EXPEDIENTE NÚMERO: 1. DATOS DEL IMPORTADOR 1.1 Nombre o Razón Social: 1.2 Domicilio Legal: Calle y número: Localidad: Código Postal: Provincia: Teléfono: Correo electrónico: 1.3 Domicilio constituido (de corresponder): Calle y número: Localidad: Código Postal: Provincia: Teléfono: 1.4 Domicilio del depósito: Calle y número: Localidad: Código Postal: Provincia: 1
1.5. CUIT N : 1.6. Titular, Representante legal. 1.6.1 Apellido y nombre: 1.6.2 Documento de Identidad Nº: 1.6.3 Dirección: Calle y número: Localidad: Código Postal: Provincia: Teléfono: Correo electrónico: 2
2. DATOS DEL ENVASE, UTENSILIO O PRODUCTO SEMIELABORADO 2.1. Datos del fabricante: 2.1.1. Razón Social: 2.1.2. Domicilio: 2.1.3. Dirección de correo electrónico: 2.2 Datos del producto: 2.2.1. País de origen (elaboración): 2.2.2. Países de procedencia (en caso de corresponder): 2.2.3. Marca y/o Línea (en caso de corresponder): 2.2.4. Categoría/ Tipo de producto (marque la/las que corresponda/n): Envase alimentario Utensilio alimentario Productos semielaborados* *Ej. Resinas, Preformas y otros artículos precursores de PET PCR, latas metálicas (cuerpo y/o fondo), tapas metálicas para latas, tapas plásticas o metálicas para botellas o contenedores, botellas plásticas, película de PVC en rollo (acondicionado para la venta), papel de filtro en rollo (para infusiones), películas, láminas o bobinas (destinadas a usarse directamente en contacto con el alimento). 3
2.2.5. Antecedente de autorización: declarar número de informe de autorización otorgado, de corresponder: 2.2.6. Clasificación de los Materiales: de las siguientes opciones marcar la/las que corresponda/n según el tipo de producto y su composición: i. Materias plásticas, incluidos los barnices y los revestimientos ii. Celulosas regeneradas iii. Elastómeros y cauchos iv. Papeles y cartones v. Cerámicas vi. Metales y aleaciones vii. Madera viii. Corcho ix. Ceras de parafina y ceras microcristalinas x. Vidrio xi. Polietilentereftalato (PET) Post consumo reciclado grado alimentario (PET-PCR grado alimentario) xii. Otros 4
2.2.7. Composición (de cada parte del producto): Parte del Producto y Clasificación del Identificación del Contacto con el Color Material Constitutivo Material Constitutivo Alimento (Si/No) (Ver punto 2.2.6) (Ver Anexo 1 del Instructivo) 5
2.3. Especificaciones del producto envase, utensilio o producto semielaborado: 2.3.1. Descripción del producto: 2.3.2. Nombre Comercial o Código/s de Identificación: 2.3.3. Foto/ilustración: 2.3.4. Croquis donde se identifiquen las partes, materiales, color y dimensiones del producto: 6
2.3.5. Flujograma/Descripción o Monografía del Proceso de elaboración: 2.3.6. Tipo de uso (Tildar las que correspondan): Uso único (descartable) Uso repetido Uso retornable 2.3.7. Rango de temperatura de contacto durante el llenado (tildar las que correspondan): 5 ºC 5 C < T 20 ºC 20 ºC < T 40 ºC 40 ºC < T 70 ºC 70 ºC < T 100 ºC 100 ºC < T 121 ºC 121 ºC < T 130 ºC 130 ºC < T 150 ºC T >150 ºC 7
2.3.8. Tiempo de contacto durante el llenado (Tildar las que correspondan): t 5 min 5 min < t 30 min 30 min < t 1 h 1 h < t 2 h< t 4 h 4 h< t 24 h t > 24 h 2.3.9. Rango de temperatura de contacto durante el almacenamiento (tildar las que correspondan): 5 ºC 5 C < T 20 ºC 20 ºC < T 40 ºC 40 ºC < T 70 ºC 70 ºC < T 100 ºC 100 ºC < T 121 ºC 121 ºC < T 130 ºC 130 ºC < T 150 ºC T >150 ºC 2.3.10. Tiempo de contacto durante el almacenamiento (Tildar las que correspondan): t 5 min 5 min < t 30 min 30 min < t 1 h 1 h < t 2 h< t 4 h 4 h< t 24 h t > 24 h 2.3.11. Rango de temperatura de contacto durante el uso (tildar las que correspondan): 5 ºC 5 C < T 20 ºC 20 ºC < T 40 ºC 40 ºC < T 70 ºC 8
70 ºC < T 100 ºC 100 ºC < T 121 ºC 121 ºC < T 130 ºC 130 ºC < T 150 ºC T >150 ºC 2.3.12. Tiempo de contacto durante el uso (Tildar las que correspondan): t 5 min 5 min < t 30 min 30 min < t 1 h 1 h < t 2 h< t 4 h 4 h< t 24 h t > 24 h 2.3.13. Rango de temperatura de contacto durante el tratamiento térmico del producto envasado (Tildar las que correspondan): 5 ºC 5 C < T 20 ºC 20 ºC < T 40 ºC 40 ºC < T 70 ºC 70 ºC < T 100 ºC 100 ºC < T 121 ºC 121 ºC < T 130 ºC 130 ºC < T 150 ºC T >150 ºC 2.3.14. Tiempo de contacto durante el tratamiento térmico del producto envasado (Tildar las que correspondan): t 5 min 5 min < t 30 min 30 min < t 1 h 1 h < t 2 h< t 4 h 4 h< t 24 h t > 24 h 9
2.3.15 Tipos de alimentos con los que estará en contacto (Tildar la/s que corresponda/n): Alimentos acuosos no ácidos (ph > 4.5) Alimentos acuosos ácidos (ph 4.5) Alimentos alcohólicos (contenido de alcohol 5-10% (v/v)) Alimentos alcohólicos (contenido de alcohol 11-20 % (v/v)) Alimentos alcohólicos (contenido de alcohol 21-30 % (v/v)) Alimentos alcohólicos (contenido de alcohol 31-40 % (v/v)) Alimentos alcohólicos (contenido de alcohol 41-50 % (v/v)) Alimentos grasos (que contienen grasas o aceites entre sus componentes) Alimentos secos no grasos Alimentos secos grasos 2.3.16. Apto para uso en (Tildar la/s que corresponda/n): Heladera Freezer Alacena/Conservación a temperatura ambiente Horno Microondas Horno convencional Hornalla Pasteurización Esterilización Llenado en caliente Filtración en caliente 2.3.17. Otra información relevante desde el punto de vista sanitario o que afecte la inocuidad del producto El abajo firmante manifiesta con CARACTER de DECLARACION Jurada, que para el llenado de este formulario ha tenido en cuenta las instrucciones contenidas en el INSTRUCTIVO correspondiente, y que los datos consignados más arriba son ciertos y corresponden al producto que se pretende autorizar. 10