Sarampión, Papera, rubéola

Sarampión, Papera, rubéola Entrada musical, placas y locución, imágenes (paneo ciudad, población, niños): Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del Paraguay Programa Ampliado de Inmunizaciones I. Antecedentes del Sarampión 1.9 Situación actual del Sarampión 1.9.1 Situación del sarampión a nivel Mundial Después de la erradicación mundial de la viruela en 1.979 y la certificación de la erradicación de la poliomielitis en las Américas en 1.994, en ese mismo año, la región adopto la meta de eliminar al sarampión para el 2.000. Un programa de erradicación del sarampión es una tarea de gran alcance que requiere la colaboración de ministros de salud, el sector privado, organizaciones no gubernamentales (ONG) y colaboradores internacionales bilaterales y multilaterales. La iniciativa de lucha contra el sarampión ha anunciado hoy un descenso de 78% en el número mundial de defunciones por sarampión entre el 2.000 y el 2.008. Sin embargo los expertos en inmunización alertan de la posible recrudescencia de la mortalidad por sarampión si no se mantienen las actividades de vacunación. Se estima que la vacunación de casi 700 millones de niños contra el sarampión, mediante campañas de inmunización a gran escala y el aumento de la cobertura de la inmunización sistemática ha prevenido 4,3 millones de muertes. Pese a los impresionantes progresos realizados a escala mundial cada día mueren más de 400 niños. Para eliminar el riesgo en los países se tienen que llevar a cabo campañas de vacunación de seguimiento, cada 2 a 4 años, hasta que el sistema de atención de salud pueda proporcionar 2 dosis de vacuna antisarampionosa a todos los niños para evitar la circulación del virus, así como reforzar los sistemas de vigilancia ya establecidos (EFE). 1.1.2 Situación del Sarampión en el Paraguay El último brote de sarampión en el país fue en el año 1998, para controlarlo la estrategia utilizada fue la realización del Tercer Barrido Nacional contra el sarampión en menores de 15 años, se utilizo la vacuna Antisarampionosa, alcanzando una cobertura del 100%. Desde la semana 44 de 1998 hasta la fecha, no se ha confirmado ningún caso de Sarampión por laboratorio. II. Descripción del Sarampión 2.9 Sarampión El sarampión es una enfermedad infecciosa aguda, viral, grave, transmisible y extremadamente contagiosa, considerada enfermedad propia de la infancia. La viremia causada por la infección, provoca una vasculitis generalizada, responsable de la aparición de diversas manifestaciones clínicas. 2.10 Agente causal El virus del Sarampión pertenece al género Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae, es un virus RNA con un solo serotipo. Parece ser antigénicamente estable: no hay indicios de que los antígenos virales hayan cambiado mucho con el tiempo. El virus es sensible a los rayos ultravioleta, el calor y el secado. 2.11 Reservorio

El ser humano es el único huésped natural del virus del sarampión, aunque algunos monos han contraído la infección, la transmisión entre monos salvajes no parece ser un mecanismo importante de la persistencia del virus en la naturaleza. 2.4 Transmisión La transmisión es directa de persona a persona por medio de gotitas expulsadas del aparato respiratorio, al toser, respirar o hablar y por dispersión de gotitas suspendidas en el aire, que entran en contacto con las vías respiratorias superiores o la conjuntiva. 2.5 Periodo de incubación El periodo de incubación es de unos 10 días (entre 8 y 13) desde el momento de la exposición hasta el inicio de la fiebre y de unos 14 días desde la exposición hasta la aparición del exantema. 2.6 Transmisibilidad El sarampión es sumamente contagioso y su máxima transmisibilidad se puede dar desde el comienzo de los primeros síntomas respiratorios hasta 4 días después del comienzo de la erupción. El virus vacunal no es transmisible. 2.7 Susceptibilidad e inmunidad Todas las personas que no han sido inmunizadas adecuadamente o que no han padecido la enfermedad son susceptibles a contraer dicha enfermedad. 2.8 Características clínicas El sarampión es una enfermedad febril eruptiva, que comienza con fiebre de 38,3ºC o mas, malestar, tos y flujo nasal. La fiebre asciende en forma escalonada por 2-4 días, momento en el cual aparece una erupción. Suele estar acompañada por conjuntivitis (ojos rojos), coriza (flujo nasal) y bronquitis (inflamación bronquial). En todo el periodo febril se presenta tos seca, sin esputo, que dura de 1 a 2 semanas si no hay complicaciones, este es el último síntoma en desaparecer. Es rara la ocurrencia del sarampión en ausencia de tos. La manifestación principal del sarampión es una erupción característica, consistente en grandes zonas rojas, compuestas de pápulas (exantema Máculo-papular), que se presenta dentro de los 2 a 4 días siguientes al inicio de los síntomas. Al principio aparecen en el cuello y la cara y sigue una distribución cefalocaudal hacia el tronco y extremidades. La erupción llega a su máximo 2 ó 3 días después del comienzo y se concentra principalmente en el tronco y las extremidades superiores. La erupción dura de 3 a 7 días y suele terminar con una descamación, que se manifiesta como un polvo fino y blanquecino en los lugares donde hubo erupción. 2.9 Medidas de prevención El sarampión se previene con la vacuna, puede obtenerse combinada con otras vacunas como la triple viral SPR o doble viral SR. La respuesta vacunal se produce entre 7 a 14 días y la reacción máxima de anticuerpos se produce entre 4 a 6 semanas después de la vacunación III. Antecedentes de la rubéola 3.9 Situación de la rubéola en las Américas En el 2003 el consejo directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) adopto la resolución para eliminar la rubéola y el Síndrome de rubéola Congénita para el año 2.010. Mediante la implementación de estrategias para eliminar el sarampión y la rubéola, recomendado por la OPS/OMS, se logro la interrupción del virus del sarampión endémico en el 2.002, mientras que la circulación del virus de la rubéola se limito para el 2009.

