Artículo Original Manejo de Pacientes con Una Cesárea Previa en la Sala de Labor y Parto del Hospital Materno Infantil Marshalling of Patients with One Previous Cesarean Delivery in the Labour Ward at the Hospital Materno Infantil *Selvin Zacarias Reyes García, Daniela Campos Elvir, Claudia M Cortés Cardona Resumen Objetivo: Determinar el manejo que se brinda a pacientes con una cesárea previa, establecer el éxito de la prueba de trabajo de parto e identificar los factores que lo modifican Material y Método: Estudio descriptivo transversal, realizado en la sala de Labor y Parto del Hospital Materno Infantil, del 20 de Marzo al 1 de Mayo del 2007; el universo fue de 1531 pacientes, de esta población 82 tenían el antecedente de una cesárea previa, constituyendo la muestra de estudio, se excluyeron aquellas pacientes con dos o más cesáreas Se utilizó un instrumento de recolección de datos basado en información brindada por la paciente y consignada en el expediente clínico Resultados: De las 82 pacientes estudiadas 488% fueron sometidas a prueba de trabajo de parto; teniendo ésta un éxito de 725 % De la población estudiada 378% tenían el antecedente de parto previo, de estas últimas 677% tuvieron parto exitoso Solo 2% presentó dehiscencia de histerorrafia No se registro ningún caso de ruptura uterina Conclusión: La prueba de trabajo de parto en las pacientes con una cesárea previa, tiene un alto porcentaje de éxito, pero es necesario tomar en cuenta todos aquellos factores que puedan modificar el resultado de la misma En las pacientes, el antecedente de un parto anterior aumenta la probabilidad de una prueba de trabajo de parto exitosa, en las pacientes sin partos anteriores este antecedente no influyó en el éxito de la prueba En la población estudiada el principal factor que disminuyó el éxito de la prueba fue el empleo de ocitócicos; no habiendo mayor injerencia de otros factores referidos por la literatura como antecedente de parto, intervalo integenésico corto o complicaciones en la primer cesárea PALABRAS CLAVES: Trabajo de parto, Parto vaginal después de cesárea, Pacientes Abstract Objective: To determine the managing that is offered to patients by a previous Caesarean, to establish the success of the test (proof) of labor and to identify the factors that modify it Material and Method: descriptive transverse Study realized in the room of Labor and Childbirth of the Mother Infantile Hospital, from March 20 to May 1, 2007; the universe belonged 1531 patients, of this population 82 had the precedent of a previous Caesarean, constituting the sample of study, those patients were excluded by two or more Caesarean There was in use an instrument of compilation of information based on information offered to the patient and recorded in the clinical process Results: Of 82 studied patients 488 % was tested of labor; having this one a success of 725 % Of the studied population 378 % had the precedent of previous childbirth, of the above mentioned 677 % had successful childbirth, only 2 % presented dehiscence of histerorrafia There were no cases of uterine rupture *Estudiantes de VI año de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) 43
Conclusion: The test (proof) of labor in the patients with a previous Caesarean has a high percentage of success, but it is necessary bear in mind all those factors that could modify the result of the same one In the patients, the precedent of a previous childbirth increases the probability of a successful test (proof) of labor, nevertheless in the patients without previous childbirths this precedent did not influence the success of the test(proof) In the studied population the principal factor that diminished the success of the test(proof) was the employment of occitócics; there being no major interference of other factors recounted by the literature as precedent of childbirth, short intergenesic interval or complications in the first Caesarean KEY WORDS: Obstetric labor, vaginal birth after cesarean, patients Introducción