ÍNDICE. TEMA 7 Radiología Digital OPOSICIÓN TÉCNICO DE RAYOS SERMAS

Transcripción

1 TEMA 7 Radiología Digital OPOSICIÓN TÉCNICO DE RAYOS SERMAS ÍNDICE 1. Introducción 2. Radiografía computarizada. 3. Características de la imagen CR 4. Sistemas Dx 5. Comparación de las ventajas sistemas digitales y su influencia en la imagen 6. Producción, tratamiento y procesado de la imagen digital 7. Dispositivos de salida monitores e impresoras 8. El sistema de información de radiodiagnostico (pacs, ris, his): pdi 1

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3 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 1. Introducción Lo primero que tenemos que saber es que los técnicos en radiodiagnóstico emitimos ondas de Rx que han de atravesar a un paciente y después de eso se mide la energía de los Rx que llegan al receptor y transformarla en una imagen digital. La imagen que vemos en una pantalla de ordenador, antes de ser revelada y transformada para que sea visible, se envía a un sistema de archivo que se llama PACS. Además el PACS también sirve para comunicar las imágenes. Para nosotros poder ver esas imágenes necesitamos un convertidor analógico digital, que es el que consigue convertir la señal analógica en una imagen digital. La señal analógica está formada por fotones de Rx que al atravesar al paciente y disminuir su intensidad, consiguen llegar hasta el receptor de imagen, que es transformada en una señal luminosa y posteriormente a una señal eléctrica, que es transformada dependiendo de la cantidad de energía a ceros y unos, que forman parte de la conversión a imagen digital en un ordenador 3

4 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS 2. Radiografía computarizada El receptor de imagen RC, de radiografías computarizadas es un sistema análogo a la radiología convencional ya que utiliza chasis como receptores de los fotones de Rx que han emergido del paciente tras atravesarle. Se pueden obtener imágenes con el mismo aparato de rayos X y otra cosa en común con la radiología analógica, es que ambas tienen imagen latente De todos los modos de radiología digital, es la Tecnología más asentada. 2.1 Partes de un CR Los chasis que se fabrican en este tipo de tecnología suele ser de tres tamaños: 35x43cm 24x30 cm 218x24 cm Dentro del chasis hay una cartulina de plástico que es sujetada para que no se mueva por un sistema acolchado. A esta cartulina, se le llama Imaging Plate o IP, y sobre ella se pone fósforo fotoestimulable con el que interaccionan los fotones de Rx. Esta cartulina es el elemento de captura de un sistema digital, y es el material químico que se encarga de capturar los fotones de rayos X que ya han interaccionado con el paciente. Cada sistema tiene un elemento de captura y un elemento de acoplamiento distintos, y eso le confiere unas distintas propiedades físicas a la hora de transformar los Rx en una imagen digital. En este caso de la RC el elemento de captura está formado por FÓSFOROS FOTOESTIMULABLES, más concretamente está formado por una sustancia química que son los FLUOROHALUROS DE BARIO ACTIVADOS CON IMPU- 4

5 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 REZAS DE EUROPIO. Este material al ser expuesto a rayos X, los absorben y almacenan energía en los electrones ubicados en la red cristalina. En este momento se forma la imagen latente, que es el cambio que se ha producido en los cristales de los haluros de plata. Para que sean visibles deben ser estimulados, por un láser, y emiten luz. A esta emisión de luz se le llama Luminiscencia fostoestimulable. Una de las cosas que mejora la resolución de la imagen que obtenemos es el diámetro del lector láser, a menor diámetro de este, mayor será la resolución. Al interaccionar los Rx en el receptor de imagen se consiguen estimular el 50% de las impurezas de europio, y se mantienen excitados sin no se pasan por el lector laser unas 8 horas, después de esas 8 horas la imagen latente se desvanece, y aunque pasemos el lector láser no obtendríamos ninguna imagen Pasos del revelado de un CR PASO 1. Exposición. Los Rx interaccionan con los fósforos fotoestimulables y caen en la ultima capa de los electrones de europio, y son excitados, absorbiendo la energía de los rx. El estado de energía del fluorobromuro de Bario con impurezas de europio cambia cuando a ellos llegan los fotones de Rx Rx Rx Rx IP PASO 2. ESTIMULAR: interacción láser con el PSP (fósforo fotoestimulable) LÁSER 5

6 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS LECTURA: Se detecta y se mide la señal de luz emitida después de la estimulación PASO 3: Borrar: antes de su reutilización con luz intensa 2.2 Lector de los CR. Cuando terminamos de hacer una radiografía, introducimos el chasis en el lector del CR. Este extrae el IP que está dentro del chasis, y pasa el lector laser línea por línea, desplazándose a lo largo de todo el IP. Mueven la placa lentamente siguiendo el eje largo, mientras un espejo oscilante consigue la deflexión del haz y hace que el láser de estimulación barra con rapidez la pantalla intensificadora. La cantidad de fotones que el tubo fotomultiplicador capta, es directamente proporcional a la cantidad de fotones que Rx han llegado al chasis. Después de llegar los fotones de luz ultravioleta al tubo fotomultiplicador, éste lo transforma en electricidad que se envía a un convertidor analógico digital y consigue transformar esa señal eléctrica en una imagen, ya que consigue medir de este modo la cantidad y energía de los fotones que han llegado al receptor de imagen. 3. SPR Es un tipo de radiografía de proyección de barrido o escaneada, este método es el que utilizaríamos para obtener el scout o escanograma del TC. El paciente es introducido en el gantry y la camilla sobre la que se encuentra se mueve, mientras el tubo de 6

7 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 Rx y los detectores no se mueven ni rotan, el único en movimiento es el paciente en la dirección de su eje longitudinal. El resultado que obtenemos es similar a una radiografía digital, pero sin apenas borrosidad por la gran colimación del haz de Rx. La ventaja de este método es la elevada resolución de contraste, pero la desventaja es la gran dosis, y los artefactos de borrosidad cinética que pueden surgir, ya que el tiempo de exploración es bastante elevado. Se empezó a utilizar para realizar tórax, pero no tuvo éxito, ya que tb una radiografía cualquiera consigue un gran contraste, sin necesidad de colimar tanto como en la técnica SPR. El elemento de captura en este caso es un detector de INa o CxI, acoplado a los lectores lineales de los CCD 4. Sistemas Dx Los sistemas de radiología Dx son los sistemas más rápidos en mostrar la imagen en el PC tras realizar el revelado de los fotones de Rx que hemos capturado. Consiste en sustituir el chasis, por un dispositivo fijo que se encarga que capturar el material y transformarlo en luz que posteriormente se transforma a electrones. Este método es el de Captura indirecta y el de captura directa es el que transforma los fotones de Rx con el elemento de captura directamente a electrones, sin el paso intermedio de los fotones de luz, por lo que este último sistema será aun mas rápido que el anterior Radiología de captura indirecta CCD. YODURO DE CESIO. Se le denomina dispositivo de carga acoplada y está formada por un semiconductor con base de silicio que es muy sensible a la luz. Este tipo de radiología indirecta tiene una gran respuesta a la exposición de los Rx, incluso con bajas dosis. El tamaño habitual de un CCD suele ser de 1-2 cm, y cada un o de los CCD forman una especie de mosaico que recibe luz de un centelleador. Al unir varios CCD conseguimos usar una superficie para hacer exploraciones radiológicas mucho mayor. El ensamblaje de todos los CCD elimina los bordes que hay entre los límites de cada uno, y los reconstruye con el método de interpolación que veremos en el tema del TC. El centelleador con el que interaccionan los Rx es el Fósforo de Ioduro de Cesio, y transmite la luz producida por éste a unos conos de fibra óptica, que están en contacto físico con cada uno de los centelleadores y que vuelve a transformar la luz en electrones que van al convertidor analógico digital. TFT. YODURO DE CESIO + a-si.al igual que en el anterior los rx interaccionan con el Cs/a-Si, y se convierten en luz. El Cs/a-Si se encuentra en estado líquido, 7

8 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS es como una especie de pintura, el CCD, sin embargo está en estado cristalino. Después tenemos un receptor de imágenes asociado a cada pixel, que esta formado por un condensador y un TFT. Gran parte del pixel está cubierta por componentes electrónicos y cables que no son sensibles a la luz, y el 20% del haz no contribuye a la imagen, al interaccionar con partes que no forman parte del material centelleador. En el TFT, el material centelleador produce una cascada de fotones de luz tras la interacción de los Rx con las capas más superficial. Los TFT también son llamados paneles planos, son muy versátiles, pueden formar parte de una mesa o dispositivo mural, con movimientos sincronizados de tubo de Rx o forar parte de sistemas portátiles, siendo móvil y conectándose con un cable. 4.2 Radiología de captura directa Es un dispositivo en el que el elemento de captura es Selenio amorfo, que trasforma directamente los fotones de Rx en electrones, reconducidos por unos condensadores, que envían los electrones al convertidor analógico digital. En el dispositivo de radiología vamos a explicar todos los pasos de lo que se produce desde que los fotones de Rx salen del tubo, hasta el momento el que lo vemos en un ordenador. Lo primero que ocurre es que los Rx atraviesan al paciente y los que no son absorbidos o dispersados llegan al receptor de imagen, que tiene una primera capa de selenio amorfo, y eso produce un par iónico. Este par iónico es reconducido a los condensadores mediante un electrodo con un extremo positivo y otro negativo que reconduce a estos al condensador para que los almacene. Selenio amorfo Electrodo con una diferencia de potencial de V La segunda fase es que el par iónicollega a una matriz de condensadores. Cada uno de los condensadores es un pixel y el tamaño del condensador influirá en la resolución, cuanto más pequeño sea el condensador, mayor resolución. Aunque esto tiene un límite, ya que la parte activa del condensadorestá rodeada de unas paredes que siempre es del mismo tamaño, y lo único que cambiaría es la parte que capta los electrones, sería de mayor o menor tamaño. En los cuadrados existe una mayor área blanca en el interior, en el cuadro de mayor tamaño, y la zona que rodea la parte activa sigue siendo 8

