis múltiples de HBIG junto con 1 a dosis, iniciada en la primera semana Prevención de infección a VHB 70-75% - Series de hepatitis B sola 70-75% - Con combinación de HBIG y series de vacunas 85-95%
Vacuna de la hepatitis B: eficacia a largo plazo Los títulos de anti-hbs declinan a <10 miu/ml en 30-50% de los adultos después de 8-10 años de la vacunación La exposición al VHB resulta en una respuesta anamnéstica anti-hbs que previene de manera clínicamente significativa la infección al HBV La memoria inmunológica permanece intacta al menos por 20 años después de la inmunización Infecciones crónicas de VHB han sido raramente documentadas entre reactivos a la vacuna Actualmente no se recomiendan las dosis estimulantes
Manejo de la post-exposición: seguimiento a pruebas de VHB en personas expuestas Realice seguimiento a las pruebas anti-hbs al PS que recibió vacunas contra la hepatitis B Pruebas para anti-hbs 1-2 meses después de la última dosis La respuesta anti-hbs a la vacuna no puede ser garantizada si la HBIG se recibió en los 3-4 meses posteriores
Manejo de la post-exposición: VHB asesoramiento durante la post-exposición al VHB Absténgase de donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen No necesita: Modificar las prácticas sexuales o abstenerse de embarazarse o de amamantar Modificar las responsabilidades de las personas expuestas para con los pacientes En caso de una infección aguda por VHB, evalúe según las recomendaciones publicadas
Exposición ocupacional al VHC
Transmisión ocupacional del VHC Se transmite ineficientemente por medio de la exposición ocupacional El promedio de incidencia es 1.8% (rango 0-7%) posterior a la exposición percutánea de un paciente VHC-positivo Existen reportes de casos por la transmisión de salpicaduras de sangre en las mucosas Prevalencia 1-2% entre el personal de salud Es menor que entre los adultos de la población general 10 veces más bajo que la infección a VHB
Elementos para el manejo de la post-exposición: VHC Línea de base y pruebas Prueba de seguimiento y asesoramiento PPE no se recomienda después de la exposición las inmunoglobulinas no son efectivas no hay datos sobre el uso de antivirales (e.g., interferón), y podría ser efectivo solamente en infecciones establecidas los antivirales no están aprobados por la FDA para estos lugares
Manejo de la post-exposición: línea de base de las pruebas de VHC en personas expuestas Si hay una fuente VHC-positivo, realice pruebas anti-vhc y ALT en personas expuestas Si la fuente no está infectada, la línea de base no es necesaria
Manejo de la post-exposición: asesoramiento durante la post-exposición al VHC Absténgase de donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen No necesita: Modificar las prácticas sexuales o abtenerse de embarazarse Precaución especial para prevenir transmisión secundaria Modificar las responsabilidades de las personas expuestas para con los pacientes, aunque sea VHC positiva
Exposición ocupacional VIH
Ocupaciones en las que el PS de E.E.U.U. ha adquirido VIH/SIDA (documentado/posible) Documentado Posible Ocupación Transmisión (No.) Transmisión (No.) Enfermeras/os 24 34 Técnicos de laboratorio, clínico 16 17 Médicos, no cirujanos 6 12 Asistente/vigilante de salud 1 15 Trabajador(a) limpieza/mantenimiento 2 13 Médico, técnico/paramédico ---- 12 Trabajador(a) dental, incluyendo dentista ---- 6 Técnico de laboratorio, no clínico 3 ---- Médicos, cirujanos ---- 6 Terapeuta respiratorio 1 2 Embalsamador/técnico de morgue 1 2 Técnico diálisis 1 3 Técnico, quirúrgico 2 2 Tecnico/terapeuta, otros a los de arriba ---- 9 Otras ocupaciones de atención de salud ---- 4 Total 57 137
Detalle de las 57 exposiciones causadas por una transmisión ocupacional del VIH Percutáneas 48 Desconocidas 2 Ambas 2 Membrana mucosa 5
Riesgo promedio de infección por VIH en PS según la ruta de exposición Percutáneas 0.3% Membrana mucosa 0.09% Piel lesionada <0.1%
Factores de riesgo para la transmisión de VIH posterior a la exposición percutánea a sangre infectada por VIH: Factores de riesgo Razón de momio ajustada (95%CI) (Odds Ratio) Lesión profunda 15 (6.0-41) Sangre visible en dispositivo 6.2 (2.2-21) Procedimiento que involucra 4.3 (1.7-12) aguja colocada en arteria o vena Lesión terminal en paciente fuente 5.6 (2.0-16) Uso post-exposión de zidovudine 0.19 (0.06-0.52)
Asuntos sobre la profilaxis post-exposición
Estudios en animales sobre la eficacia del PPE Los datos han sido difíciles de interpretar y extrapolar a los humanos, pero aportan evidencias estimulantes sobre la efectividad de la PPE La efectividad de la PPE se ve reducida si: Existen altas dosis inoculadas del virus Hay demora en el tiempo para aplicar PPE Duración acortada del PPE Dosis disminuida de PPE
Estudios en humanos sobre la eficacia del PPE para VIH Poca información sobre la eficacia de PPE en humanos Seroconversión infrecuente posterior a la exposición ocupacional a sangre infectada por VIH Estudios sobre conversores vs. no-conversores demostraron que el uso de zidovudine (ZDV) estaba asociado con un 81% de descenso del riesgo de infección por VIH Las limitaciones incluyen un reducido número de casos y los casos y controles provenientes de diferentes cohortes (Cardo et al., NEJM 1997;337:1485-90)
