H3237_2016_0135_SPN CMS Accepted 09062015 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) ofrecido por Health Net Community Solutions, Inc. Aviso anual de cambios para 2016 Usted está inscrito actualmente como afiliado a Health Net Cal MediConnect. El próximo año, habrá algunos cambios en los costos, las reglas, la cobertura y los beneficios del plan. Este Aviso anual de cambios le informa acerca de los cambios. Puede finalizar su afiliación a Health Net Cal MediConnect en cualquier momento. Si decide abandonar Health Net Cal MediConnect, su afiliación finalizará el último día del mes en el que se realizó su solicitud. Additional Resources You can get this information for free in other languages. Call 1-855-464-3572 (TTY: 711). A live person is here to talk with you Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. You can leave a voicemail Saturday, Sunday and federal holidays, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. We will return your call the following business day. The call is free. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 1
Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos, como en letras grandes, braille o audio. Llame al 1-855-464-3572 (TTY: 711). Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Acerca de Health Net Cal MediConnect Health Net Community Solutions, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Este plan Health Net Cal MediConnect es ofrecido por Health Net Community Solutions, Inc. Cuando este Aviso anual de cambios dice nosotros, nos, o nuestro se refiere a Health Net Community Solutions, Inc. Cuando dice el plan o nuestro plan se refiere a Health Net Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid). Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 2
Descargos de responsabilidad Health Net Community Solutions, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect o consulte el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Esto significa que deberá pagar por algunos servicios y que debe cumplir ciertas reglas para que Health Net Cal MediConnect pague por sus servicios. Es posible que se modifique la lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y de proveedores durante el año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que le afecte. Los beneficios y/o copagos pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Health Net Community Solutions, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados. Piense en su cobertura de Medicare y Medi-Cal para el próximo año Es importante que analice su cobertura ahora para asegurarse de que continúe ajustándose a sus necesidades el próximo año. Si no se ajusta a sus necesidades, usted puede abandonar el plan en cualquier momento. Si usted abandona nuestro plan, todavía estará en los programas de Medicare y Medi-Cal. Tendrá otra opción en cuanto a cómo obtener sus beneficios de Medicare (vaya a la página 14 para conocer sus opciones). Continuará inscrito en Health Net para sus beneficios de Medi-Cal, a menos que elija un plan diferente solo de Medi-Cal (vaya a la página 15 para obtener más información). Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 3
Cosas importantes que debe hacer: Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si se verá afectado por ellos. Existe algún cambio que afecte los servicios que usa Es importante que analice los cambios en los beneficios y los costos para asegurarse de que serán adecuados para usted el próximo año. Consulte las secciones B y C para obtener información sobre los cambios en los beneficios y los costos de nuestro plan. Consulte los cambios en nuestra cobertura de medicamentos que requieren receta médica para saber si se verá afectado por ellos. Sus medicamentos tendrán cobertura Están en un nivel diferente Puede continuar visitando las mismas farmacias Es importante que analice los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos que requieren receta médica será adecuada para usted el próximo año. Consulte la sección B para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el próximo año. Sus médicos se encuentran en nuestra red Y su farmacia Y los hospitales y otros proveedores que visita Consulte la sección A para obtener información sobre nuestro Directorio de farmacias y proveedores. Tenga en cuenta los costos generales del plan. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos que requieren receta médica que utiliza con regularidad Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura Piense si está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer en Health Net Cal MediConnect: Si desea permanecer en nuestro plan el próximo año, es fácil. No necesita hacer nada. Si no realiza ningún cambio, quedará inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura se ajusta mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un plan nuevo, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Consulte la sección D para obtener más información sobre sus opciones. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 4