9 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 del mismo grosor, por lo que tiene un límite para que la captura de electrones tenga la eficiencia suficiente para tener una buena DQE. Para poder enviar el par iónico se tiene que activar un interruptor que está incluido en el transistor, ya que cada condensador consta de uno. Después cada condensador envía la cantidad de electrones generada por cada uno de modo independiente, para poder ordenarlo en cada uno de los pixeles. Esta señal es enviada al conversor analógico digital que dependiendo de la cantidad de electrones que reciba lo transformará en una señal dependiendo de la cantidad de electrones generados por el condensador, que será más blanco cuanto mayor número de electrones haya capturado y emitido, y negro en el caso de que no haya generado ningún electrón. 5. Comparación de las ventajas sistemas digitales y su influencia en la imagen CR CCD DIRECTO TFT INDIRECTO TFT DIRECTO + nitidez nitidez + + nitidez + + nitidez ++ resolución resolución + resolución + resolución + contraste contraste + contraste + contraste - dosis dosis - - dosis - - dosis No cambia todos los aparatos de Rx Si cambia todos los aparatos de Rx Si cambia todos los aparatos de Rx No cambia todos los aparatos de Rx Rápido + + rápido + + rápido rapido DQE DQE + + DQE + + DQE 5.1. Ventajas de los sistemas digitales Una de las ventajas que tiene el sistema CR que no tiene ninguno de los demás sistemas, es que permite la digitalización de los sistemas de radiología convencional sin necesidad de cambiar los equipos de Rx. Todos los sistemas estudiados permiten al paciente recibir una dosis de radiación menor que en radiología convencional, y además permite valorar diferentes estructuras en una sola radiografía. Por ejemplo en una radiografía de Tórax, podemos ver con una sola radiografía el parénquima pulmonar, y al modificar el nivel y centro de ventana podríamos también ver la densidad hueso. También evita las repeticiones de radiografías debido a una mala técnica, ya que podemos modificar después de hacer la exposición para que tenga una densidad óptica y contraste óptimos para el diagnóstico. 9

10 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS Todos los sistemas digitales tienen un aumento de la resolución de contraste, con respecto a la radiología analógica hasta cuatro veces mayor. Además otra de las ventajas de todos los sistemas digitales es que tienen un sistema de archivo y comunicación de imágenes médicas y estaciones de visualización, que es el PACS. Con él podemos acceder rápidamente a cualquier radiografía o informe radiológico a través de la red. Consigue ahorrar dinero, ya que tiene menor coste de mantenimiento (no hay que comprar constantemente productos para el revelado, ni películas), y existe menor número de repeticiones. Las ventajas que tienen los sistema Dx respecto a CR, es que desaparecen los chasis y los pasos intermedios de revelado, por lo que el tiempo global de la realización de radiografías aumentará Desventajas de los sistemas digitales Utiliza radiaciones ionizantes, y eso no se puede eliminar en ninguno de los sistemas. Su costo inicial es elevado, aunque el coste menos elevado se produce en los sistemas CR. Tiene una resolución espacial menor que la radiología analógica, aunque cada vez se acerca un poco más, y dentro de poco tiempo conseguirá superarla. Los elementos de captura se van degradando, en ocasiones tienen artefactos y hay que ir renovándolos. 6. Producción, tratamiento y procesado de la imagen digital Hay tres factores principales que condicionan lo que vamos a representar en una radiografía, son: Tamaño de la parte anatómica Contraste de la estructura anatómica con el fondo Ruido de la imagen por la absorción y dispersión de los Rx y ruido del sistema, por la capacidad de detectar los cuantos de Rx (DQE) 10

11 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA Resolución 6.2. Función de respuesta-curva característica. Como ya sabemos una gráfica de una función matemática es aquella en la que a cada valor de x, mediante unos cálculos le corresponde un valor de y. En la curva característica tenemos un valor de densidad óptica para cada valor de exposición, y es intrínseco a cada sistema de revelado. La curva característica es importante en radiología analógica y digital, ya que nos indica la cantidad de exposición a la que hay que someter a un paciente para obtener una densidad óptica adecuada a la exploración que vamos a realizar. En el caso de la radiología analógica tenemos una curva sigmoideen la que solo la porción recta, es válida para la obtención de imágenes diagnósticas. El hombro es la zona sobre-expuesta, con una excesiva densidad óptica. El pie de nuestra curva, es la zona sub-expuesta, es decir tendrá una insuficiente densidad óptica. Los valores más a la izquierda de nuestro eje horizontal (x) son los correspondientes a una DO (densidad óptica) mayor, corresponderá un valor más arriba estemos en nuestro eje vertical. Por eso, podríamos decir que la cantidad de DO es directamente proporcional a la exposición, la cual se mide en mr. (mili Roentgen) La exposición a la que tenemos que someter a un paciente para obtener una DO óptica adecuada, será la de la porción recta, y cuanto mayor pendiente tenga dicha curva menos valores tendrá ese receptor de imagen, porque existirán menos valores admisibles. A la porción recta también se le suele llamar Rango dinámico o latitud, y está relacionada con la cantidad de estructuras de similar contraste que vamos a reflejar. En radiología digital se cuatriplica el rango dinámico con respecto a la radiología analógica. Como vemos en la gráfica, tenemos dos curvas características con diferentes pendientes, la de la izquierda tiene una porción recta más empinada, y en el paréntesis cabrán menos valores que en la curva de la derecha que tiene un paréntesis más abierto con más valores en su interior. Eso quiere decir que para poder obtener una curva con calidad suficiente tendremos más posibilidades de equivocarnos, porque habrá que afinar más con la curva de la izquierda. Con la curva de la derecha habrá que dar mayor 11

12 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS exposición, aunque habrán menos posibilidades de equivocarse, ya que tendremos más valores que nos darán una densidad óptica adecuada. Cuanto más distancia exista entre ambos paréntesis, más abierto esté, mayor latitud tendremos y más cantidad de estructuras vamos a representar, ya que la cantidad de grises será mayor y el contraste menor. El contraste y la latitud son inversamente proporcionales, y tiene relación con el rango dinámico de nuestra radiografía En Radiología digital no ocurre lo anterior, porque la curva característica tiene forma recta, y todos sus valores son proporcionales a la cantidad de exposición, esa es la gran ventaja, ya que todos los valores (o casi todos) son válidos para el diagnóstico. La curva de la radiología digital corresponde al color verde, y se le puede considerar como una función de respuesta. Como en el caso de la radiología analógica, también podríamos decir que cuanto más a la derecha de la curva, mayor respuesta, es decir daremos menor dosis con los mismos resultados. También la pendiente de la curva de la radiología digial(en este caso es recta) también influye en el contraste de nuestro receptor de imagen D E N SI D EXPOSICIÓN 12

13 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA Ruido de la imagen. Ruido cuántico. Moteado cuantico. El factor que más influye en el ruido es la radiación dispersa, al igual que en la radiología convencional. Podemos decir que en la radiología convencional influyen los siguientes factores en el ruido: Está determinado por la cantidad de fotones que son absorbidos y la cantidad de fotones que son dispersados. Nosotros podemos influir generando una mayor cantidad de fotones, y así al conseguiremos que interaccionen una mayor cantidad de fotones con el IP. La cantidad de dosis que recibe un paciente, es inversamente proporcional al ruido cuántico. Es fundamental a la hora de producir moteado o ruido cuántico la eficiencia de detección cuántica (DQE), que es una propiedad intrínseca a cada sistema de imagen. A mayor DQE tendremos un menor moteado cuántico. Como sabemos la imagen que producimos se puede desvanecer al pasar un tiempo determinado, en concreto suele ser de unas ocho horas para las radiografías computarizadas. Para que parezca el ruido cuántico, no es necesario que dejemos pasar tanto tiempo, pero al dejar pasar unas horas sí que comienza a aumentar el moteado cuántico. El elector del CR tenemos un motor que consigue que se mueva la cartulina longitudinal y transversalmente para que láser pueda pasar por cada uno de los puntos de nuestro IP. También esto puede llegar a producir un aumento en el ruido de la imagen si este motor tiene tanto un movimiento de barrido lento, como un movimiento de barrido rápido. Nuestro lector láser también podría tener una intensidad insuficiente, Y eso haría que no saltaron la cantidad de fotones de luz suficientes, provocando el ruido. Si nuestro sistema de reflexión de hacer no consigue reflejarlo el foto multiplicador y dispersa esos fotones de luz tampoco conseguiremos la eficiencia suficiente a la hora de convertir la imagen. Todas estas cosas influirán en la cantidad de fotones de luz emitidos por la pantalla, Y por la cantidad de fotones de luz que serán recogidos por la foto multiplicador. Ya sabemos que a mayor cantidad de fotones de luz conseguiremos tener un menor ruido cuántico. Si nuestro ordenador que contiene convertidor analógico-digital funciona de manera defectuosa, también aumentará el ruido cuántico. El ruido cuántico es el factor fundamental de la calidad de imagen en radiología digital En las siguientes imágenes podemos ver dos imágenes, y la de la derecha contiene mayor moteado cuántico que la de la izquierda, que apenas tiene. 13