El presente artículo muestra los resultados de la investigación realizada acerca del manejo que se les brinda a las pacientes con una cesárea previa en la sala de Labor y Parto del Hospital Materno Infantil Durante la década de los 80 se efectuaron múltiples estudios que pretendían demostrar que el parto es posible después de cesárea y que podía llevarse a cabo, en alrededor del 50% de los casos, siempre y cuando la cicatriz uterina fuera transversa baja(1,2,3), debido a que al realizarse una incisión transversal del segmento inferior se producen menos hemorragias, una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias (4) En el año 2000 se publicó un meta análisis comparativo entre prueba de trabajo de parto con el antecedente de una cesárea previa y cesárea electiva, el 723 % de las pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía con éxito un parto El número de rupturas uterinas fue de 04% para las mujeres con prueba de trabajo de parto en comparación con el 02% de aquellas en las que se realizaba cesárea electiva (2) Debido a que al realizarse una incisión transversal del segmento inferior se produce menos hemorragia, una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias (4) En el año 2000 se publicó un meta análisis (2) comparativo entre prueba de trabajo de parto con el antecedente de una cesárea previa y cesárea electiva, el 723% de las pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto, obtenía con éxito un parto El número de rupturas uterinas fue 04% para las mujeres con prueba de trabajo de parto en comparación con el 02% de aquellas en las que se realizaba cesárea electiva The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) para el 2004 propuso los requisitos de selección y las contraindicaciones para prueba de trabajo de parto después de una cesárea (Ver cuadro 1 y 2) Cuadro 1 Contraindicaciones para selección de prueba de trabajo de parto después de una cesárea Cesárea corporal clásica o en T invertida así como la dehiscencia de una cicatriz previa Ruptura uterina previa Complicaciones médicas u obstetricias que impidan un parto Incapacidad de realizar una cesárea de emergencia debido a la falta de un cirujano, anestesia o personal suficiente Dos ó más cesáreas previas Macrosomía fetal diagnosticada por USG y gestas mayores de 40 semanas Obesidad materna Intervalo intergenésico corto (1,5,6) Son muchos los métodos que se utilizan para inducir el parto, entendiéndose éste como el estímulo de las contracciones uterinas antes del inicio espontáneo del trabajo del parto con la finalidad de terminar el embarazo, la inducción está indicada en los casos donde los beneficios maternos y/o fetales superan a los de la continuación del embarazo (7) 32 44
Dentro de ellos el más utilizado es el farmacológico por medio de oxitócicos (5) Sin embargo, el empleo de éstos puede incrementar el riesgo de ruptura uterina por lo tanto su uso en pacientes con cesárea previa debe de ser bajo estrecha vigilancia Las prostaglandinas así como el uso del misoprostol están contraindicadas en la inducción y conducción del trabajo de parto en este grupo de pacientes (1,3,8) Cuadro 2 Requisitos para selección de prueba de trabajo de parto después de una cesárea Cesárea anterior trasversa baja Pelvis ginecoide Ninguna cicatriz uterina causada por otro proceso quirúrgico (como la miomectomía), diferente a la provocada por la cesárea anterior Paciente que no haya tenido ruptura uterina previa Médico inmediatamente disponible durante el trabajo de parto activo que pueda vigilarlo y realizar una cesárea de urgencia Disponibilidad de anestesia y personal para una cesárea de urgencia (1,5) Metodología Se realizó un estudio descriptivo transversal en la sala de Labor y Parto del Hospital Materno Infantil durante un período de 6 semanas entre el 20 de Marzo y el 1 de Mayo del 2007, estudiándose todas las pacientes ingresadas con el antecedente de una cesárea previa Se elaboró un instrumento de recolección de datos diseñado a partir de información