Índice Descargos de responsabilidad... 3 Piense en su cobertura de Medicare y Medi-Cal para el próximo año... 3 A. Cambios en las farmacias y los proveedores de la red... 6 B. Cambios en los beneficios y los costos para el próximo año... 6 Cambios en los beneficios y los costos de los servicios médicos... 6 Cambios en la cobertura de los medicamentos que requieren receta médica... 6 Etapa 1: Etapa de cobertura inicial... 8 Etapa 2: Etapa de cobertura catastrófica... 9 C. Otros cambios... 9 D. Cómo decidir qué plan elegir... 13 Si desea permanecer en Health Net Cal MediConnect... 13 Si desea cambiarse a un plan Cal MediConnect diferente... 13 Si desea abandonar el programa de Cal MediConnect... 14 E. Cómo obtener ayuda... 17 Cómo obtener ayuda de Health Net Cal MediConnect... 17 Cómo obtener ayuda del agente de seguro médico de inscripción estatal... 17 Cómo obtener ayuda del Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect... 17 Cómo obtener ayuda del Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud... 18 Cómo obtener ayuda de Medicare... 18 Cómo obtener ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada de California... 19 Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 5
A. Cambios en las farmacias y los proveedores de la red Se han implementado cambios en nuestra red de proveedores y farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de farmacias y proveedores actualizado en nuestro sitio web, www.healthnet.com/calmediconnect. También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3572 (TTY: 711) para obtener información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos por correo un Directorio de farmacias y proveedores. Es importante que sepa que es posible que implementemos cambios en nuestra red durante el año. Si su proveedor abandona el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones. Para obtener más información, consulte el Capítulo 3 de su Manual del Afiliado. B. Cambios en los beneficios y los costos para el próximo año Cambios en los beneficios y los costos de los servicios médicos No hay cambios en sus beneficios ni en las cantidades que paga por los servicios médicos. Nuestros beneficios y lo que paga por estos servicios médicos cubiertos en 2015 serán exactamente los mismos en 2016. Cambios en la cobertura de los medicamentos que requieren receta médica Cambios en nuestra Lista de medicamentos Le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos cubiertos de 2016 en este sobre. La Lista de medicamentos cubiertos también se denomina Lista de medicamentos. Hemos implementado cambios en nuestra Lista de medicamentos, que incluyen cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Consulte la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción. Si se ve afectado por algún cambio en la cobertura de medicamentos, le recomendamos hacer lo siguiente: Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 6
Hablar con su médico (u otra persona que receta) para buscar un medicamento diferente al que cubrimos. Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3572 para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted. Solicitar al plan que cubra un suministro temporal del medicamento. En algunos casos, solo cubriremos un suministro temporal por única vez del medicamento durante los primeros 90 días del año del plan. (Para saber más sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5 del Manual del Afiliado). Cuando usted obtiene un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su médico para decidir qué debe hacer cuando se le acabe el suministro temporal. Puede cambiar el medicamento por uno que cubra el plan o solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento que toma. Las excepciones actuales al formulario continuarán cubiertas el próximo año. Cambios en los costos de medicamentos que requieren receta médica Hay dos etapas de pago para su cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte D conforme a Health Net Cal MediConnect. La cantidad que usted paga depende de la etapa en la que se encuentre en el momento de surtir o repetir una receta. Estas son las dos etapas: Etapa 1 Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga una parte de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte. Su parte se denomina copago. Usted comienza esta etapa cuando surte su primera receta del año. Etapa 2 Etapa de cobertura catastrófica Durante esta etapa, el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de 2016. Usted comienza esta etapa cuando ha pagado una determinada cantidad de costos de desembolso. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 7
Etapa 1: Etapa de cobertura inicial Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte del costo de sus medicamentos que requieren receta médica cubiertos y usted paga su parte. Su parte se denomina copago. El copago depende del nivel de costo compartido en el que se encuentra el medicamento y dónde lo obtuvo. Pagará un copago cada vez que surta una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, pagará el precio más bajo. Hemos trasladado algunos medicamentos de la Lista de medicamentos a un nivel inferior o superior. Si sus medicamentos pasan de un nivel a otro, su copago podría verse afectado. Para saber si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos. La tabla a continuación indica los costos de los medicamentos en cada uno de nuestros 3 niveles de medicamentos. Estas cantidades se aplican solo mientras está en la Etapa de cobertura inicial. 2015 (este año) 2016 (próximo año) Medicamentos en el nivel 1 (Los medicamentos del nivel 1 tienen un copago bajo. Son medicamentos genéricos). Costo por un suministro de un mes de un medicamento del nivel 1 surtido en una farmacia de la red Medicamentos en el nivel 2 (Los medicamentos del nivel 2 tienen un copago más alto. Son medicamentos de marca.) Costo por un suministro de un mes de un medicamento del nivel 2 surtido en una farmacia de la red Su copago para un suministro de un mes (30 días) es de $0.00 a $2.65 por receta. Su copago para un suministro de un mes (30 días) es de $0.00 a $6.60 por receta. Su copago para un suministro de un mes (30 días) es de $0.00 a $2.95 por receta. Su copago para un suministro de un mes (30 días) es de $0.00 a $7.40 por receta. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 8