Desde que se estableció la estrategia de eliminación en la región de las Américas, la meta principal de la vigilancia de la rubéola es detectar oportunamente la circulación del virus y orientar las medidas de control. En todos los países de las Américas, el sistema de vigilancia de la rubéola está integrado con el del Sarampión, para detectar así la circulación de estos virus. La rubéola es considerada por lo general una enfermedad eruptiva leve siendo la mitad de los casos asintomáticos. Sin embargo, si una mujer embarazada contrae rubéola durante el primer trimestre de embarazo, se puede producir el síndrome de rubéola congénita (SRC). En 1.996 se estimo que en países en desarrollo cerca de 110.000 niños habían nacido cada año con SRC. Antes de la vacunación a gran escala contra la rubéola, se estimaba que cada año en las Américas se presentaban 16 mil casos de SRC y nacían más de 20 mil niños afectados por el Síndrome de rubéola Congénita. 3.2 Situación de la rubéola en el Paraguay La rubeola fue endémica en el Paraguay y una gran proporción en mujeres en edad fértil. La vigilancia de rubeola fue integrada progresivamente al sistema de vigilancia del sarampión a partir del año 2.000. El último brote de rubéola se registró en el año 2003, con 11 casos confirmados por laboratorio, un caso aislado se confirmo en el 2004 y 2 casos en el 2005. A partir del 2005, después de la Campaña Nacional de vacunación para le eliminación de la rubeola y el SRC, no se ha confirmado ningún caso de rubéola, hasta la fecha. IV. Descripción de la rubéola 4.9 rubéola La rubéola es una enfermedad exantemática aguda, de etiología viral, de alta contagiosidad, que afecta en especial a la población infantil. Su importancia se acrecienta ante el riesgo de producir Síndrome de rubéola Congénita, que afecta al feto y recién nacidos de madres infectadas durante el embarazo. Es causa de numerosas complicaciones como abortos, mortinatos y cardiopatías congénitas. 4.9.1 Agente causal El virus de la rubéola es un virus RNA, que pertenece al género Rubivirus de la familia Togaviridae 4.9.2 Reservorio El ser humano es el único huésped natural del virus de la rubéola. 4.1.3 Transmisión La transmisión es directa de persona a persona por medio de gotitas expulsadas del aparato respiratorio, al toser, respirar o hablar y por dispersión de gotitas suspendidas en el aire, que entran en contacto con las vías respiratorias superiores o la conjuntiva. 4.1.4 Periodo de incubación El periodo de incubación es de 14 a 22 días, en promedio 17 días, pudiendo variar de 12 a 23 días. 4.1.5 Transmisibilidad El periodo de contagiosidad máximo parece encontrarse entre pocos días antes y 5 a 7 días después del comienzo del exantema 4.1.6 Susceptibilidad e inmunidad La inmunidad es activa y duradera después de la infección natural, permaneciendo por casi toda la vida después de la vacunación. Los hijos de madres inmunes permanecen protegidos por anticuerpos maternos durante los primeros 6 a 9 meses. La rubeola es de distribución universal, siendo susceptibles así todas las personas no inmunizadas. 4.1.7 Características clínicas