14 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS 6.4. Contraste El contraste es la capacidad que tiene un receptor de imagen de mostrar una escala de grises con una misma dosis de radiación El contraste de una radiográfia digital está determinado por el rango dinámico, que es cuatro veces mayor que en radiología analógica y permite valorar mayor número de estructuras (grasa, partes blandas, hueso, metal, etc.). Para poder obtener un contraste adecuado, el detector tiene que ser lineal en su curva característica y así podremos obtener un amplio intervalo de niveles de exposición, y podremos representar mayor numero de contrastes a lo largo de todo el intervalo de la curva característica. Además de poder representar una mayor escala de grises, podemos modificar la anchura y el nivel de ventana, para resaltar la estructura deseada. A esto se le suele llamar postprocesado. La anchura de ventana es la cantidad, el número de grises que vamos a ver en una imagen, pero siempre tendremos que representar valores absolutos de blanco y negro, que define el nivel de ventana Eficiencia de detección cuántica (DQE) Es la relación que existe entre el contraste, el ruido y la resolución de una imagen digital, y son los mayores condicionantes que existen con la calidad de la imagen. A mayor ruido, produciremos menos contrastes; y a menos contraste, menos resolución espacial La Eficiencia de un sistema para recoger la información que transporta el haz de rayos X. Hay una fórmula matemática que representa la eficiencia, y es el resultado de dividir la relación señal/ruido saliente (RSRe) elevado al cuadrado, entre la relación señal/ ruido entrante (RSRS)elevado al cuadrado. La DQE ideal debe ser de 1, porque de este 14

15 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 modo el ruido que entra y el que sale serían la misma cantidad, y así significaría que el sistema no produce ningún ruido y es altamente eficiente. O lo que es lo mismo, no se pierde energía en el procesado de la imagen latente. Además significa que la cantidad de dosis que recibe el paciente no tiene porque verse aumentada. DDDDDDDDDDDD = RRRRRRRRRRRRRRRR2 RRRRRRRRRRRRRRRR 2 7. Dispositivos de salida monitores e impresoras Es difícil hablar de la composición de la Radiología Digital sin tener en cuenta todo lo relacionado con un servicio de radiología. Dentro de la RD entran los equipos productores de imágenes médicas (TC, RM, US, DSA, RC, MN, etc.), los sistemas de adquisición de imágenes, redes de comunicación, sistemas de gestión de información y de pacientes, sistemas de archivo, estaciones de diagnóstico primario locales o remotas, estaciones de visualización y revisión, y sistemas de gestión de impresión de imágenes. La gran mayoría de estos componentes, exceptuando los equipos productores de imágenes médicas, se puede encontrar en Sistemas de Información Radiológica (RIS acrónimo en inglés de Radiology Information System), Sistemas de Comunicación y Archivo de Imágenes (PACS acrónimo en inglés de Picture Archiving and Communication System) y Sistemas de Integración de Imágenes e Información Clínica de los Pacientes (IMACS acrónimo de Image Management and Communication System). Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de nombres que se las ha dado y siglas de los mismos, la base técnica de todo este entramado la podemos encontrar en sus partes fundamentales: 1. Estaciones de trabajo (Workstation). 2. Sistemas de Archivo. 3. Redes. 4. Dispositivos de entrada/salida Las estaciones de trabajo (WS) La Estación de trabajo, comúnmente llamada Workstation (inglés), es básicamente un PC de mayor potencia, dado por mayor capacidad de memoria RAM (un poco más cara), más capacidad en sus discos duros, y la colocación de tarjetas (también costosas) para trabajar con monitores de alta resolución o más de un monitor; incluso con salida/ entrada de vídeo. La WS está compuesta de varias partes: 15

16 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS La unidad central donde se encuentra la CPU (Unidad Central de Procesamiento), la Memoria RAM y los Discos Duros. También puede tener un dispositivo de lectura y/o grabación magneto-óptico. En esta unidad central se colocan además las tarjetas controladoras de vídeo para monitores. Los monitores. Periféricos. Sistema Operativo. Software de visualización y gestión de imágenes e informes de pacientes Unidad Central El componente básico de la unidad central es la CPU. La CPU es el hardware que determina en gran medida el precio de la unidad básica. Por ejemplo, Intel (y otras casas similares) fabrican en la actualidad procesadores Pentium III a 700 MHz y superiores (o análogos). Sobre esta placa base (llamada también placa madre) existen unas ranuras (llamadas comúnmente slots ) donde se colocan las tarjetas que se requieren para darle la funcionalidad al PC. La memoria RAM (Random Access Memory) es una de las partes fundamentales y es colocada en la placa base en los slots correspondientes. Son pequeñas tarjetas que pueden tener hasta 512 Mbytes. En la actualidad se pueden colocar hasta 4 tarjetas de RAM. Sobre la placa base se colocan también las tarjetas de RED, las tarjetas de módem (otro tema que trataremos en este folleto) y las tarjetas de vídeo que van estrechamente vinculadas al tipo de monitor o monitores a instalar. Dentro de la unidad central y conectados a la placa base van los dispositivos de almacenamiento de información que generalmente son Discos Duros, Dispositivos de lectura/escritura sobre discos o cintas magneto-ópticas y, por último, tarjetas SCSI para discos duros más veloces Los Monitores. El monitor es quizás la parte visible más interesante. Tiene un peso específico muy elevado en el costo de una WS. Los monitores para las estaciones de visualización y diagnóstico primario, en la cual se representarán imágenes de matrices pequeñas y grandes, deben cumplir las siguientes características: La luminosidad de los monitores no debe ser menor de 50 ft-l (equivalente a

17 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 lumens/m^2). La brillantez y el contraste están estrechamente relacionados y suponen una gran diferencia en la percepción de la calidad de las imágenes médicas. Los monitores en Gris (blanco y negro) son generalmente más brillantes y tienen mejor contraste que los de color. La colocación de los monitores deberá ser tal que evite o elimine los reflejos de la luz ambiente sobre la pantalla del monitor. Además, la luz ambiente debe ser tan baja como sea posible. Se recomienda utilizar monitores monocromos con resolución de 2048x2560 (portrait) y 4096 niveles de gris para diagnóstico primario de radiografías de tórax (hasta 35x43 cm). Para otras radiografías la resolución aceptada por ACR es 1600x1200 (landscape) o 1200x1600 (portrait). El monitor deberá tener un tamaño de pixel ( dot pitch ) de 0,26 o menor. Frecuencias de refresco del monitor mayores a 60 Hz. Para diagnóstico primario de imágenes provenientes de CT, RM, US o RM es posible utilizar monitores color con resoluciones de 1800x1440 (lanscape) y 24 bits color. La distorsión es otro de los aspectos a considerar. Para monitores grandes de alta resolución, la distorsión puede ser un problema real. Los monitores grandes con amplia curvatura en el cristal CRT tienen imágenes altamente distorsionadas. Por lo tanto, es recomendable utilizar monitores con pantallas lo más planas posible, o monitores que rectifiquen la distorsión con el tamaño del pixel. El blooming (dispersado de regiones claras en las regiones aledañas). Deben colocarse en las estaciones de visualización monitores con ausencia de blooming. Esta propiedad en los PC esta estrechamente vinculada a las tarjetas de vídeo utilizadas (evitar tarjetas con interleave ) y la frecuencia de refresco (monitores que soporten frecuencias de refresco de100 Hz). Existen otras propiedades de los monitores, como su relación entre la luminancia (variable física) y la brillantez (variable perceptual) que no es lineal. Por otra parte, el contraste en niveles de gris y la variación de la intensidad en cada pixel depende de la representación de la imagen. Desde el punto de vista del observador existen tres atributos importantes: la fidelidad, la informatividad y la atractividad de la imagen. La fidelidad de la imagen está expresada en términos de resolución espacial, resolución de niveles de gris, 17