Estudios en humanos sobre PPE para VIH: prevención de la transmisión perinatal El ZDV administrado durante el embarazo, trabajo de parto y parto redujo la transmisión en un 67% (Connor, E.M. et al. N Engl J Med 1994;331:1173-80) El efecto protectivo es parcialmente explicado por la disminución de la carga viral materna Se observó un efecto protectivo cuando se administró ZDV solo al neonato en las primeras 48-72 horas de vida (Wade, N.A. et al. N Engl J Med 1998;339:1409-14; Musoke, P. et al. AIDS 1999;13:479-86; Guay, L.A. et al. Lancet 1999;354:795-802)
Elementos para el manejo de la post-exposición: VIH Línea de base de evaluación y prueba de la persona expuesta Consideración de tratamiento Cuándo administrar Qué administrar Embarazo en expuestas Pruebas de seguimiento y asesoramiento
Manejo de la post-exposición: línea de base para la prueba de VIH en personas expuestas Prueba estándar de Enzima de Inmuno ensayo (EIA) Ensayos de virus directo no recomendados antígeno p24 PCR para RNA VIH
Iniciando la PPE para el VIH Considerado como un asunto médico de emergencia En caso de indicarse, iniciar PPE lo más pronto posible después de la exposición (horas en vez de días) El intervalo después del cual la PPE ya no es efectiva en humanos es aún desconocido Iniciar PPE después de días, incluso semanas, debe ser considerado
11 Reevaluación de personas expuestas Considere la reevaluación de las personas expuestas en las primeras 72 horas Información adicional sobre la persona fuente podría volverse accesible Si la persona fuente tiene una prueba de anticuerpos negativa al VIH, detenga el PPE
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Conceptos importantes sobre la PPE por HIV Determinar cuáles y cuántos agentes usar para la PPE Juicio profesional debe ser usado en base al conocimiento local y la experiencia en el tratamiento del VIH Regímenes deben ser tolerados por la persona expuesta
Consideraciones cuando use PPE Riesgo de transmisión PPE Riesgo de efectos adversos
Situaciones donde la PPE está raramente justificada Contacto de piel intacta con sangre y fluidos corporales potencialmente infectados Exposición a una fuente desconocida en poblaciones donde la prevalencia al VIH es baja Exposición de bajo riesgo a una fuente desconocida
Situaciones en las que el asesoramiento por parte de expertos en PPE por VIH es aconsejable Resistencia del virus de la fuente a los agentes antirretrovirales Embarazo confirmado o sospechado en la persona expuesta Toxicidad del régimen inicial de la PPE
Consideraciones de la PPE por VIH durante el embarazo en mujeres expuestas Principios generales El embarazo no es una contraindicación para la administración de PPE Las personas expuestas deben tomar decisiones sobre el PPE en base a la información existente La selección del régimen es más compleja Puede exacerbar cambios fisiológicos durante el embarazo Los efectos de corto/largo plazo en el feto/recién nacido se desconocen La mayoría de la información existe sobre el zidovudine Algunas drogas están contraindicadas durante el embarazo
Manejo de la post-exposición: pruebas de seguimiento al VIH en personas expuestas Si la fuente resulta VIH positiva, las pruebas en 6 semanas, 3 meses, 6 meses son: EIA es la prueba estándar Ensayos directos de virus no son recomendados Extender el seguimiento hasta 12 meses Recomendado para el PS que se infectó con VHC siguiendo exposición a fuentes coinfectadas Opcional en otras situaciones
Manejo de la post-exposición: asesoramiento post-exposición al VIH Efectos adversos de las drogas para PPE Signos y síntomas de la infección aguda por VIH Fiebre Erupción cutánea Enfermedad parecida a la gripe Prevención de transmisión secundaria Abstinencia sexual o uso de condón (preservativo) No donar sangre/tejidos Discutir la transmisión de VIH/drogas por leche materna y riesgos de PPE No se indican restricciones en el trabajo
Recomendaciones para centros asistenciales de salud Establecer una política para el manejo de los patógenos sanguíneos Implementar políticas administrativas (e.g., entrenamiento, vacunación por hepatitis B, reporte de exposición, acceso a PPE, etc.) Establecer la capacidad del laboratorio para realizar pruebas de virus transmitidos por sangre Seleccionar y usar apropiadamente el régimen PPE
Recomendaciones para centros asistenciales de salud (cont.) Proporcionar acceso al asesoramiento para el personal expuesto Monitorear los eventos adversos y la seroconversión Monitorear el programa de manejo de la exposición (e.g., tiempo entre la exposición y la evaluación, realización de pruebas en las personas fuentes, finalización del seguimiento)
Conclusiones El manejo de la exposición ocupacional es complejo La prevención es lo mejor Inmunizaciones contra hepatitis B Evite la exposición ocupacional a sangre
Fuentes de información adicional Division of Healthcare Quality Promotion Teléfono: 800-893-0485 Homepage: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ Hepatitis Hotline Teléfono: 888-443-7232 Homepage: http://www.cdc.gov/hepatitis Needlestick! Homepage:http://www.needlestick.mednet.ucla.edu
Fuentes de información adicional National Institute for Occupational, Safety and Health, bloodborne pathogens website http://www.cdc.gov/niosh/bbppg.html Occupational Safety and Health Administration bloodborne pathogens website http://www.osha-slc.gov/sltc/bloodbornepathogens/index.html