La rubéola es una enfermedad viral febril, que se caracteriza por una erupción máculo-papular difusa. El exantema presenta una distribución que se inicia en la cabeza, ya sea en la cara, cuero cabelludo o cuello, para luego seguir al resto del cuerpo (Cefalocaudal). El exantema presenta su máxima intensidad en el segundo día y desaparece alrededor del sexto día y tiene un duración media que fluctúa de 5 a 10 días, coincidiendo generalmente con el inicio de la fiebre. Otra característica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatias, principalmente de ubicación retroauricular, cervical y occipital; estas adenopatías suelen aparecer entre 5 a 10 días antes del exantema. La rubéola puede presentarse en forma subclínica en un 30% a 50% de los casos. El periodo prodrómico es de 1 a 5 días con síntomas inespecíficos, es más frecuente en escolares, adolescentes y adultos y se caracteriza por fiebre baja, cefalea, malestar general, dolores generalizados, artralgias y mialgias, conjuntivitis, coriza mínima o ninguna que también son comunes en un número importante de otras afecciones virales. 4.1.8 Medidas de prevención La rubéola se previene con la vacuna, puede obtenerse combinada con otras vacunas como la triple viral SPR o doble viral SR. La respuesta vacunal se produce entre 7 a 14 días y la reacción máxima de anticuerpos se produce entre 4 a 6 semanas después de la vacunación. 4.2 rubéola Congénita 4.2.1 Generalidades La rubéola congénita es una dolencia crónica y progresiva, silenciosa en su evolución con gran número de casos asintomáticos. 4.2.2 Manifestaciones clínicas 4.2.2.1 Manifestaciones Precoces: pueden ser a su vez: a- Transitorias: presentes al nacimiento, desaparecen en espacio de tiempo como trombocitopenia, púrpura, leucopenia, hepatitis, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemolítica, bajo peso al nacimiento, lesiones óseas, linfoadenopatias y diarrea. b- Permanentes: se hacen evidentes hasta el final del primer año de vida. Se clasifican en: - Generales: prematuridad, retardo de crecimiento intrauterino, aumento de la mortalidad, adenopatías. - Oseas: micrognatia, alteraciones de huesos largos. - Oculares: retinopatía pigmentaria, catarata (en 50% de los casos es bilateral), glaucoma, macroftalmia, defectos del iris. - SNC: microcefalia, encefalitis, fontanela abombada. - Cardiovasculares: persistencia del canal arterial, estenosis de la arteria pulmonar, estenosis de la válvula aórtica, defectos septales, tetralogía de Fallot, coartación de la aorta y necrosis miocárdica. - Auditivas: sordera neurosensorial y sordera central. - Hematológicas: púrpura trombocitopenica, anemia hemolítica. - Viscerales: hepatitis y neumonías intersticial. - Otras alteraciones: discrasias inmunológicas y rash rubeoliforme crónico. 4.2.2.2 Manifestaciones Tardías: está asociada a pertinencias y reactivación del virus, evidenciadas desde el segundo año de vida hasta la edad escolar. a- Sordera: periférica y central, esta muchas veces solo es diagnosticada cuando el niño en edad escolar presenta problemas de aprendizaje. b- Endocrinopatías: diabetes (20%), hipotiroidismo, déficit de la hormona de crecimiento. c- Lesiones oculares; glaucoma, reabsorción del cristalino con cataratas y neovascularización subretiniana. d- Lesiones vasculares: proliferación de la intima y estenosis de las arterias, hipertensión por estenosis de la arteria renal, enfermedad coronaria y cerebral secundarias. e- Lesiones del Sistema Nervioso Central: panencefalitis rubeólica progresiva. f- Disturbios del comportamiento, del aprendizaje y autismo.

V. Descripción de la Parotiditis 5.9 Parotiditis La parotiditis, también conocida como paperas, es una enfermedad aguda viral generalizada. Es un virus que afecta las glándulas salivales, generalmente las parótidas y algunas veces las sublinguales o las submaxilares. Sus síntomas se caracterizan por fiebre, cefaleas y vómitos. Las glándulas afectadas aumentan de tamaño progresivamente, los síntomas disminuyen después de una semana y el cuadro clínico se resuelve generalmente en 10 días. 5.10 Agente causal Virus de la parotiditis infecciosa, miembro de la familia Paramixoviridae, que gurda relación antigénica con el virus de la parainfluenza. 5.11 Reservorio El ser humano es el único huésped natural del virus de la papera. 5.4 Transmisión La transmisión es por diseminación de gotitas, por contacto directo de la saliva de una persona infectada. 5.5 Periodo de incubación El periodo de incubación es de 12 a 25 días, en promedio 18 días. 5.6 Transmisibilidad El periodo de contagiosidad se da desde antes del inicio de la parotiditis hasta 9 días después del inicio de la enfermedad a través de gotitas de saliva infectada. 5.7 Susceptibilidad e inmunidad La inmunidad es permanente. Surge después de las infecciones no manifiestas como las declaradas clínicamente. 5.8 Medidas de prevención La parotiditis se previene con la vacuna triple viral SPR. VI. Vacunas 6.9 Vacunas contra el Sarampión Desde la década de 1.960 se cuenta con una excelente vacuna contra el sarampión elaborada con virus vivos atenuados que actualmente se administra a alrededor del 70% de los niños del mundo por medio de programas nacionales de inmunización infantil. Las vacunas contra el sarampión vivas atenuadas disponibles ahora internacionalmente son seguras, eficaces y relativamente baratas y pueden utilizarse indistintamente en programas de inmunización. Cuando la vacuna contra el sarampión se combina con la vacuna contra la rubéola (vacuna MR ó SR) o con las vacunas contra la parotiditis y la rubéola (vacuna MMR ó SPR), la respuesta inmunitaria protectora a los componentes individuales no varía. El uso de este tipo de vacunas es ventajoso desde el punto de vista logístico y programático y se recomienda en zonas con carga de morbilidad de parotiditis y rubéola altas.