18 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS linearidad de los niveles de gris y el ruido de la imagen. La informatividad está expresada en términos de la visibilidad diagnóstica en los rasgos importantes, y la detección de las anormalidades en la imagen. La atractividad está expresada en las propiedades estéticas de la pantalla y el despliegue de las imágenes. Para utilizar estos monitores en los PC es necesario colocar en la placa base tarjetas controladoras de vídeo especializadas, que a su vez también encarecen el precio de las WS Discos Duros. El disco duro es el encargado de guardar toda la información de la WS, las imágenes, los documentos, el sistema operativo y todo aquello que es importante. En dicho disco duro se almacena toda esa información en forma de archivos, que después pueden ser consultados. Pero como todo equipo electromecánico el disco duro tiene una vida limitada. Los discos duros vienen en distintos tamaños, y cuanto más grandes, es más difícil que fallen. Están medidos en Megabytes (MB), aunque en la actualidad son tan grandes que se miden en Gigabytes (GB) o sea 1024 MB. Para conservar espacio y reducir el tiempo de transmisión cuando se utilizan telecomunicaciones, las imágenes en los discos duros son generalmente comprimidas por algoritmos matemáticos, (JPEG, Wavelets y otros, que discutiremos más adelante en los temas relacionados a Sistemas de Archivo y Telerradiología). Por ahora basta decir que para leer las imágenes desde el disco duro es necesario que éstas sean descomprimidas antes de ser mostradas en el monitor. Independientemente de la técnica utilizada, la descompresión lleva tiempo, diríamos que demasiado, para realizar en Diagnóstico Primario en una WS Archivos de Imágenes Las imágenes se guardan en archivos en una computadora al igual que los documentos. Existen formatos de archivos estándar que son leídos por el software y luego visualizados como se describió más arriba. En los buenos tiempos, los fabricantes creaban sus propios formatos de archivo (propietarios). Esto resultaba bueno porque nadie podía leer sus archivos de imágenes, a menos que tuviera equipos que ellos mismos le hubiesen vendido. Los archivos eran muy compactos y rápidos en términos de comunicación en red (para archivar en disco, imprimir en película o revisar en una estación de visualización remota). Para que la vida sea interesante, la gente a cargo de NEMA (National Electrical 18

19 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 Manufacturer Association) y ACR (American College of Radiology) crearon su propio formato de archivo de imágenes, conocido como formato ACR/NEMA. Ahora se lo ha renombrado en su tercera aparición como DICOM (Imágenes y Comunicaciones Digitales en Medicina) versión 3.0. En DICOM, las imágenes en escala de gris tienen 16 bits por pixel (o 2 Bytes por pixel), y las imágenes color tienen 24 bits por pixel más 8 bits por pixel de información de intensidad (o la impresionante cantidad de 4 Bytes por pixel). La resolución espacial, o tamaño de una imagen digital, está definida como una matriz con cierto número de pixels (o puntos de información) a lo ancho y a lo largo de la imagen. Cuanto más pixels, mejor resolución. Esta matriz también tiene profundidad. La profundidad, generalmente es medida en bits y comúnmente es conocida como escala de gris: las imágenes de 6 bits tienen 64 niveles de gris, las imágenes de 7 bits tienen 128 niveles de gris, las imágenes de 8 bits tienen 256 niveles de gris y las imágenes de 12 bits tienen niveles de gris. El tamaño de archivo de una imagen particular está determinado por la multiplicación del número de pixels horizontales por el número de pixels verticales y luego multiplicándolo por el número de bits de profundidad de la escala de gris. Por ejemplo, una imagen puede tener una resolución de 640x480 y 256 niveles de gris, u 8 bits de profundidad en escala de gris. El número de bits en el conjunto de datos puede calcularse multiplicando 640x480x8 = bits. Puesto que hay 8 bits en un byte, la imagen de 640 x 480 con 256 niveles de gris tiene Bytes de información. Ahora bien, no se pueden fraccionar los bytes. Si usted tiene una imagen de 12 bits y hay 8 bits en un byte, necesitará 2 bytes para expresar toda la información. Los últimos 4 bits (llamados bits altos ) están en cero. Es más, es necesario calcular el tamaño del archivo con 2 bytes por pixel al almacenar imágenes de 12 y 10 bits. (Nota: La radiografía computada utiliza, por lo general, imágenes de 10 y 12 bits ) Compresión Según lo explicado arriba, tendríamos que una imagen de tórax de 8 MB transmitida por una línea digital RDSI a 128 Kbps tardará 626 segundos ( 10,4 minutos!) en ser transmitida. Una Red de Area Local (LAN acrónimo en inglés de Local Area Network) que utiliza Ethernet y que funciona a 10 Mbps, con una eficiencia, por lo general, que no supera el 35%, demoraría unos 25 segundos por imagen. Una situación que la mayoría de la gente frente a una WS no toleraría en ninguna clínica u hospital. Puesto que estos cálculos son inaceptables, valdría la pena tener en cuenta la alternativa de comprimir las imágenes. Es posible comprimir las imágenes de cualquier forma?. Claramente que no, pero generalmente las imágenes son comprimidas antes de ser enviadas. 19

20 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS Existen dos tipos posibles de compresión: la compresión exacta y la compresión irreversible. Está compresión exacta, llamada compresión sin pérdida ( lossless ), esta comprendida en tasas de 2:1 a 3:1 para no perder ninguna información en ellas. Y una vez que se pasa esta tasa, se producirá pérdida, independientemente de la técnica utilizada. El Colegio Americano de Radiólogos (ACR) recomienda para el diagnóstico primario algoritmos de compresión sin pérdida. En el caso de la compresión irreversible, compresión con pérdidas ( lossy ), las tasas de compresión son mucho más elevadas, pero las imágenes reconstruidas presentan pérdida de información o diferencias, con respecto a las imágenes originales. Sin embargo, muchos métodos de compresión irreversible se estudian en la actualidad dentro del dominio de las imágenes médicas, en cuanto a mayor compresión destructiva pero no necesariamente detectable por el ojo humano En la actualidad no existe un método de compresión que sea aceptado por completo por la comunidad de radiólogos, y en algunos lugares como los Estados Unidos, la legislación impide que se empleen algoritmos de compresión irreversible en imágenes médicas. Sin embargo, la proliferación de sistemas de información, y los volúmenes tan grandes de imágenes que se pretende utilizar, obligará al uso de algunas de estas técnicas aunque se trate de información complementaria. Ejemplo de tamaño de las imágenes según modalidad Modalidad Resolución Densidades Tamaño (MB) Radiografía Tórax 4096 x bit 32 Radiografía Computada 2048 x bit 10 Digitalizador 2048 x bit 10 Ecografía 256 x bit 0,0625 Ecografía Doppler 512 x bit 0,25 Ecografía Color 512 x bit 0,25 TC 512 x bit 0,5 RM 512 x bit 0,25 Angiografía 1024 x bit 1 Densitometría 512 x bit 0,25 Gammagrafía 512 x bit 0,25 20

21 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA Impresoras Las impresoras son una parte importante en todo el sistema de Entrada/Salida de la red de imagen digital. Es el lugar donde finalmente se realiza una copia en placa o papel del resultado de todo el proceso de digitalización, si ello es necesario. Es por eso que hemos dejado este punto para el final. La impresión es común a todas las redes, empezando por la más simple. En un Hospital donde su departamento de radiología funciona sin placas, algunas veces se hace necesario la impresión de placas. El funcionar sin placas no quiere decir necesariamente que no se impriman. A veces ocurre que un paciente debe ser trasladado a otro centro asistencial con el cual no existe conectividad para envío directo de radiografías, o simplemente se desean obtener placas radiográficas para secciones científicas. Entonces, desde una WS debe ser posible ordenar la impresión de copias sobre película cuando se precise o la obtención de copias permanentes sobre soporte sensible o papel, se dispone de dos tipos de terminal básico. En la actualidad en el mercado de radiología digital existen varios tipos de impresoras. Las impresoras habituales que todos conocemos que utilizan sistemas muy sofisticados para imprimir placas utilizando tanques adicionales donde se colocan los reactivos para el revelado de placas. El sistema de impresión térmica muy utilizado en redes digitales de Medicina Nuclear o Ecografías. El sistema de barrido por rayo láser de alta resolución denominados Dry Printers (impresoras en seco). Existen varias casas comerciales que venden este tipo de tecnología. Las impresoras en seco han venido a revolucionar las redes de radiología digital, ya que evitan la utilización de reactivos para la obtención de radiografías. En este tipo de tecnología se realiza un barrido por rayo láser sobre la superficie a registrar. Estos equipos permiten la presentación en multiformato de imágenes procedentes de distintas fuentes digitales (TAC, RMN, DIVAS, M. Nuclear), y la presentación en formato real de gran tamaño (35 x 43 cm). La resolución espacial de las copias así obtenidas es muy elevada, hasta 4000x5000 puntos, con una gama de densidades o grises de 4096 niveles. La calidad de impresión de imagen parece adecuada en los estudios practicados. En la conexión con las redes de imagen digital se puede optar por ceder las tareas de configuración de las imágenes a la impresora o enviar a la impresora imágenes 21

