Estado del Arte en la Prevención y Control del VIH/SIDA Evidencia, Efectividad, Impacto

Estado del Arte en la Prevención y Control del VIH/SIDA Evidencia, Efectividad, Impacto Dr. Jorge Sanchez Investigador Asociación Civil Investigaciones Medicas en Salud

Eficacia de la Prevención del VIH y las ITS?

Criterios de Inclusión Ensayos clínicos controlados Prevención de la adquisición sexual o transmisión del VIH o ITS Evaluación sistemática de resultados de ITS Por qué focalizarse en ECC?

Evaluación del Uso de Paracaídas para Prevenir Muerte y Traumatismo Mayor Asociado con Exposición Gravitacional: Revisión Sistemática de Ensayos Clínicos Controlados Gordon C S Smith, Jill P Pell BMJ VOLUME 327 20 27 DECEMBER 2003 Abstracto Conclusiones: Creemos que todos podrían beneficiarse si los protagonistas más radicales de la medicina basada en evidencias organizan y participan en un ensayo clínico doble ciego, randomizado, cruzado de la efectividad del paracaídas Efectividad del paracaídas no ha sido probada en ensayos clínicos controlados

PubMed Julio 8, 2005 Prevención y (ETS or ITS or VIH) = 35,925 Cuántos fueron ECCs? Cuántos tuvieron objetivos de evaluación de ITS? Cuántos de ellos significativamente disminyeron la transmisión del VIH? Cuántos de ellos fueron efectivos contra otras ITS? = 540 = 45 = 1 = 24 (53%)

Clasificación de las Intervenciones para Prevenir la Transmisión Sexual de Infección Nivel de 1 Modalidad Resultado randomización de intervención medido Individual Grupal Comunidad Comportamiento Tratamiento Vacuna Microbicidas Adquisición Transmisión

Funcionan las Intervenciones para el Cambio de Comportamiento?

JAMA 1998; 280:1161-67 Ver también Am J Epid 2004; 159: 242

Proporción de Participantes con una nueva ITS durante el tiempo Porcentaje de Participantes con 1 ITS 16 14 12 10 8 6 4 2 0 3 6 9 12 Brazo 1 Brazo 2 Brazo 3 Visita Mensual

EXPLORE: ECC de una Intervención de Comportamiento para Prevenir la Adquisición de la Infección por el VIH en HSH Lancet 2004;364:41-50 6 ciudades de los EEUU 4,296 HSH, seronegativos al VIH-1, con comportamiento sexual de riesgo fueron randomizados Intervención: 10 módulos de consejería durante un periodo de 4-6 meses (Chesney MA et al., Am J Public Health 2003;93:933-38) Seciones de Mantenimiento cada 3 meses posteriormente Seguimiento cada 6 meses (entrevistas, serología) por 4 años

Resumen 14 ECC de comportamiento con objetivos de evaluación de ITS La mayoría de ellos mostró cambios en el auto-reporte de cambios de comportamiento Solo 5 (36%) mostraron un impacto significativo en las ITS. No existe explicación obvia del por qué algunos funcionaron y otros no, excepto: Efectos fueron modestos Estudios no efectivos carecieron de suficiente poder para evaluar objetivos de ITS De 5 ECC de comportamiento en adolescentes en los cuales se evaluó ITS, solo 1 redujo las ITS

Qué tan Efectivos son los Condones? NIH Workshop 2001: Evidencia científica de la efectividad del condón para prevenir ETS. Solo estudios observacionales prospectivos 2004 Update: Holmes KK, Levine R, Weaver M. Bull of the World Health Organization. 2004;82:454-61.

Efectividad de 80-95% de los Condones para Prevenir VIH Pinkerton 1997 Davis & Weller Weller & Davis 1999 2004 0.1 0.2 0.3 0.5 1 2 HR, IRR or OR

Efectividad de los Condones para Prevenir ITS Curables Hooper R, 1978, Cates 1996 Male, gonorrhea or NGU Sanchez 2003 Female, gonorrhea Female, chlamydia Female, trichomoniasis x F/U Ahmed 2001 M & F gonorrhea or chlamydia M & F syphilis Crosby 2003 Female, multiple STIs 0.05 0.1 0.2 0.3 0.5 1 2 HR, IRR or OR

Efectividad de los Condones para Prevenir la Transmisión del HSV Wald 2001 Female, HSV-2 Male, HSV-2 HSV-2 Wald Unpub. Female, HSV-2 Male, HSV-2 HSV-2 0.05 0.1 0.2 0.3 0.5 1 2 HR, IRR or OR

Resumen: Eficacia de Condones A pesar de los sesgos hacia efecto nulo (ej. Prejuicio social, uso selectivo de condones con parejas de alto riesgo, olvido, uso incorrecto, etc.): Estudios Longitudinales en Hombres y Mujeres Muestran: HIV : fl 80 95% CT, GC : fl por lo menos 50% HSV-2 : fl por lo menos 30 70% Vaginal infections (TV, BV) : fl modestamente Syphilis : fl cerca de 25% HPV : fl 70% Un ECC de mujeres con displasia, muestra una acelerada eliminación del HPV y enfermedad por HPV.

Inmunizaciones para ITS?

Microbicidas Topicos?