En nuestro país, existen 2 tipos de vacunas contra el sarampión, la triple viral SPR o doble viral SR. 6.10 Descripción general 6.2.1 Vacuna SPR o triple viral Es una vacuna preparada con cepas vivas atenuadas del virus del Sarampión Edmonston- Zagreb, virus de la parotiditis Leningrad- Zagreb (L-Z) y virus de la rubéola Wistar RA 27/3. Los virus de sarampión y rubéola se propagan en células diploides humanas y el virus de parotiditis se cultiva en fibroblastos de embriones de pollo, libre de patógenos específicos. La vacuna es liofilizada y está provista con diluyente. El producto tiene el aspecto de una pastilla seca blancoamarillenta. 6.10.1.1 Composición: Cada dosis humana al ser reconstituida en un volumen de 0,5 ml contiene: 1000 Unidades infecciosas del virus del sarampión 5.000 Unidades infecciosas del virus de parotiditis 1.000 Unidades infecciosas del virus de la rubéola La vacuna cumple con los requisitos de la OMS. 6.10.1.2 Presentación Frasco de 1 dosis más diluyente (0,5 ml), actualmente disponible en el país. Frasco de 2 dosis más diluyente (1 ml) Frasco de 5 dosis más diluyente (2,5 ml) Frasco de 10 dosis más diluyente (5 ml) Cada caja presenta 50 frascos, lo que equivale a 50 dosis. 6.10.1.3 Respuesta a la vacuna Las vacunas vivas atenuadas, derivan directamente del virus que causa la enfermedad, las cuales son debilitadas en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Después de la administración de esta vacuna se produce una infección activa (replicación), es decir, se induce una respuesta inmunológica (tanto humoral como celular) similar a la producida por la infección natural, pero en su forma leve, que habitualmente implica poco o ningún riesgo para el receptor. 6.2.1.4 Calendario de vacunación, edad, dosis y vía de administración El esquema de vacunación actual es de 1 dosis y 1 refuerzo de 0,5 ml de vacuna reconstituida a los 12 meses, conjuntamente con la vacuna Antiamarílica y 1 dosis de refuerzo a los 4 años. Esta segunda dosis es también conocida como segunda oportunidad de vacunación contra el sarampión, y tiene 2 finalidades: reducir el número de niños no vacunados y reducir el número de niños vacunados pero que no respondieron a la primera dosis de SPR (fracaso de la vacunación primaria), ya que la vacuna fracasa hasta en un 5% de las personas que han recibido una sola dosis de vacuna a los 12 meses de edad o después. La vía de administración es la subcutánea, en el tercio superior de la región deltoidea del brazo derecho o izquierdo. 6.2.1.5 Anticuerpos maternos Si las mujeres adultas tienen anticuerpos contra el sarampión, por haber contraído la enfermedad o por efectos de la vacunación, estos anticuerpos maternos se transmiten al feto a través de la placenta. Después del nacimiento, los anticuerpos del menor disminuyen paulatinamente durante el primer año de vida, por lo que protegen al menor contra el sarampión durante los primeros meses de su vida. Al mismo tiempo, dichos anticuerpos pueden competir

con la vacuna y dar lugar a que un niño vacunado antes del año de edad no tenga inmunidad o bien tenga una pobre respuesta. 6.2.1.6 Vacunación simultanea La vacuna SPR puede ser administrada simultáneamente con las demás vacunas del Programa Regular, siempre y cuando se administren en sitios anatómicos diferentes. Con la AA, si no se aplica en forma simultánea, se debe esperar un intervalo mínimo de 4 semanas. 6.2.1.7 Para la aplicación de la vacuna SPR debe seguir las siguientes recomendaciones: 1. Tome el frasco soluto y el frasco solvente correspondiente de la SPR, cargue el solvente en la jeringuilla 22G 1¼ pulgadas de 1 ml. 2. La vacuna debe ser reconstituida únicamente con el diluyente provisto. 3. Tome el frasco de soluto del anillo de metal e introduzca el solvente lentamente y luego retire la jeringa y deseche en la caja de seguridad (descartex). 4. Mesa lentamente la vacuna, hasta disolver completamente la pastilla seca. Una vez reconstituido, tome la jeringa 25G 3/8 pulgadas y cargue hasta 0,5 ml. 5. Coloque al menor en la camilla, mesa de vacunación o brazo de los padres, en posición semisentado, de manera a dejar descubierto el brazo derecho o izquierdo. Solicite la colaboración de los padres o responsables del menor, a modo de inmovilizar el brazo. 6. Antes de administrar la inyección, debe pasar una torunda de algodón humedecida con agua estéril en el brazo del menor (utilizar la cantidad necesaria de torundas hasta dejar el área de inyección limpia) 7. La aguja se insertara con el bisel hacia arriba lentamente en un ángulo de 45º paralelo al eje longitudinal del antebrazo (Inyección subcutánea). 8. Retire y deseche la jeringa en la caja de seguridad. 9. Se recomienda no presionar ni fregar el sitio de la punción. Recuerde: el diluyente provisto ha sido formulado especialmente para el uso con la vacuna, no utilizar otros diluyentes de otros tipos de vacunas o fabricados por otros fabricantes, ya que esto puede resultar en daños a la vacuna y/o reacciones severas. 6.2.1.8 Cadena de frío La cadena de frío debe mantenerse rigurosamente para la conservación, distribución y manejo de las vacunas en todos los niveles. En el nivel local la temperatura debe mantenerse entre +2 ºC a +8 ºC. La SPR, debe colocarse en la primera bandeja de la heladera, junto con las demás vacunas virales: Rotavirus, OPV, SR y AA, dejando suficiente espacio entre ellas para la circulación del aire frío. 6.2.1.9 Reacciones adversas Aproximadamente de 5 a 15% de los menores vacunados pueden presentar fiebre, y al menos 5% presentan una erupción generalizada que dura de 1 a 3 días y comienza en la segunda semana (entre los días 7 y 14) después de la vacunación. Las reacciones en general son moderadas, bien toleradas y sin complicaciones. Reacciones locales: sensación de quemazón, prurito, edema, dolor, induración en el sitio de aplicación. Sistémicas: son raras las convulsiones, púrpura trombocitopénica, encefalitis, meningoencefalitis, rinofaringitis, linfadenopatia, tos. 6.2.1.10 Contraindicaciones 1- Hipersensibilidad de tipo anafiláctico. 2- Fiebre alta o afección infecciosa aguda.