22 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS ya compuestas por la WS. Esta última opción puede abaratar el coste de las impresoras y es factible con los equipos actuales. La impresora puede estar conectada a una estación concreta, al servidor de base de datos, o bien tener un acceso directo a la red de datos. Esta última solución permite imprimir rápidamente desde cualquier WS. 8 El sistema de información de radiodiagnostico (pacs, ris, his): pdi 8.1. Sistemas de información en radiodiagnóstico. Ris Bien por la ausencia de HIS (Sistemas de Información Hospitalarios) o bien por la dificultad de gestión de los propios departamentos, los Sistemas de Información en Radiología (RIS) aparecen de forma independiente en los centros. Para poder disponer de los resultados de las exploraciones radiológicas el departamento de radiodiagnóstico debe disponer de un sistema de información que sea capaz de completar la gestión administrativa del paciente en los siguientes aspectos: citación de los pacientes, seguimiento de los pacientes antes y durante su cita para la realización de las pruebas solicitadas, y emisión y distribución de los informes radiológicos cumplimentados. Por tanto los objetivos que persigue el RIS son (1): Identificación unívoca de pacientes. Citación optimizada de exploraciones. Recepción de pacientes y registro de actividad. Trascripción y emisión de informes radiológicos. Estadísticas y gestión de la información. Integración con el sistema de información de documentación clínica (Historia Clínica) Área de identificación del paciente Los datos de identificación del paciente: número de historia clínica, nombre, apellidos y fecha de nacimiento, y el resto de datos demográficos son de suma importancia y su introducción correcta evitarán al máximo los errores en la asignación de exploraciones. Posteriormente facilitarán la asignación correcta de los informes radiológicos emitidos. Por tanto debe de existir un sistema que permita enlazar la exploración radiológica con el episodio clínico concreto que la generó, ya sea externo, interno o de urgencias. Como veremos en el apartado de integración, la mayoría de las veces estos datos se obtendrán de sistemas externos al RIS e incluso en determinados proyectos de sistemas externos al propio hospital (2). 22

23 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA Área de citación Una vez identificado correctamente el paciente pasamos al área de citación. Esta función contempla todos los procesos necesarios para cumplimentar y ejecutar las agendas. Ofrece pues la posibilidad de asignar, reprogramar y anular citas, también permite consultar la programación diaria, así como la generación de todo tipo de listados y etiquetas necesarios para el funcionamiento del servicio. En primer lugar, el sistema informa de las exploraciones que el paciente tiene ya programadas y de las últimas que se la han efectuado, evitando así la posible duplicidad de exploraciones. La citación se basa en agendas asociadas a los equipos, que optimizan el uso de las salas, en función de las exploraciones a realizar, de las necesidades de los pacientes y de los recursos disponibles. Es decir, en el caso de citación conjunta, el sistema ofrecerá una cita para realizar todas las exploraciones en un mismo día, en la misma sala o en el mínimo número de salas distintas. Uno de los productos más importantes de la citación son las listas de trabajo para cada una de las salas en donde se van a realizar las exploraciones. Estas listas de trabajo son susceptibles de ser enviadas electrónicamente, como veremos en un apartado posterior, a cada uno de los aparatos en donde se realizan las exploraciones (modalidades) Área de recepción de pacientes y registro de actividad Permite el registro de actividad y la confirmación de las exploraciones realizadas. Es fundamental cumplimentar la hoja de trabajo, comprobar la asistencia de los pacientes y corroborar las exploraciones realizadas, añadiendo y/o anulando las exploraciones correspondientes y el consumo de material efectuado. Además permite incluir en la lista de trabajo de cualquier agenda las exploraciones solicitadas a los pacientes urgentes Área de trascripción y emisión de informes Permite cumplimentar y codificar los informes. Las exploraciones realizadas deben ser examinadas por los radiólogos quienes emitirán el informe correspondiente, para ello podrán consultar los informes de exploraciones realizadas anteriormente al mismo paciente. Estos sistemas deberán también permitir la definición de informes estándar mediante la confección de modelos y plantillas. 23

24 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS La declaración e identificación de determinados estudios como casos de interés permitirá con posterioridad utilizar estos estudios para docencia e investigación Área de estadísticas y gestión de la información La definición de un catálogo de exploraciones extenso y exhaustivo que recoja todas las áreas de actividad permitirá la posterior explotación de toda la información generada. Este catálogo debe contemplar una mínima estructura para la definición de las exploraciones que contemple la técnica aplicada (RX, TC, ECO, etc.) y la región anatómica, facilitando así la identificación de la exploración en la historia clínica. Es habitual la utilización de catálogos definidos por los Servicios de Salud o por las sociedades científicas (SERAM, sociedad española de radiología médica,...). En la creación del catálogo también podemos asociar a cada una de las pruebas cualquier información relacionada con las mismas como por ejemplo el tiempo de duración de la misma, si necesita o no contraste y de qué clase, el tipo y la cantidad de placas a utilizar así como cualquier otro material necesario para su realización. Además y de acuerdo con el Real Decreto 1976/1999 de 23 de diciembre por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico, se conocerá la radiación media a recibir por el paciente (3). Con toda esta información el sistema permite obtener todo tipo de indicadores de actividad y de consumos, que posteriormente podrán ser utilizados para optimizar las prestaciones del servicio (4). Debido a la existencia de estas cinco áreas funcionales en cualquier momento podemos consultar los datos asociados a un paciente y por tanto conocer el estatus en que se encuentra cada una de sus exploraciones Sistema de archivo y comunicación de imágenes. Pacs Es el sistema encargado del mantenimiento, en su más amplio sentido, de las imágenes digitales obtenidas en el departamento de Radiología, consta de los siguientes subsistemas: Sistemas de adquisición de imágenes. Red de comunicaciones. Sistemas de gestión y transmisión. Sistemas de almacenamiento. 24

25 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 Sistemas de visualización y proceso. Sistemas de impresión y/o distribución. Figura 2. Componentes de un PACS: Modalidades: CR, radiología convencional computarizada. DR, radiografía directa. US, ultrasonidos. TC, tomografía computarizada. RM, resonancia magnética. XA, angiografía digital. MN, medicina nuclear. Red de comunicaciones. Gestión y transmisión. Almacenamiento. Visualización y proceso. Distribución PACS es el acrónimo de Picture Archiving and Communications System. El PACS debe controlar la información directamente relacionada con la adquisición de estudios, las propias imágenes y los detalles de cómo han sido generadas, el envío a las estaciones de diagnóstico, las características de éstas estaciones, y su posterior impresión y distribución. Además las imágenes deben de ser almacenadas y estar disponibles en cualquier momento (5) Sistemas de adquisición de imágenes El principal requisito de un PACS es poder disponer de forma integrada de las imágenes digitales asociadas a un paciente procedentes de las distintas modalidades. Llamamos modalidad a cada uno de los métodos por los que se obtienen las imágenes diagnósticas del paciente. Estos procedimientos dependen tanto del fenómeno físico en el que se basan (ultrasonidos, RX, resonancia magnética, emisión de fotones) como del pre-proceso utilizado (Angiografía por Sustracción Digital ASD, Tomografía Computarizada-TC, digitalización de película. etc.). Para poder tratar estas imágenes deben encontrarse en formato digital, para ello o bien se adquieren directamente en ese formato (modalidades digitales), o bien, si se tra- 25

26 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS ta de modalidades analógicas, deben de sufrir un proceso que las digitalice. Cada vez hay más modalidades que proporcionan las imágenes directamente en formato digital como son la TC, la resonancia magnética, la angiografía por sustracción digital, e incluso la ecografía. La modalidad analógica por excelencia es la radiología convencional, que proporcionan las imágenes en placas radiográficas estándar. La gran expansión y generalización de los PACS se produce cuando se digitaliza la radiología convencional. Para la implantación de los PACS Figura 3: La digitalización de la radiología convencional impulsa la obtención de imágenes digitales a partir de la radiología general de forma directa aparecen dos nuevas tecnologías: por una parte los sistemas de radiografía computarizada conocidos como CR ( Computed Radiography ), que generan la imagen a partir de unas placas fósforo. Estas placas se encuentran dentro de un chasis similar al convencional y al recibir la energía de los Rayos X pasan a un estado especial de excitación. Posteriormente serán tratadas en estaciones especiales de lectura, formadas por dispositivos electrónicos y de amplificación, en las que se construye la imagen digital. Una de las ventajas de este sistema es la no utilización de líquidos de revelado fotográfico y que las placas de fósforos son reutilizables, es decir, no son de un único uso. El otro sistema se denomina radiografía digital o radiografía directa DR (Digital Radiography) y su tecnología consiste en la utilización de unos receptores digitales basados en semiconductores (sustancias amorfas de selenio y silicio) que transforman directamente la energía de los Rayos X en señales digitales. Estos sensores son dispositivos electrónico-digitales formados por una matriz de celdas pequeñas perfectamente alineadas en filas y columnas. Estas celdas son capaces de producir impulsos eléctricos de distinta intensidad en función de la cantidad de luz que reciben. Existen a su vez dos tecnologías diferentes: los basados en sensores CCD (Charged Couple Device) y los detectores de panel plano FPD (Flat Panel Detector) (6). Las características básicas de las imágenes digitales son su resolución espacial y su densidad o profundidad. La resolución espacial viene dada por el número de píxeles 26