Tratamiento Preventivo

ECC Doble Ciego de 2 g de Tinidazole para Hombres, Parejas de Mujeres Tratatadas con 2 g de Tinidazol para Triconomiasis % of Women relapse with T. vaginalis 30 25 20 15 10 5 0 8.2% p<0.001 Partner Tinidazole 27.4% Partner Placebo Lyng J, Christensen J. Acta Obstet Gynecol Scand 1981;60:199

Pregunta de Investigación Puede la terapia crónica supresiva con valaciclovir una vez al día reducir la transmisión del herpes genital en parejas heterosexuales monógamas serodiscordantes? L. Corey et al. NEJM 2004; 350: 11-20

Adquisición de Infección HSV-2 HR 0.25 (0.08-0.75) HR 0.52 (0.27-0.99)

Terapia Distribuida por los Pacientes a sus Parejas Durante los últimos 30 años se ha enfatizado el tratamiento de las parejas Aproximación más común: solicitar al paciente infectado a referir a sus parejas para evaluación: bajas tasas de referencia Personas con GC o CT, aleatoriamente se les solicitó referir a sus parejas (aproximación estándar) o a llevar tratamiento gratuito a sus parejas de la farmacia más cercana a su domicilio (evalución expedita) Evaluación: Tasa de reinfección entre personas randomizadas

Impacto del Tratamiento Expeditivo de la pareja en la recurrencia o persistencia de gonorrea y clamidea Golden MR, et al. N Engl J Med. 2005 Feb 17;352(7):676-85

Infección (Persistencia o Reinfección) durante el Seguimiento Entre 1,860 Personas que Completaron el Ensayo Clínico Percent 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Standard care Expedited care P<.0001 P=.17 P=.04 Gonorrhea N=358 Chlamydia N=1595 Gonorrhea or Chlamydia N=1860

Ensayo Comunitario Aleatorizado en Mwanza para el Manejo Sindrómico de ETS: Impacto en la Incidencia de VIH y otras ITS 1,000 adultos y 100 mujeres por comunidad, 6 vs. 6; evaluaciones de seguimiento a 2 años; 12 villas aleatorizadas, 6 a manejo sindrómico de ETS, 6 a status quo. Mayaud P, et al. AIDS 1997;11:1873 Grosskurth H, et al. Lancet 1995;346:53

Ensayo Comunitario Aleatorizado en Mwanza para el Manejo Sindrómico de ETS: Impacto en la Incidencia de VIH y otras ITS 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Adj RR 0.58 (0.42-0.79) HIV Seroconversion Adj RR 0.71 (0.54-0.93) TPHA+, RPR > 1:8 Adj RR 0.51 (0.24-1.10) Symptomatic Urethritis Intervention Control

Resumen Tratamiento Preventivo de ITS Tratamiento de parejas sexuales infectadas para prevenir (re)infección de pareja susceptible - Efectivo versus tricomoniasis, HSV-2, GC - Impacto de ARVs en la transmisión del VIH? Tratamiento de ETS para la prevención del VIH - fl transmision del VIH en Mwanza (epidemia de VIH emergencia, altas tasas de ITS)

Conclusiones 1. Varios estudios rigurosamente diseñados han evaluado ECC para la prevención de ITS 2. Lamentablemente, solo un estudio (Tx ETS, Mwanza) mostró impacto en la transmisión sexual del VIH 3. Desde los ensayos clínicos de vacunas para VHB a finales de los 1970s, no ECC ha mostrado impacto en alguna intervención preventiva para ITS/VIH entre HSH 4. Remarcablemente, pocas de las intervenciones efectivas contra ITS han sido ampliamente implementadas 5. Prevención entre VIH seropositivos está empezando a ocurrir

Nuevos Estudios de Prevención Intervención Estatus de Infección VIH Producto Patrocinadores Localizaciones Estado Proyecciones de Finalización Profilaxis pre-exposición (-) Tenofovir NIH, CDC, Gates Foundation Malawi, Ghana, Tailandia, EEUU, Peru Seguridad - Eficacia 2006-2008 Circuncisión (-) N/A NIAID Kenia, Uganda Eficacia 2007 Circuncisión (+) N/A Gates Foundation Uganda Eficacia 2008 Tratamiento de HSV-2 (-) Acyclovir NIAID Tratamiento de HSV-2 en parejas discordantes (+/-) Acyclovir Gates Foundation Zambia, Zimbabwe, SudAfrica, EEUU, Perú Kenia, Tanzania, Uganda, Zambia, Bostwana, SudAfrica Eficacia 2007 Eficacia 2008

Nuevos Estudios de Prevención Intervención Estatus de Infección VIH Producto Patrocinadores Localizaciones Estado Proyecciones de Finalización Diafragma (-) N/A Gates Foundation SudAfrica, Zimbabwe Eficacia 2007 Microbicidas tópicos en pene (-) Basados en etanol NIAID Kenia Phase 2 Listo a empezar Microbicidas rectales (+/-) Infección aguda (+) Inhibidor de TR Biosyn UC-781 PCR en muestras reunidas NIH EEUU N/A Pendiente NIH Malawi, North Carolina N/A Pendiente Microbicidas vaginales (-) Tenofovir NIAID EEUU, India Seguridad Listo a empezar Tratamiento de depresión (+/-) Bupropion NIH San Francisco Phase 2 2006

Programa de Control de VIH Abstinence only until marriage!. Be Faithful! Condoms! Herpes Suppression! HAART! STD Control! Circumcise!

Impact on HIV Incidence & Prevalence of Preventive Interventions and of HIV/AIDS Morbidity & Mortality Proven by multiple RCTs Not proven by multiple RCTs Behavior Change Interventions Behavioral Risk Reduction STI Interventions Male Circumcision fl STI Incidence & Prevalence fl HIV Incidence and/ or Prevalence

Tratamiento Antiretroviral de Alta Actividad (TARGA) Integrase Inhibitor NRTI Protease Inhibitor NNRTI Fusion Inhibitor

Prevencion Antiretroviral de Alta Actividad (PARGA) Abstinencia Fidelidad Circuncision Condones Herpes Supresion PARGA Control ITS