3- No administrar a pacientes que hayan recibido inmunoglobulinas o transfusiones de sangre total hasta tres meses después. 4- Las reacciones anafilácticas o anafilactoideas a la neomicina y a la historia de reacciones anafilácticas, anafilactoides a huevo. 5- Puede que en los pacientes que estén recibiendo corticoides u otras drogas inmunosupresoras no se desarrolle una respuesta inmune óptima. 6.2.2 Vacuna SR o doble viral Es una vacuna preparada con cepas vivas atenuadas del virus del Sarampión Edmonston- Zagreb y virus de la rubéola Wistar RA 27/3. Los virus de sarampión y rubéola se propagan en células diploides humanas. La vacuna es liofilizada y está provista con diluyente. El producto tiene el aspecto de una pastilla seca blanco-amarillenta. 6.2.2.1 Composición: Cada dosis humana al ser reconstituida en un volumen de 0,5 ml contiene: 1000 Unidades infecciosas del virus del sarampión 1.000 Unidades infecciosas del virus de la rubéola La vacuna cumple con los requisitos de la OMS. 6.2.2.2 Presentación Frasco de 1 dosis más diluyente (0,5 ml) Frasco de 2 dosis más diluyente (1 ml) Frasco de 5 dosis más diluyente (2,5 ml) Frasco de 10 dosis más diluyente (5 ml), actualmente disponible en el país Cada caja presenta 50 frascos, lo que equivale a 500 dosis. 6.2.2.3 Respuesta a la vacuna Las vacunas vivas atenuadas, derivan directamente del virus que causa la enfermedad, las cuales son debilitadas en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Después de la administración de esta vacuna se produce una infección activa (replicación), es decir, se induce una respuesta inmunológica similar a la producida por la infección natural, pero en su forma leve, que habitualmente implica poco o ningún riesgo para el receptor. 6.2.2.4 Calendario de vacunación, edad, dosis y vía de administración El esquema de vacunación actual es para mayores de 5 años, ya que la SPR es la recomendada a la población de 1 a 4 años en nuestro país. La vía de administración es la subcutánea, en el tercio superior de la región deltoidea del brazo derecho o izquierdo. 6.2.2.5 Anticuerpos maternos Si las mujeres adultas tienen anticuerpos contra el sarampión, por haber contraído la enfermedad o por efectos de la vacunación, estos anticuerpos maternos se transmiten al feto a través de la placenta. Después del nacimiento, los anticuerpos del menor disminuyen paulatinamente durante el primer año de vida, por lo que protegen al menor contra el sarampión durante los primeros meses de su vida. Al mismo tiempo, dichos anticuerpos pueden competir con la vacuna y dar lugar a que un niño vacunado antes del año de edad no tenga inmunidad o bien tenga una pobre respuesta. 6.2.2.6 Vacunación simultanea

La vacuna SR puede ser administrado simultáneamente con las demás vacunas, siempre y cuando se administren en sitios anatómicos diferentes. Con la AA, si no se aplica en forma simultánea, se debe esperar un intervalo mínimo de 4 semanas. 6.2.2.7 Para la aplicación de la vacuna SR debe seguir las siguientes recomendaciones: 1. Tome el frasco soluto y el frasco solvente correspondiente de la SR, cargue el solvente en la jeringa 22G 1¼ pulgadas de 5 ml. 2. La vacuna debe ser reconstituida únicamente con el diluyente provisto. 3. Tome el frasco de soluto del anillo de metal e introduzca el solvente lentamente y luego retire la jeringa y deseche en la caja de seguridad (descartex). 4. Mesa lentamente la vacuna, hasta disolver completamente la pastilla seca. Una vez reconstituido, tome la jeringa 25G 3/8 pulgadas y cargue hasta 0,5 ml. 5. Solicite al usuario que se siente y relaje el brazo a ser administrado la vacuna 6. Antes de administrar la inyección, debe pasar una torunda de algodón humedecida con agua estéril en el brazo (utilizar la cantidad necesaria de torundas hasta dejar el área de inyección limpia) 7. La aguja se insertara con el bisel hacia arriba lentamente en un ángulo de 45º paralelo al eje longitudinal del antebrazo (Inyección subcutánea). 8. Retire y deseche la jeringa en la caja de seguridad. 9. Se recomienda no presionar ni fregar el sitio de la punción. Recuerde: el diluyente provisto ha sido formulado especialmente para el uso con la vacuna, no utilizar otros diluyentes de otros tipos de vacunas o fabricados por otros fabricantes, ya que esto puede resultar en daños a la vacuna y/o reacciones severas. La vacuna SR debe ser usada inmediatamente después de la reconstitución, si no lo utiliza rápidamente, debe proteger de la luz manteniendo la cadena de frio, por un periodo no mayor a 6 hs. 6.2.2.8 Cadena de frío La cadena de frío debe mantenerse rigurosamente para la conservación, distribución y manejo de las vacunas en todos los niveles. En el nivel local la temperatura debe mantenerse entre +2 ºC a +8 ºC. La SR, debe colocarse en la primera bandeja de la heladera, junto con las demás vacunas virales: Rotavirus, OPV, SPR y AA, dejando suficiente espacio entre ellas para la circulación del aire frío. 6.2.2.9 Reacciones adversas Aproximadamente de 5 a 15% de los vacunados pueden presentar fiebre, y al menos 5% presentan una erupción generalizada que dura de 1 a 3 días y comienza en la segunda semana (entre los días 7 y 14) después de la vacunación. Las reacciones en general son moderadas, bien toleradas y sin complicaciones. Reacciones locales: sensación de quemazón, prurito, edema, dolor, induración en el sitio de aplicación. Sistémicas: efectos secundarios raros, la trombocitopenia es rara, encefalitis y linfoadenopatias. 6.2.2.10 Contraindicaciones 1- Hipersensibilidad de tipo anafiláctico. 2- Fiebre alta o afección infecciosa aguda. 3- No administrar a pacientes que hayan recibido inmunoglobulinas o transfusiones de sangre total dentro de las 6 semanas, en lo posible tres meses.