27 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 por pulgada o por centímetro y nos da información del tamaño de la imagen. Por su parte, la densidad o profundidad nos indica los niveles de gris que podremos representar. Según el tipo de imagen, es decir, según la modalidad, las necesidades de profundidad son diferentes para obtener imágenes con calidad diagnóstica. Esta densidad puede variar desde los 8 bits (256 niveles de gris) en el caso de las ecografías a un mínimo de 12 bits (4096 niveles) en la radiología general (Tórax). Teniendo en cuenta las imágenes necesarias en cada uno de los tipos de estudio y el número de estudios que se realizan en los servicios de radiodiagnóstico podremos estimar la gran necesidad de almacenamiento que necesitarán estos sistemas, superando ampliamente los TB (1 Terabyte equivale a1024 GB) Red de comunicaciones El objetivo de un PACS es tener disponibles para su diagnóstico las exploraciones realizadas a un paciente, incluyendo las exploraciones existentes de estudios anteriores. Es decir, tanto las nuevas imágenes recién obtenidas en la modalidad, como las imágenes anteriores del mismo paciente almacenadas en el sistema, deben de estar disponibles instantáneamente en la estación de diagnóstico para su estudio. Por ello una de las tecnologías clave para poner en servicio un PACS es la comunicación de datos. Actualmente la comunicación de datos entre equipos se realiza mediante las Redes de Área Local (LAN). Una LAN está formada por un conjunto de equipos interconectados dentro de un mismo edificio. El diseño de cableado de la red se denomina topología de la red y condiciona el rendimiento de la red y su maleabilidad ante posibles ampliaciones. Las topologías más comunes son la conexión en anillo, en la que cada equipo se conecta con el siguiente y el último con el primero, la conexión en línea en la que cada equipo se conecta con el siguiente quedando el último como nodo final y la conexión en estrella en la que todos los nodos se conectan a un conmutador (switch) o a un concentrador (hub). En la actualidad la topología más difundida es la topología en estrella, con conexiones de cable tipo par trenzado (UTP) de categoría 5 o superior capaz de alcanzar los 100Mbps. El protocolo de comunicación utilizado en las redes de PACS es el estándar TCP/IP (Transmisión Control Protocol/Internet Protocol). A medida que los PACS crecen las necesidades de ancho de banda son superiores, de tal forma que no es recomendable la 27

28 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS instalación de un PACS si el ancho de banda de la red no es como mínimo de 100Mbps siendo además aconsejable que la conexión entre servidores sea de 1Gbps Sistema de gestión y transmisión Cada vez que las imágenes necesarias no están disponibles en la estación de visualización local, estas deben de ser requeridas a la red. El tiempo de transmisión de las imágenes depende de la velocidad de las conexiones individuales a la red, de la topología de la red y del número de conexiones concurrentes en un determinado instante. Consideraremos que la lectura de una imagen durante las operaciones interactivas será eficiente si el sistema sólo tarda unos pocos segundos en mostrarla. Dado el tamaño de las imágenes y la velocidad de transmisión de las redes, como hemos comentado en el apartado anterior, puede ocurrir que el exceso de peticiones nos aproxime a alcanzar un punto crítico. Para evitarlo necesitamos optimizar las peticiones de transferencia de imágenes por la red. Para evitar o reducir los retrasos en el acceso a los estudios se emplean tres estrategias. En primer lugar, los estudios actuales pueden ser dirigidos automáticamente a un área de trabajo o a la estación de diagnóstico apropiada. De esta manera cada estudio se dirigirá a una localización en la que podremos conseguir un acceso óptimo. Esta estrategia se conoce con el nombre de enrutamiento automático (autorouting). Para que esta técnica funcione necesitamos conocer toda la información relacionada con el estudio, el emplazamiento del paciente, el área solicitante, el radiólogo responsable, etc., parámetros que definirán el procedimiento correspondiente. Otra estrategia utilizada es la denominada prebúsqueda (prefetching). Consiste en enviar los estudios almacenados en el sistema de archivo a la estación apropiada cuando sabemos de manera anticipada que van a ser solicitados. Durante el informado de una exploración, los radiólogos necesitan con frecuencia comparar con los estudios anteriores. El sistema puede adelantarse a esta petición enviando estos estudios a la estación correspondiente en periodos de menor ocupación de la red. Para ello el PACS debe conocer con antelación que pacientes van a explorarse y ejecutar los procedimientos apropiados que especifiquen que estudios hay que enviar. La solicitud de imágenes sin utilizar ninguna de estas funcionalidades se denomina a demanda y sirve para comprobar la velocidad de respuesta del PACS. La tercera estrategia consiste en disponer de archivos múltiples distribuidos en función de diferentes usos. Muchas veces algunos especialistas sólo necesitan acceder a un subconjunto de los datos. Para evitar cuellos de botella de múltiples accesos, estos datos pueden situarse en servidores distintos. 28

29 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA Sistema de almacenamiento Como hemos visto en un apartado anterior, la cantidad de información en imágenes producida en un departamento de radiología esta en el rango de los Terabytes, por ello el sistema de almacenamiento en los PACS utiliza una arquitectura jerárquica con diferentes medios de almacenamiento en función de la duración del almacenamiento y de la frecuencia de recuperación esperada. En concreto podemos distinguir los siguientes conceptos: Memoria Primaria (Caché Primario) Es la memoria de trabajo donde el sistema PACS ubica los estudios que recibe o envía y a los cuales el cliente PACS puede acceder en un tiempo muy corto del orden de uno o varios segundos. El inconveniente es su limitación de tamaño. Un estudio sólo podrá permanecer temporalmente en esta memoria. Dependiendo de la cantidad de memoria disponible y de la cantidad de estudios que genere el centro, este periodo oscilará entre unas pocas semanas o algunos meses. La ventaja es obvia, la velocidad de acceso. Es una ubicación de acceso rápido. Esta memoria la constituyen los discos duros de los servidores y normalmente utilizan la tecnología RAID (redundant array of inexpensive disks) que nos proporcionan seguridad y rapidez. La tendencia es instalar sistemas PACS cada vez con mayor cantidad de memoria de este tipo, debido en parte a que el coste/mb se ha reducido mucho y la perspectiva es que los precios sigan bajando. El ideal es el almacenamiento en este tipo de memoria de las imágenes producidas en tres o más años Memoria Secundaria (Archivo) A esta memoria se accede para el almacenamiento permanente de los estudios recibidos en la memoria primaria y para recuperar estudios que por su antigüedad ya no se pueden encontrar en la memoria primaria. Es una ubicación de acceso lento (en comparación con la primaria). Está formada por cintas DLT, discos ópticos MOD, CD o DVD, instalados normalmente en un armario que dispone de un brazo robot para intercambiarlos. Los estudios recibidos por el PACS se almacenarán en esta memoria para asegurar su conservación. El inconveniente es el tiempo de espera para la recuperación de estudios. Normal- 29

30 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS mente esta espera es bastante mayor que en los accesos a la memoria primaria. Podemos hablar de medio minuto a varios minutos desde la solicitud hasta la recepción del estudio, dependiendo del soporte usado. Su gran ventaja es su gran capacidad, al disponer de unidades de almacenamiento intercambiables, de forma que podemos sustituir las unidades usadas por nuevas. Estos sistemas pueden almacenar los suficientes terabytes como para asegurar un almacenamiento permanente. Se conocen con el nombre de juke box Memoria Remota (Cliente PACS) Las estaciones clientes del PACS se pueden configurar con su propia memoria de almacenamiento para que reciban copias de estudios sin tener que solicitarlos. Su principal inconveniente es que su capacidad está muy limitada al tipo de estación además de que pueden generar un tráfico de red, muchas veces innecesario. La ventaja es la posibilidad de disponer de forma inmediata en cualquier estación remota de estudios que por la carga del PACS o el tráfico de red podrían tardar bastante tiempo en estar disponibles. En definitiva existen tres niveles de almacenamiento: el almacenamiento en línea (On-line), que utiliza discos no extraíbles y de alto rendimiento que no necesita ni la actuación humana ni la de ningún robot para la recuperación de la información. El almacenamiento casi en línea (Nearline) que utiliza dispositivos de almacenamiento extraíbles que necesitan un robot para la recuperación rápida de grandes cantidades de datos y el almacenamiento fuera de línea (Off-line) que utiliza medios de almacenamiento extraíbles que necesitan de la intervención humana para su utilización. De nuevo aquí se establecen los algoritmos de almacenamiento apropiados para conseguir la máxima eficiencia en el sistema de archivo. Por ejemplo, el almacenamiento cronológico de las imágenes puede provocar que las imágenes de un mismo paciente estén en distintas unidades. Si posteriormente necesitamos recuperar la información de un paciente, la búsqueda será más eficiente si previamente a su almacenamiento en el archivo de largo plazo unificamos toda su información. Si empleamos técnicas de compresión de imágenes podemos reducir las necesidades de almacenamiento masivo. Se utilizan compresión reversible sin pérdidas con factores de 2:1 o 3:1 para imágenes con almacenamiento a corto plazo. La compresión irreversible puede conseguir factores de 10:1 y mayores y puede ser utilizada en almacenamiento a largo plazo si la degradación de la imagen no es clínicamente relevante. Sin embargo cualquier tipo de compresión irreversible tiene la posibilidad de que se 30