Medicamentos en el nivel 3 (Los medicamentos del nivel 3 son medicamentos que requieren receta médica y de venta libre cubiertos por Medi-Cal). Su copago para un suministro de un mes (30 días) es de $0.00 por receta. Su copago para un suministro de un mes (30 días) es de $0.00 por receta. La Etapa de cobertura inicial termina cuando sus costos de desembolso totales alcanzan los $4,850. En ese momento, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. El plan cubre todos los costos de sus medicamentos desde entonces hasta el final del año. Etapa 2: Etapa de cobertura catastrófica Cuando alcance el límite de desembolso para sus medicamentos que requieren receta médica, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. Permanecerá en la Etapa de cobertura catastrófica hasta que finalice el año calendario. C. Otros cambios 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicios de podiatría Se necesita una autorización previa (aprobación por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia. No se requiere autorización previa (aprobación por adelantado). Servicios de podiatría No necesita obtener una referencia. Deberá hablar con su proveedor y obtener una referencia. Evaluación del uso indebido de alcohol y asesoramiento Es posible que necesite una autorización previa (aprobación por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia. No se requiere autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 9
Cuidado de la vista (lentes y accesorios cubiertos por Medicare) Es posible que necesite una autorización previa (aprobación por adelantado) para obtener la cobertura, excepto en una emergencia. No se requiere autorización previa (aprobación por adelantado). Farmacia de Atención a Largo Plazo (suministro de un mes) Suministro de 34 días. Suministro de 31 días. Farmacia de Atención a Largo Plazo (suministro extendido) Suministro de 102 días. Suministro de 98 días. Horario de atención de Servicios al Afiliado El Horario de atención de Servicios al Afiliado es de 24 horas por día, los siete días de la semana. El Horario de atención de Servicios al Afiliado es de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Su afiliación a nuestro plan Cal MediConnect finalizará en determinadas situaciones Estos son los casos en los que Health Net Cal MediConnect debe cancelar su afiliación al plan: * Si hay una interrupción en su cobertura de la Parte A y de la Parte B de Medicare. * Si ya no califica para Medi-Cal. Nuestro plan es para las personas que califican tanto para Medicare como para Estos son los casos en los que Health Net Cal MediConnect debe cancelar su afiliación al plan: * Si hay una interrupción en su cobertura de la Parte A y de la Parte B de Medicare. * Si ya no califica para Medi-Cal. Nuestro plan es para las personas que califican tanto para Medicare como para Medi-Cal. El Estado de California o Medicare cancelarán Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 10
Medi-Cal. El Estado de California o Medicare cancelarán su afiliación al plan Health Net Cal MediConnect y regresará a Medicare Original. Si está recibiendo Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos que requieren receta médica de la parte D de Medicare, CMS lo inscribirá automáticamente en un plan de medicamentos que requieren receta médica de Medicare. * Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio. * Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses. Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para averiguar si el lugar al que se muda o al que viaja se encuentra dentro del área de servicio de nuestro plan. * Si va a prisión. * Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga para medicamentos que requieren receta médica. Podemos hacer que abandone nuestro plan por las siguientes razones, únicamente si primero obtenemos permiso de Medicare y de Medi-Cal: su afiliación al plan Health Net Cal MediConnect y regresará a Medicare Original. Si está recibiendo Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos que requieren receta médica de la parte D de Medicare, CMS lo inscribirá automáticamente en un plan de medicamentos que requieren receta médica de Medicare. Si posteriormente califica nuevamente para Medi-Cal y desea volver a inscribirse en Health Net Cal MediConnect, deberá llamar a Health Care Options al 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Dígales que quiere volver a unirse a Health Net Cal MediConnect. * Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio. * Si se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses. Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar al Departamento de Servicios al Afiliado para averiguar si el lugar al que se muda o al que viaja se encuentra dentro del área de servicio de nuestro plan. * Si va a prisión. * Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga para medicamentos que requieren receta médica. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 11