4- Puede que en los pacientes que estén recibiendo corticoides u otras drogas inmunosupresoras no se desarrolle una respuesta inmune óptima. Observación: Las mujeres embarazadas susceptibles deberán vacunarse apenas den a luz. VII Instrumento para el registro de la vacunación 7.1 Registro de la vacunación Antes de registrar las dosis de vacunas administradas, asegúrese de preguntar el lugar de residencia del menor o adulto, para registrarlo en la planilla correspondiente de Zona o de Fuera de Zona. Siempre deberá registrar el municipio de residencia para poder consolidar los datos. Registre primeramente el nombre de la persona ser vacunada en el Formulario de Registro Diario de Vacunación. Luego el lugar de residencia y para registrar la dosis, se deberá utilizar la columna correspondiente a SPR o SR, según la edad. Anotar con la letra M para masculino y la letra F para femenino. En la parte superior de la hoja de Registro diario anotar los números de lotes de las diferentes vacunas utilizadas a fin de facilitar el registro en la Libreta de salud o tarjeta de vacunación y en el tarjetero índice. SR. Recuerde registrar también en la libreta de Salud o tarjeta de vacunas, en el recuadro que dice SPR o Recordar que en todos los casos se deberá registrar muy bien la fecha de vacunación, el número de lote y el nombre del responsable de la vacunación. VIII Información general para la madre 8.1 La madre o responsable debe saber Infórmele que esta vacuna previene contra el Sarampión, Papera y rubéola (SPR) o Sarampión/rubéola (SR). Repítale la fecha de las próximas vacunas a la madre del menor y asegúrese de que haya entendido lo importante que es regresar en la fecha programada. Pida al usuario conservar la libreta de salud o tarjeta de vacunación y que la traiga todas las veces que acuda al establecimiento de salud. IX. Vigilancia Epidemiológica del Sarampión-Papera-rubéola 9.1 Vigilancia epidemiológica del Sarampión y la Rubéola La vigilancia del sarampión esta integrada a la de la rubéola en lo que se denomina Vigilancia de las Enfermedades Febriles Eruptivas. 9.1.1 Justificación El compromiso asumido por el gobierno del Paraguay en la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana (1994) y reafirmada año a año se refleja en la implementación completa de las estrategias de vacunación recomendada por la OPS. 9.1.2 Objetivos Específicos Detectar a tiempo las zonas donde este circulando el Sarampión/Rubéola. Mantener un sistema de vigilancia activa a fin de posibilitar la detección precoz de cualquier caso importado. Identificar áreas de alto riesgo por grupos de edad, coberturas de vacunación, susceptibles, captación e investigación adecuada y notificación de casos sospechosos. Investigación exhaustiva de brotes y causas del mismo Disminuir la población susceptible Aplicar medidas de control decididas tras el análisis de los datos aportados por la vigilancia.

9.1.3 Definiciones de casos Caso sospechoso: Toda persona que presente fiebre y erupción maculopapular o cuando el personal de salud sospeche de sarampión o rubéola. Caso probable: Todo caso que presenta fiebre y erupción, acompañado al menos de uno de los siguientes síntomas: tos, choriza o conjuntivitis Caso confirmado por laboratorio: es un caso sospechoso de sarampión o de rubéola en los que se detectan anticuerpos IgM específicos o confirmado mediante el aislamiento del virus del sarampión y/o de la rubéola. Caso confirmado por nexo epidemiológico: caso sospechoso con nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio Caso confirmado clínicamente: es un caso sospechoso de sarampión o de rubéola, que por cualquier motivo, no se investiga completamente. Esto podría incluir: los casos sospechosos que fallecieron antes de que la investigación estuviese terminada, a los que no se pudo hacer el seguimiento, o los pacientes sin especimenes adecuados para el análisis de laboratorio. Puesto que no se pudo confirmar la infección por sarampión o rubéola, ni se pudo descartar con conocimiento de causa, estos casos se consideran una falla del sistema de vigilancia y se los confirma clínicamente. Ante la pérdida o hemólisis de una muestra, se debe tomar una segunda muestra dentro de los primeros 30 días desde el inicio de la erupción. Descartado: un caso sospechoso de sarampión o de rubéola que se haya investigado exhaustivamente, incluida la obtención de una muestra sanguínea adecuada, donde no se observaron pruebas serológicas de infección, no se aisló el virus y no tiene ninguna vinculación epidemiológica con un caso confirmado por laboratorio. Caso importado de sarampión/rubéola: un caso confirmado en una persona que viajó a otro país donde circulaba el virus del sarampión o rubéola durante el periodo de posible exposición (entre 7 y 21 días antes de la aparición de la erupción). La posibilidad de exposición local se debe descartar mediante una detallada investigación. Es de suma importancia que se obtenga una muestra para aislamiento viral con el objeto de identificar la procedencia del virus importado. Se considera que hay reestablecimiento de la transmisión endémica cuando la cadena de transmisión se mantiene ininterrumpidamente, por un periodo mayor o igual a 12 meses. Caso de sarampión o rubéola postvacunal: es aquel en el que se demuestra que el paciente fue vacunado dentro de 7 a 14 días previos con una vacuna conteniendo los componentes contra sarampión y/o rubéola. Esta clasificación debe ser precedida por una exhaustiva investigación de campo con la finalidad de buscar otros casos sospechosos. Definición de brote durante un programa de eliminación: la presencia de un solo caso de sarampión confirmado por laboratorio se considera un brote. En condiciones de brote, en las que se realizan actividades de control intensivas, una proporción de casos verdaderos tendrán antecedente de vacunación reciente. Definición de cadena de transmisión: una cadena de transmisión es una serie de dos o más casos en los cuales la investigación determinó que había contacto epidemiológico entre ellos y por tanto la enfermedad fue transmitida de unos a otros. Para ello cada caso debió haberse expuesto entre los 7 y 21 días antes de la erupción. Se deben obtener muestras de los 5-10 primeros casos de la cadena de transmisión. 22 Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunización ( 9.1.4 Medidas y acciones se deben tomar ante la captación de un caso de Enfermedad febril eruptiva (EFE) 1.-Es importante recordar que las medidas de control deben tomarse lo más rápido posible (dentro de las 48 hs de captación del caso), sin esperar los resultados de laboratorio. 1.1 Llene la ficha de notificación de caso de EFE de forma correcta y completa sin omitir ninguno de los datos solicitados. Si es un caso sospechoso de dengue con erupción debe enviar ambas fichas ( EFE y síndrome febril agudo)