31 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 pierda información clínica importante, aumentando esta cuando se aumenta el factor de compresión. En resumen el sistema de Archivo proporciona las siguientes ventajas: accesibilidad, visualización múltiple, facilidad de almacenamiento, seguridad, economía. Para ello necesita un soporte de sistemas operativos fiables como UNÍX y la utilización de bases de datos robustas. En el entorno de redes existe un nuevo concepto de almacenamiento llamado SAN (Storage Area Network) que consiste en una red de fibra de muy alta velocidad dedicada al tráfico y a las aplicaciones relacionadas con el almacenamiento, proporcionando recursos de almacenamiento tanto RAID como Nearline a múltiples servidores Sistema de visualización y proceso de imágenes Existen distintos tipos de estaciones de trabajo según consideremos las funciones a realizar. Por una parte tenemos las estaciones de revisión, en donde los técnicos verifican la calidad de las imágenes obtenidas durante la realización de las exploraciones y en donde se decide qué imágenes van al PACS. Este papel ha sido tradicionalmente proporcionado por las consolas de las modalidades. En segundo lugar tenemos las estaciones de trabajo para diagnóstico que son las más importantes y las que ofrecen las características más avanzadas. Estas estaciones, de manera equivalente a un panel clásico de negatoscopios, disponen de 2 ó 4 monitores de alta resolución con una profundidad de 10 bits que proporciona 1024 niveles de gris. Las resoluciones más frecuentes capaces de aportar la calidad y fidelidad de imagen necesarias son de 1, 2, 3 y 5 Megapíxeles. De esta manera además de emular los negatoscopios clásicos dotamos al sistema de más facilidad de selección, ordenación y distribución. Como veremos en un apartado posterior, la calidad de la imagen en las pantallas es también un tema central para organismos de control de estándares y fabricantes de monitores. El rendimiento de un monitor viene dado por la luminosidad, el contraste, la resolución, definición y uniformidad a lo largo de la pantalla. Los monitores CRT están dejando paso a los monitores LCD de pantalla plana. Estos disminuyen la distorsión y la fatiga ocular además de tener un mejor brillo, duración, uniformidad y resolución. 31

32 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS A partir de la necesidad de que una imagen ha de verse igual en cualquier monitor conectado a la red, DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) define en su apartado 14 una curva de contraste estándar y la función de escala de grises en pantalla estándar, con la que se deben calibrar los diferentes tipos de pantalla. Puesto que la resolución espacial de las imágenes adquiridas es mayor que el área de la pantalla en donde son visualizadas necesitamos software de tratamiento de imágenes apropiado. Este software de proceso de imágenes debe de ser capaz de realizar las siguientes funciones básicas: visualización médica multimodal y despliegue multimonitor, manipulación de ventanas y niveles de color (función de seudo color), manipulación de imágenes en dos dimensiones (rotación, espejo, zoom, disminución de ruido, suavizado, resaltado de bordes, etc.), definición de regiones y volúmenes de interés, anotaciones sobre imágenes (puntos, líneas, distancias, ángulos, textos), presentación de series en el tiempo, reconstrucciones en planos espaciales distintos, navegación con multicursores, representación 3D, etc. Todo esto supone una ayuda incomparable al radiólogo para la realización del diagnóstico correspondiente Sistemas de impresión y/o distribución de imágenes Si el objetivo de un PACS es disponer de un servicio de radiología sin película ni papel la impresión de imágenes no tiene sentido en una situación ideal. Sin embargo en la realidad y en tanto permanezcan en convivencia ambos sistemas radiológicos las estaciones de trabajo deben de disponer de la posibilidad de imprimir copias sobre película o sobre papel. Los documentos e informes se imprimirán en impresoras estándar, mientras que las radiografías se imprimen en impresoras especializadas. Estas impresoras pueden ser las clásicas que provienen de una evolución de las cámaras multiformato que utilizan un sistema fotográfico y las impresoras secas basadas en tecnología láser. Con esta tecnología se consigue la presentación de imágenes en multiformato con una gama de grises de 4096 niveles y una resolución espacial de 4000x5000 puntos. Las estaciones de trabajo deben de realizar las tareas de formateo y composición de las imágenes antes de su envío a impresión o por el contrario pueden ceder estas tareas a las impresoras en cuyo caso éstas deberán de disponer del software correspondiente para realizar esta función Visor Web 32

33 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 Como vemos en otros capítulos de este informe, el ideal es que tanto las imágenes radiológicas como los informes correspondientes estén a disposición de los clínicos integrados como un apartado más dentro de la historia clínica electrónica. Mientras esta situación se produce los proveedores de PACS ponen a disposición del hospital un visor web en el que se pueden consultar e incluso procesar las imágenes radiológicas. Los visores Web se encargan de distribuir las imágenes no diagnósticas al resto de especialistas del hospital. Normalmente se considera parte del PACS, ya que es la herramienta que permite la visualización de las imágenes en cualquier PC del hospital que disponga de un navegador. A su vez el visor Web puede distribuir el informe asociado al estudio, reduciendo el tiempo de recepción para el destinatario y la supresión del papel. Aunque el funcionamiento del visor está muy ligado al PACS, este puede funcionar de forma independiente recibiendo imágenes directamente de las modalidades y distribuyéndolas de igual manera. Los inconvenientes en este caso son el desaprovechamiento de la calidad DICOM original y la imposibilidad de recibir el informe asociado, al no existir la integración con el Sistema de Información Radiológico (SIR). El visor web recibe la imagen en formato DICOM y la puede convertir a un formato diferente de menor tamaño, usando para ello una comprensión con pérdida, esto implica una reducción de la calidad por debajo de la considerada como diagnóstica. Dispone también de herramientas de tratamiento de la imagen, aunque no todas las que utilizan los clientes específicos del PACS, y pueden proporcionar tanto la imagen con calidad diagnóstica o elegir imágenes comprimidas. Naturalmente en caso de utilizar las imágenes originales DICOM el tiempo de acceso es mayor. Por otra parte los clientes exclusivos del PACS suelen disponer de monitores con mayor resolución que aprovechan la mayor calidad de imagen Conectividad Y Estandarización El objetivo prioritario de la estandarización es el intercambio de imágenes y servicios entre las diferentes modalidades, estaciones de trabajo, archivos de almacenamiento masivo y sistemas de impresión y distribución, de diferentes fabricantes Todos los intercambios de información deben de regirse por estándares aceptados como son HL7 (Health Level Seven) y DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine), aunque algunas comunidades autónomas han desarrollado con éxito y mantienen en funcionamiento protocolos propios como IDEAS (Intercambio de datos entre aplicaciones sanitarias), desarrollado por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. 33

34 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS HL7 HL7 se fundó en 1987 para desarrollar estándares para el intercambio electrónico de datos clínicos, financieros y administrativos entre sistemas de información independientes en el entorno de la salud, como por ejemplo sistemas de información hospitalarios, sistemas de información de laboratorios clínicos, farmacia, etc. Health Level Seven (HL7) es un protocolo para el intercambio electrónico de datos en el ámbito de los sistemas de información sanitarios. El protocolo HL7 es un conjunto de formatos estándar que especifican la implementación de interfaces entre las aplicaciones informáticas de diferentes proveedores. Este protocolo de comunicación permite a las instituciones sanitarias intercambiar conjuntos importantes de datos entre diferentes aplicaciones. Además, los protocolos de HL7 no son rígidos. Este protocolo se construye con la flexibilidad necesaria para permitir la compatibilidad entre los datos con necesidades específicas de los sistemas de información heterogéneos. HL7 es la abreviatura de Health Level Seven, una organización certificada por el American National Standards Institute (ANSI). Corresponde al nombre del estándar para el intercambio de datos electrónicos en el entorno sanitario. HL7 hace referencia al más alto nivel de los 7 niveles del modelo OSI (Open Systems Interconnect), los 6 niveles anteriores hacen referencia a la conexión física y lógica entre máquinas, sistemas y aplicaciones. Un interface electrónico es una manera efectiva y barata de transferir información de un sistema a otro. La utilización de este tipo de estándares aporta las siguientes ventajas (8): Entrada única de datos que reduce la posibilidad de errores en la trascripción, bases de datos sincronizadas y actualización automática de datos. Abierto: es un estándar independiente de la plataforma y la tecnología. Está ampliamente implementado, por lo que es posible conseguir productos compatibles con HL7. Simplifica la integración de sistemas ofreciendo un marco de implementación común. En el desarrollo e implementación de nuevas funcionalidades reduce el tiempo de análisis, permitiendo orientar los recursos a los nuevos requerimientos específicos del sistema. Permite la reutilización de componentes. 34