consignada en el expediente clínico de la paciente, desde su ingreso a la sala hasta su fecha de alta hospitalaria Constaba de tres partes; en la primera fueron registrados los datos generales y los antecedentes gíneco- obstétricos, en la segunda lo referente al procedimiento obstétrico realizado en esta ocasión, y en la tercera los datos del recién nacido Las 82 pacientes se dividieron en dos grupos, a) sometidas a prueba de trabajo de parto, b) no sometidas a prueba de trabajo de parto Las pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto, se subdividieron en base al éxito de ésta, a) parto exitoso y b) cesárea Entre los antecedentes generales y gínecoobstétricos de la madre las variables estudiadas fueron; edad, presión arterial, número de gestaciones, número de partos, diagnóstico de la primer cesárea, complicación en la primer cesárea, e intervalo intergenésico Las variables del parto o la cesárea fueron, diagnóstico de ingreso, sometimiento a prueba de trabajo de parto, éxito en la prueba de trabajo de parto, inicio del trabajo de parto, uso de oxitócicos en inducción o conducción, y los hallazgos en útero durante la cesárea En el recién nacido las variables estudiadas fueron; peso, edad gestacional y apgar El análisis se realizó mediante la tabulación de los datos obtenidos utilizando el programa estadístico multimodular EpiInfo versión 33 y mediante su organización en tablas y gráficos utilizando el programa Microsoft Excel XP Resultados De un total de 1531 pacientes atendidas en la Sala de Labor y Parto durante el período de estudio, 82 (53%) tenían el antecedente de cesárea previa A 42 de éstas pacientes se les realizó cesárea sin ser sometidas a prueba de trabajo de parto De las 40 pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto, a 11 se les realizó cesárea y 29 tuvieron parto exitoso, siendo el éxito de la prueba de trabajo de parto de un 725% (Gráfico 1) Gráfico No 1 Forma de Terminación del Embarazo en Pacientes con Cesárea Previa 45
El 842% de las pacientes se encontraba en un rango de edad entre los 18 y los 34 años De las 40 pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto, 31 tenían el antecedente de parto previo, de éstas, 21 (68%) tuvieron parto exitoso, a 10 (32%) se les realizó cesárea nuevamente; de las 9 pacientes que carecían de dicho antecedente, 8 (89%) tuvieron una prueba de trabajo de parto exitosa mientras que a 1 (11%) se le realizó cesárea (Gráfico 2) Gráfico No 2 Antecedente de Parto con el Resultado de la Prueba de Trabajo de Parto El 57% tenían un intervalo intergenésico mayor de 36 meses, de las pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto con dicho antecedente 20 (50%) tuvieron un parto exitoso y 5 (125%) cesárea Una paciente con intervalo intergenésico menor de 15 meses fue sometida a prueba de trabajo de parto, y eventualmente se le realizó cesárea (Gráfico 4) Gráfico No 4 Intervalo Intergenésico y el Resultado de la Prueba de Trabajo de Parto Los dos principales diagnósticos que llevaron a la realización de la primer cesárea fueron desproporción céfalo pélvica (DCP) y presentación anormal, ambos con 256%, 134% se debieron a preeclampsia, 73% a sufrimiento fetal y 195% fueron realizadas por embarazo p o s t é r m i n o, h i p o m o t i l i d a d f e t a l, oligohidramnios entre otros De estas pacientes 5 (6%) tuvieron complicaciones en la primera cesárea (Gráfico 3) Gráfico No 3 Diagnóstico de la Primera Cesárea De las 82 pacientes, 40 (49%) tuvieron un inicio de trabajo de parto espontáneo, 12 (15%) fueron sometidas a inducción y 10 (12%) a conducción La oxitocina fue utilizada en la inducción de 11 pacientes y en todas las pacientes conducidas; el misoprostol fue utilizado para la inducción de 1 paciente, a quien finalmente se le realizó cesárea De las pacientes inducidas con oxitocina a 7 (64%) se les realizó cesárea y 4 (36%) tuvieron un parto exitoso De las pacientes conducidas 5 tuvieron un parto exitoso y 5 fueron sometidas a cesárea nuevamente (Gráfico 5) Gráfico No 5 Uso de Oxitócicos en Inducción y Conducción en Pacientes con una Cesárea Previa Oxitocina 46