1.2 Notifique inmediatamente (dentro de las 24 hs. de captado el caso) al nivel inmediato superior. 2.- Tome la muestra 2.1 Tome la muestra para serología (detección de anticuerpos IgM especificos): - Tomar una muestra de sangre venosa sin coagulante en el primer contacto con el paciente para prueba ELISA IgM. Lo ideal es tomarla a partir del quinto día de iniciada la erupción y hasta los 30 días posteriores al inicio de la erupción - Separe el suero con centrifugadora, si no cuenta con ella, deje la sangre a temperatura ambiente hasta que se retraiga el coagulo, no refrigere sangre entera. - Traspase el suero a otro frasco - Mantenga el suero en todo momento refrigerado (entre 2º y 8º C) - Etiquete las muestras de la siguiente manera: nombre del caso, fecha de toma de la muestra y procedencia. - Envuelva los frascos con las muestras en una bolsa plástica, bien sellada y colóquelas dentro de un termo con paquetes fríos. - Envié las muestras lo más pronto posible (dentro de los cinco días de su extracción) al Laboratorio Nacional de Salud acompañada de la ficha epidemiológica. 2. 2 Tome la muestra para aislamiento viral Las muestras para aislamiento viral se toman a todos aquellos casos probables, es decir los que aparte de presentar fiebre y erupción tiene tos, coriza y conjuntivitis si se sospecha sarampión; y adenopatía y artralgia si se sospecha rubéola. A todos los casos que tengan antecedente de viajes o contactos con personas que aquello que tengan antecedentes de viajes de zonas con circulación del virus Las muestras se deben tomar dentro de los 5 días de iniciada la erupción, lo ideal es tomarla dentro de los primeros tres días. Las muestras para aislamiento viral no reemplazan a la muestra de sangre. 2.2.1 Tome muestra de orina Lo ideal es tomar la primera orina de la mañana, pero si no es posible se puede tomar en cualquier momento del día, se colecta 50 a 100 ml en frasco de plástico de boca ancha y tapa rosca. No congele la orina. Si es un niño pequeño debe utilizar una bolsa colectora de orina y luego traspasar la orina al frasco. - Mantenga la orina en todo momento refrigerado (entre 2º y 8º C) - Etiquete la muestra de la siguiente manera: nombre del caso, fecha de toma de la muestra y procedencia. - Envuelva los frascos con las muestras en una bolsa plástica, bien sellada y colóquelas dentro de un termo con paquetes fríos. - Envié las muestras lo más pronto posible ( dentro de los cinco días de su extracción) al Laboratorio Central de Salud acompañada de la ficha epidemiológica. 2.3 Tome muestra de hisopado de garganta Si cuenta con el medio de trasporte viral (MTV) este tipo de muestra es preferente a la orina En forma aséptica, quite el hisopo que acompaña al tubo con el MTV. Pida al paciente que abra la boca, visualice la garganta con la ayuda de un baja lenguas.