* Si intencionalmente nos brinda información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. * Si se comporta continuamente en forma perturbadora y nos dificulta brindarle la atención médica a usted y a otros afiliados a nuestro plan. * Si deja que otra persona use su tarjeta de identificación para obtener atención médica. - Si cancelamos su afiliación por esta razón, Medicare puede hacer que el Inspector General investigue su caso. Si ya no califica para Medi-Cal o si por determinadas circunstancias ya no es elegible para Cal MediConnect, usted podrá continuar recibiendo sus beneficios de Health Net Cal MediConnect por un período adicional de un mes. Este tiempo adicional le permitirá corregir su información de elegibilidad si cree que aún es elegible. Le comunicaremos por escrito sobre el cambio en su elegibilidad con instrucciones para corregir su información de elegibilidad. * Para seguir siendo afiliado a Health Net Cal MediConnect, debe calificar nuevamente a más tardar el último día del período de un mes. * Si no califica a más tardar al finalizar el período de un mes, su inscripción en Health Net Cal MediConnect se cancelará. Podemos hacer que abandone nuestro plan por las siguientes razones, únicamente si primero obtenemos permiso de Medicare y de Medi-Cal: * Si intencionalmente nos brinda información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y dicha información afecta su elegibilidad para nuestro plan. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 12
* Si se comporta continuamente en forma perturbadora y nos dificulta brindarle la atención médica a usted y a otros afiliados a nuestro plan. * Si deja que otra persona use su tarjeta de identificación para obtener atención médica. - Si cancelamos su afiliación por esta razón, Medicare puede hacer que el Inspector General investigue su caso. D. Cómo decidir qué plan elegir Si desea permanecer en Health Net Cal MediConnect Esperamos que continúe estando afiliado el próximo año. Si desea permanecer en nuestro plan, no debe hacer nada. Si no se inscribe en un plan Cal MediConnect diferente, ni se cambia a un plan Medicare Advantage, ni se cambia a Original Medicare, quedará inscrito automáticamente como afiliado a nuestro plan para 2016. Si desea cambiarse a un plan Cal MediConnect diferente Si desea seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos en un solo plan, puede afiliarse a un plan Cal MediConnect diferente. Para inscribirse en un plan Cal MediConnect diferente, llame a Opciones de Cuidado de la Salud al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 13
Si desea abandonar el programa de Cal MediConnect Si no desea inscribirse en un plan Cal MediConnect diferente después de abandonar Health Net Cal MediConnect, volverá a obtener sus servicios de Medicare y de Medi-Cal por separado. Cómo recibirá los servicios de Medicare Tiene tres opciones para recibir estos servicios. Al elegir una de estas opciones, automáticamente finalizará su afiliación a nuestro plan Cal MediConnect: 1. Puede cambiar a la siguiente opción: Un plan de salud de Medicare, como por ejemplo un plan Medicare Advantage o los Programas Integrales de Cuidado para Adultos Mayores (PACE, por sus siglas en inglés) Para ello, debe hacer lo siguiente: Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o desea más información: Llame al Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud (Health Insurance Counseling & Advocacy Program, HICAP) al 1-858-565-8772 o al 1-858-565-1392. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Se cancelará automáticamente su afiliación a Health Net Cal MediConnect cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 14
2. Puede cambiar a la siguiente opción: Original Medicare con un plan de medicamentos que requieren receta médica de Medicare separado Para ello, debe hacer lo siguiente: Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o desea más información: Llame al Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud (HICAP) al 1-858-565-8772 o al 1-858-565-1392. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Se cancelará automáticamente su afiliación a Health Net Cal MediConnect cuando comience la cobertura de su plan Original Medicare. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 15
3. Puede cambiar a la siguiente opción: Original Medicare sin un plan de medicamentos que requieren receta médica de Medicare separado NOTA: Si se cambia a un plan Original Medicare y no se inscribe a un plan de medicamentos que requieren receta médica de Medicare separado, Medicare lo inscribirá en un plan de medicamentos, a menos que usted manifieste lo contrario. Solo debe cancelar su cobertura de medicamentos que requieren receta médica si obtiene cobertura de medicamentos de un empleador, su sindicato u otra fuente. Si tiene preguntas sobre si necesita cobertura de medicamentos, llame al Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud (HICAP) al 1-858-565-8772 o al 1-858-565-1392. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Para ello, debe hacer lo siguiente: Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o desea más información: Llame al Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud (HICAP) al 1-858-565-8772 o al 1-858-565-1392. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Se cancelará automáticamente su afiliación a Health Net Cal MediConnect cuando comience la cobertura de su plan Original Medicare. Cómo recibirá los servicios de Medi-Cal Si abandona nuestro plan Cal MediConnect, continuará recibiendo los servicios de Medi-Cal a través de Health Net Community Solutions, Inc., a menos que elija un plan diferente para sus servicios de Medi-Cal. Sus servicios de Medi-Cal incluyen la mayoría de los servicios y el apoyo a largo plazo, y el cuidado de la salud del comportamiento. Si desea elegir un plan diferente para sus servicios de Medi-Cal, debe informar a Opciones de Cuidado de la Salud. Puede llamar a Opciones de Cuidado de la salud al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 16