El principal diagnóstico de ingreso (17%) en las pacientes no sometidas a prueba de trabajo de parto fue la estrechez pélvica, seguido por los trastornos hipertensivos con 1510% y ruptura prematura de membranas con 1320% En 35 (66%) de las 53 pacientes sometidas a cesárea los hallazgos en útero revelaron segmento íntegro y normal, 2 (4%) tenían segmento delgado, una (2%) paciente presentó dehiscencia de histerorrafia, no se registró ningún caso de ruptura uterina El 878% de los recién nacidos tenían un peso normal (2500-4000g), el 6220% se determinó la edad gestacional por examen físico del recién nacido entre las 37-40 semanas, y el Apgar al minuto fue mayor o igual a 7 en el 91% de los recién nacidos por cesárea cuyas madres fueron sometidas a prueba de trabajo de parto, en el 93% de los nacidos por parto y en el 100% de los nacidos por cesárea sin prueba de trabajo de parto Discusión En la actualidad, el dar trabajo de parto o cesárea después de una cesárea anterior se ha convertido en un tema de amplia discusión La literatura refiere en estudios realizados por The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)(1), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (9) que el éxito de ésta prueba en las pacientes con dicho antecedente ha sido de un 60-80%, rango dentro del cual se encuentra el valor obtenido en el estudio (725%) Al encontrar una alta probabilidad de éxito en la prueba, trae consigo ventajas tanto para la paciente como para la institución en donde se realiza el procedimiento; en lo que respecta a la paciente, hay menos probabilidad de complicaciones, es decir, menor riesgo de sufrir una infección de la herida, dehiscencia de la misma, cuidados de curación, entre otros, para la institución, implica utilización de menos recursos, como anestesia, material quirúrgico, quirófanos, para mencionar algunos, los cuales pueden ser utilizados en aquellas pacientes que tengan indicación absoluta de cesárea ACOG refiere que el tener antecedente de parto vaginal antes de una cesárea son 9 a 28 veces más probables de tener una prueba de parto exitosa en comparación con aquellas que no poseen dicho antecedente La probabilidad de fallo en la prueba se reduce en un 30 a 90 por ciento (1) En nuestro estudio este factor no se constituyó en un factor que incrementara el éxito en la prueba, ya que tanto la población con el antecedente como la que carece de él, en su mayoría tuvieron una prueba de trabajo de parto exitosa En cambio el intervalo intergenésico corto (menor de 15 meses) constituye un factor asociado a un menor éxito en la prueba de trabajo de parto, solamente se registró una paciente con dicho antecedente, a la que eventualmente se le realizó cesárea (1) Para la inducción y conducción del trabajo de parto se utilizan fármacos oxitócicos que estimulan las contracciones uterinas, aumentado la fuerza y frecuencia de las mismas (10) y favorecen la maduración cervical, en las pacientes con el antecedente de una cesárea previa el uso de oxitocina después de inducir el parto incrementa el número de rupturas uterinas, condición que no fue observada en el estudio, ya que ésta no fue consignada como un hallazgo en útero en ninguna de las pacientes, contrario a lo establecido por Grobman y col, en el 2007, estudio que demostró una asociación entre el riesgo de ruptura uterina y la inducción del parto, principalmente en aquellas pacientes con útero desfavorable (11) El uso del misoprostol tanto para la inducción como para la conducción es contraindicado en las pacientes con una cesárea previa, por lo que su empleo en la inducción de una paciente en el estudio no debió existir En un estudio en Lima (12), el sufrimiento fetal fue la causa que predomino para realizar la primera cesárea, la estrechez pélvica fue la segunda indicación de la cesárea previa con 167% 47