Pase el hisopo por la garganta y luego introdúzcalo en el tubo que contiene el MTV y enrosque correctamente Etiquete las muestras de la siguiente manera: nombre del caso, fecha de toma de la muestra y procedencia. Mantenga la muestra en todo momento refrigerada (entre 2º y 8º C) Envuelva los frascos con las muestras en una bolsa plástica, bien sellada y colóquelas dentro de un termo con paquetes fríos. Envié las muestras lo más pronto posible al Laboratorio Central de Salud Pública 3.- Llene la tabla de censo de contactos, especialmente los cercanos (los que viven en la casa, compañeros de escuela o trabajo). 4.- Vacune a los contactos con la primera dosis, complete el esquema o administre una dosis de refuerzo de SPR /SR de acuerdo a la edad y al estado de vacunación. 5.- Realice el seguimiento de los contactos durante 21 días para evidenciar la enfermedad. 6.- En la comunidad: realice la búsqueda activa de casos sospechosos, monitoreo rápido de coberturas, vacunación a susceptibles, revisión de diagnósticos clínicos en servicios de salud público y privado cercano al caso sospechoso a fin de detectar otros casos que no se hayan notificado. 9.1.5 Indicadores de Vigilancia % de servicios que notifican semanalmente (mínimo 80%) % de casos con investigación adecuada dentro de las 48hs de la captación del caso (mínimo 80%) % de muestras adecuadas (tomadas dentro de los 30 días de iniciada la erupción. % de casos con muestras remitidas al Laboratorio <= a 5 días desde su extracción. % de casos con resultados de Laboratorio dentro de los cuatro días de su recepción en el Laboratorio. % de casos descartados por Laboratorio (el 100% de los casos deben ser descartados por laboratorio. Tasa de notificación de casos de EFE (5 casos por cada 100.000 habitantes) 9.2 Vigilancia epidemiológica de la Parotiditis 9.2.1 Justificación La parotiditis es una enfermedad viral altamente contagiosa en la que es prioritario detectar y caracterizar los casos que se presentan en el país, investigar brotes para la adopción de medidas de control y evaluar los resultados de la vacunación. 9.2.2 Objetivos específicos Notificación de los casos sospechosos y confirmados a todos los niveles. Detectar oportunamente todo caso de parotiditis que ocurra en el país. Investigar de forma inmediata los casos y brotes, recopilándose los datos y confirmándose por laboratorio. 9.2.3 Población bajo vigilancia En la vigilancia de la Parotiditis se incluye a toda la población en general 9.2.4 Definiciones de caso Caso sospechosos: toda persona con aumento del volumen uni o bilateral de las glandulas parótidas u otras salivales, acompañado de fiebre y dolor sin otra causa aparente.

Caso confirmado: actualmente el país no cuenta con confirmaciòn laboratorial, por lo tanto la confirmaciòn se realiza por la clínica. Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio o con nexo epidemiológico a un caso confirmado por laboratorio. El estudio serológico se realiza para detección de IgM, el virus puede ser aislado en muestras de orina, saliva y liquido cerebro-espinal dentro de los primeros cinco días de la enfermedad. Caso descartado: caso sospechoso que no se ciñe a la descripción clínica o por laboratorio. 9.2.5 Medidas y acciones que se deben tomar ante la sospecha de un caso de Parotiditis 1.- Llene la ficha de notificación de caso sospechoso de forma correcta y completa sin omitir ninguno de los datos solicitados. Tenga cuidado al copiar el antecedente de vacunación, recuerde que la SPR se cuenta en el Esquema Nacional de vacunación a partir del año 2003. 2.- Si el caso sospechoso asiste a la escuela o guardería, deberá dejar de asitir durante 9 días a partir del comienzo de la tumefacción parotídea. Los mayores no deben acudir a los locales de trabajo por el mismo periodo de tiempo. 3.- Llene la tabla de censo de contactos, especialmente los cercanos (los que viven en la casa, compañeros de escuela o trabajo) y se les debe: - Vacunar con la primera dosis, o el refuerzo de SPR, de acuerdo con la edad y el estado vacunal. La vacuna puede administrarse después de la exposición porque la inmunización protegerá contra exposiciones posteriores a la enfermedad. 4.- En la comunidad: se debe realizar búsqueda activa de casos sospechosos, monitoreo rápido de coberturas, vacunación a susceptibles, revisión de diagnósticos clínicos en servicios de salud público y privado cercano al caso sospechoso a fin de detectar otros casos sospechosos que no se hayan notificado. 9.2.6 Indicadores de la vigilancia de la Parotiditis A fin de evaluar la vigilancia, se cuenta con los siguientes indicadores 1. Operativos: % de cumplimiento de notificación semanal. % de casos sospechosos investigados dentro de la 48 hs 2. Epidemiológicos: Tasa de incidencia general y especifica por edad, sexo y área geográfica. Tasa de ataque en vacunados y no vacunados

Bibliografía 1. Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatría: Pickerig Larry,Peter Baker, Gerber Michael, Macdonald Noni; 25ª edición.2000 pág. 437, 476, 487. Editorial Medica Panamericana 2. Erradicación del Sarampión, Guía Practica. CT Nº 41. Organización Panamericana de la Salud. WCD, 1999 3. Normas Técnico administrativas y de vigilancia del Programa de Inmunizaciones de Paraguay. MSP y BS, pág. 95:113, 2003. 4. Curso de gerencia para el manejo efectivo el del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Organización Panamericana de la Salud, 2006. 5. Avances recientes en inmunizaciones: Jon Kim Andrus, MD.Ciro A. de Quadros, MD. Organización Panamericana de la salud. 2da edición; pág. 77:80, WCD, 2007 6. Manual de lineamientos técnicos y operativos de la Campaña Nacional de Vacunación para la eliminación de la rubéola y el Síndrome de rubéola Congénita. MSP y BS, Paraguay 2.005 7. Prospecto genérico vacuna SPR. Fabricada por SERUM INSTITUTE OF INDIA LTD. 8. Prospecto genérico vacuna SR. Fabricada por SERUM INSTITUTE OF INDIA LTD. 9. www.who.int/entity/inmunization