E. Cómo obtener ayuda Cómo obtener ayuda de Health Net Cal MediConnect Tiene preguntas Estamos aquí para ayudarle. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3572 (los usuarios de TTY únicamente deben llamar al 711). Estamos disponibles para atender llamadas telefónicas de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje de voz los sábados, domingos y días feriados federales, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea el Manual del Afiliado 2016 El Manual del Afiliado 2016 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Contiene detalles sobre los beneficios y los costos para el próximo año. Explica sus derechos y las reglas que debe cumplir para obtener servicios cubiertos y medicamentos que requieren receta médica. Siempre hay una copia disponible actualizada del Manual del Afiliado 2016 en nuestro sitio web, www.healthnet.com/calmediconnect. También puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado al 1-855-464-3572 para solicitar que le enviemos por correo un Manual del Afiliado 2016. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web www.healthnet.com/calmediconnect. Recuerde que nuestro sitio web contiene la información más actualizada sobre nuestra red de farmacias y proveedores (Directorio de farmacias y proveedores) y nuestra Lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos). Cómo obtener ayuda del agente de seguro médico de inscripción estatal Este agente de seguro médico de inscripción estatal puede ayudarle con las preguntas que usted tenga sobre la inscripción. Puede llamar a Opciones de Cuidado de la salud al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Cómo obtener ayuda del Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect El Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect puede ayudarle si usted tiene algún problema con Health Net Cal MediConnect. El Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect no se relaciona con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. El número de teléfono del Programa del Defensor del Pueblo de Cal MediConnect es 1-855-501-3077. Los servicios son gratuitos. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 17
Cómo obtener ayuda del Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud También puede llamar al Programa de Orientación y Defensa de los Seguros de Salud (HICAP). Los orientadores del HICAP pueden ayudarle a comprender sus opciones de plan de Cal MediConnect y pueden responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. El HICAP no se relaciona con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. El HICAP ha capacitado a los orientadores de cada condado y los servicios son gratuitos. El número de teléfono del HICAP es 1-858-565-8772 o 1-858-565-1392. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Si elige cancelar su afiliación al plan Cal MediConnect e inscribirse en un plan Medicare Advantage, el sitio web de Medicare contiene información sobre los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes Medicare Advantage. Puede encontrar información sobre los planes Medicare Advantage disponibles en su área con el buscador de planes de Medicare que se encuentra en el sitio web de Medicare. (Para obtener información sobre los planes, ingrese en http://www.medicare.gov y haga clic en Find health & drug plans Buscar planes de salud y medicamentos). Lea Medicare y Usted 2016 Puede leer el manual Medicare y Usted 2016. Todos los años en otoño, este folleto se envía por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, así como respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 18
Cómo obtener ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada de California El Departamento de Atención Médica Administrada de California es la entidad responsable de regular los planes de servicios de cuidado de la salud. Si tiene una queja formal en contra de su plan de salud, primero debe llamar a su plan de salud al 1-855-464-3572 (TTY: 711) y usar el proceso de presentación de quejas formales de su plan de salud antes de comunicarse con el Departamento. La utilización de este procedimiento de quejas formales no prohíbe el ejercicio de ningún derecho ni recurso legal potencial que pueda estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja formal que tenga que ver con una emergencia, una queja formal que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o una queja formal que haya permanecido sin resolverse durante más de 30 días, puede llamar al departamento para obtener ayuda. También puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (por sus siglas en inglés, IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para los tratamientos que son por naturaleza experimentales o de investigación y las disputas por pagos de servicios médicos de emergencia o de urgencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos auditivos y del habla. El sitio web del Departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, tiene formularios de presentación de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea. Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 19
Health Net Community Solutions, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados. ANC003978SP00 (10/15) Para obtener más información, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 20