En nuestro estudio la estrechez pélvica fue la principal indicación para la realización de la primer cesárea; al ser una condición anatómica que no puede ser modificada se convierte en una causa recurrente que determina la realización de cesárea nuevamente, evitando inclusive, dar prueba de trabajo de parto a estas pacientes En conclusión la prueba de trabajo de parto en las pacientes con una cesárea previa, tiene un alto porcentaje de éxito, pero es necesario tomar en cuenta todos aquellos factores que puedan modificar el resultado de la misma En la población estudiada el principal factor que disminuyó el éxito de la prueba de trabajo de parto fue el empleo de oxitócicos; no habiendo mayor injerencia de otros factores referidos por la literatura como antecedente de parto, intervalo integenésico corto o complicaciones en la primer cesárea Dentro de nuestras recomendaciones, debido a que la desproporción céfalo pélvica representa una importante causa de cesárea, es elemental que se realice un buen control prenatal para poder identificar esta condición, y que las pacientes puedan optar a una cesárea electiva, además, es importante aconsejar a las pacientes que el intervalo intergenésico sea mayor de 15 meses, ya que un período menor a este obliga a la realización directa de una nueva cesárea, por último, seria ideal que existiera dentro de las normas de atención del sistema de salud un protocolo establecido para el adecuado manejo de las pacientes con antecedente de una cesárea previa Agradecimiento al Dr Marel de Jesús Castellano y la Dra Daysi Bejarano por el asesoramiento brindado en la realización de la presente Investigación, a la II Rotación de Ginecología y Obstetricia del 2007, por toda la colaboración prestada en la recolección de los datos BIBLIOGRAFIA 1 ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologist Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery Julio 2004; 54: 748-753 2 Ricci P, Perruca E, Altamiran R Nacimiento por Parto Vaginal después de una Cesárea Prueba de Trabajo de Parto Versus una Complicación Posible Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): 523-528 3 Honduras Secretaria de Salud Embarazo más Cesárea Previa y Trabajo de Parto EN Normas Nacionales de Atención Capitulo 9 Tegucigalpa: Secretaría De salud; 2006 P 89-92 4 México Secretaria de Salud Subsecretaria de Prevención y Protección de la Salud Dirección general de Salud Reproductiva Cesárea Segura Lineamiento Técnico [en línea] Mexico D,F, [Consulta: 23 de Marzo, 2007] Disponible en: wwwgeneroysaludreproductivagobmx/img/pdf/c esareasegurapdf 5 Cunningham F, Carl, Gary, Parto por Cesárea e Histerectomía PostpartoEn Williams Obstetricia 21 ed Medica Panamericana; 2002 Cap 23: 463, 481-483 6 Messa, Jaime Parto Vaginal con Cesárea Previa [en línea] Calí, Colombia, [Consulta : 23 de Marzo 2007] Disponible en: http://wwwgeocitiescom/hotsprings/resort/4015/ cesareahtml 7 Fundación Científica de la salud Femenina Inducción del Parto Gine-web: Newsletter [ en línea], 1997 [Consulta en: 30 de Marzo, 2007]No5 Disponible en: http://wwwunizares/gine/nw5htm 8 Henriques A, Laurenco A, Ribeirinho, Ferreira H, Graca L Maternal Death Related to Misoprostol Overdose Febrero, 2007; 109(2,p2):489-490 9 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Protocolos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en obstetricia Parto Vaginal tras cesárea (en línea) junio 2002; (consultado el 27 de marzo del 2007) v19 Disponible en : http://wwwelpartoesnuestroes/dmdocuments/seg O_PROTOCOLO_PVDCdoc 10 Instituto Químico biológico Vademécum Oxitocina [en línea]españa [Consulta: 30 de Marzo, 2007] Enero, 2005 Disponible en : http://wwwiqbes/cbasicas/farma/farma04/o020ht m 11 Grobman W,Gilbert S, London M, Spong K, Leveno KJ, Rouse DJ et al Outcomes of Induction of labor after one Prior Cesarean Obstet Gynecol Febrero, 2007; 109(2,p1): 262-9 12 Yui L, Bazul V Manejo de la gestante con una cesárea Rev Ginecol Obstet(en línea) Perú 1995; (consultado el 23 de marzo del 2007); 41 (1):76-82 Disponible en: http://sisbibunmsmedupe/bvrevistas/ginecologia/ Vol_41N1/manejo_gesthtm 48