35 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 Reduce los costos de mantenimiento, una vez que se ha desarrollado la interface, el estándar es constante, las entidades bien definidas no cambian, y las nuevas versiones tienen compatibilidad hacia atrás. Permite el desarrollo y mantenimiento de una interfase única, común a todas las implementaciones, por tanto no es necesaria la definición de mensajería específica para cada nuevo sistema que se desee interconectar. Se simplifica el proceso de identificar cuáles entidades del modelo de datos son necesarias para los propósitos de la mensajería. Simplifica la planificación del proyecto, ya que están predefinidos los eventos comunes, por lo que la interacción entre sistemas puede ser fácilmente documentada en base a dichos eventos. Existen tecnologías que facilitan el intercambio de mensajes, como los motores de interfases, y las herramientas de análisis sintáctico/semántico HL7 HL7 publica guías de implementación que facilitan la identificación de los puntos clave del proceso de implementación y sobre los datos que deben ser intercambiados entre aplicaciones, qué datos deben utilizarse y cuáles son los vocabularios que deben aplicarse para facilitar la interoperabilidad entre sistemas (9). También debemos citar los siguientes inconvenientes. No es plug-and-play aunque ofrece una sólida base en común entre sistemas. A pesar de la amplia difusión, el estándar HL7 actual requiere adaptación en cada sitio de implementación. Uno de los mayores desafíos en esa área es alinear los vocabularios y los modelos de datos. Los diferentes modelos y formatos de datos de cada aplicación, aún aquellas diseñadas para ser compatibles con HL7 en el futuro, deben enfrentar el desafío de la interoperabilidad. Esto agrega un costo sustancial a la implementación de cada interfase. Una vez identificados los mensajes necesarios, su desarrollo y puesta en funcionamiento no es evidente necesitándose personal debidamente formado y entrenado. Una vez implementado el motor de transacciones de mensajes HL7, la velocidad se convierte en una cuestión crítica para la operatividad del sistema de información desarrollado. 35

36 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS El Estándar DICOM El estándar de comunicación más aceptado y especializado en entornos de imágenes médicas es el DICOM 3.0. (Digital Imaging and Communication in Medicine) (10). Los antecedentes de DICOM 3.0 aparecen en 1985 con un producto llamado ACR-NEMA 1.0 ya que fue desarrollado por el American College of Radiology en colaboración con la National Electrical Manufactures Association. La evolución de este producto dio lugar a ACR-NEMA 2.0 en Posteriormente en 1993 aparece ya con el nombre de DICOM 3.0. En su desarrollo participan el CEN (Comité Europeo de Normalización) y el JIRA (Japanese Industry Radiology Apparatus). DICOM 3.0 como estándar de comunicación de imágenes médicas utiliza un conjunto de normas encaminadas a realizar el intercambio de información. Esta información está definida utilizando dos modelos: el modelo de objetos que describen el mundo real y que forma el dato radiológico y el modelo de objetos de datos. Es decir, DICOM está definido como un estándar orientado a objetos. Una entidad del mundo real como es un paciente, una exploración, una visita, una imagen, etc. es presentada como un objeto y cada objeto tiene sus atributos entre los que se han definido las relaciones correspondientes. De esta manera la información se estructura siguiendo el modelo entidad-relación. 36

37 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 DICOM define dos tipos de objetos denominados IOD (Information Object Definition): Los objetos compuestos que se corresponden a varias entidades del mundo real y los objetos simples o normalizados que corresponden a una única entidad. Cada uno del los IOD Compuestos está formado por varios IOD Normalizados, por ejemplo el IOD correspondiente a un estudio de TC de un paciente dado, esta definido por los cuatro IOD normalizados siguientes: paciente, estudio, serie e imagen. DICOM maneja también dos tipos de servicios: los servicios compuestos y los servicios normalizados. Los servicios son las acciones que podemos aplicar a los objetos. Copiar, almacenar, seleccionar, escribir, son ejemplos de acciones posibles. Los tipos de servicio se combinan con los objetos IOD y definen las unidades funcionales de DICOM. Estas combinaciones servicio-objeto se denominan clases SOP (SOP class, Service-Object Pair). De esta manera DICOM define cuales son las operaciones que pueden ser ejecutadas y sobre que objetos. Por ejemplo el almacenamiento de una imagen de TC es la combinación del objeto imagen TC con el servicio almacenar. A través de las clases SOP se efectúa el intercambio de información. La base de estos intercambios es la utilización de protocolos cliente/servidor. Cada vez que dos aplicaciones o equipos deciden conectarse para intercambiar información, uno de los dos desarrolla el papel de proveedor del servicio, servidor, (Service Class Provider SCP) mientras que el otro toma el papel de usuario o cliente (Service Class User SCU). Para cada clase de servicio SOP class el estándar define el conjunto de reglas correspondiente. La certificación de cumplir el estándar se denomina DICOM Conformance Statement y debe ser descrita para cada modalidad y dispositivo y para cada versión del producto, indicando además para cada servicio el tipo correspondiente (cliente, servidor o ambos). Las principales clases de servicio DICOM son las siguientes: Clase de almacenamiento (Class Storage ) Clase de consulta y recuperación (Class Query & Retrieve) Impresión (Class Print) Gestión de listas de trabajo (Basic Worklist Management) Estudio realizado (Modality Performed Procedure Step) Otros clases de servicio DICOM son: la consistencia en la visualización de imáge- 37

38 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS nes, (Image Display Consistency), que asegura la consistencia de las imágenes impresas y visualizadas con las adquiridas, y la confirmación de estudio recibido y almacenado (Storage commitment), que consiste en enviar un mensaje cuando se han recibido las imágenes y están han sido almacenadas correctamente. El modelo de información DICOM está desarrollado por segmentos denominados partes. El número de partes va en aumento ya que cada una de ellas intenta resolver un requisito determinado. La definición de las partes es tal que para desarrollar una nueva, originada por nuevos requerimientos, no es necesario modificar ninguna de las anteriores. Las partes DICOM van desde la definición de su filosofía hasta la definición de perfiles de seguridad. El estándar DICOM define tanto los objetos de información como las clases de servicios, la estructura de datos y su semántica, los diccionarios de datos necesarios, los medios físicos de almacenamiento de información, la estructura lógica de almacenamiento de estudios, el soporte de redes de comunicación y para los dispositivos de visualización de imágenes la estandarización de los niveles de grises que deben soportar los monitores. Por ejemplo, en el apartado 10 DICOM, se define el formato de almacenamiento de la información según el modelo de estructura de directorios en árbol. Paciente, estudio, serie e imagen. El estándar DICOM está en permanente evolución, en este momento está en desarrollo un nuevo suplemento que contempla las normas de definición de informes estructurados Otros Sistemas De Diagnóstico Por Imagen Debido a la utilización de estándares y en particular de DICOM, nada nos impide que el PACS sea el depositario de toda la información de imágenes generada en el hospital. Algunos de estos servicios podrían ser además del de medicina nuclear, dermatología, anatomía patológica, endoscopias, etc. Para ello una solución consiste en disponer dispositivos electrónicos para convertir las imágenes correspondientes al estándar DICOM. Una vez la imagen está en formato DICOM el sistema genera todos las referencias necesarias tanto en el sistema de información departamental como en el HIS, para que la información sea coherente. 38

39 RADIOLÓGICA DIGITAL. / TEMA 7 A partir de este momento la referencia a la información de los estudios de un paciente sigue la estructura DICOM con independencia que los estudios e imágenes correspondan o no a imágenes radiológicas. De esta manera podemos decir que los PACS dejan de estar asociados a los servicios de radiodiagnóstico y los podemos considerar como sistemas incorporados y ligados a todo el hospital. El PACS del hospital gestionará y almacenará todas las imágenes generadas en cualquier servicio del hospital, sean radiológicas o no. Un repositorio de datos clínicos puede ser la solución que proporcione un mecanismo para acceder a toda la información del paciente desde una única estación de trabajo. Usando estándares como HL7 y DICOM se puede definir y desarrollar sistemas que contengan datos demográficos, de radiología, de cardiología, anatomía patológica, informes clínicos y resultados de laboratorio y de microbiología. Este tipo de sistemas permite el acceso a toda la información necesaria desde cualquier puesto de trabajo, permitiendo a los departamentos que elijan su sistema de información con autonomía Integración De Sistemas Los sistemas de información autónomos necesitan la introducción repetida de muchos datos de cada paciente y el uso de diferentes interfaces de usuario. Esto provoca el almacenamiento de muchos datos redundantes. En nuestro caso los sistemas a considerar son el HIS, el RIS, el PACS y los sistemas de adquisición de imágenes o modalidades. La información se estructura para conseguir que las consultas sean flexibles y obtener toda la información correspondiente a un paciente. Para ello es imprescindible disponer de un gestor de bases de datos robusto y estable y de las herramientas necesarias para comunicarse de forma eficiente con el RIS y el HIS. En particular el PACS junto con el RIS cubren las necesidades de admisión de pacientes y registro de sus datos, mecanismos de petición de estudios al servicio de radiología, catalogación de equipamiento y estructuración de turnos por salas de atención, 39

40 OPOSICIÓN TTÉCNICO DE RAYOS SERMAS definición de modalidades, ubicación física de las áreas del hospital que requieran los estudios, manejo y archivo de la información requerida, siendo de especial importancia la creación de listas de trabajo que nos permiten encaminar las exploraciones al puesto de trabajo donde van a ser requeridas Integración HIS-RIS Los datos del paciente los proporciona el HIS y la clave del éxito de la integración de sistemas es encontrar un mecanismo que nos permita introducir los datos al sistema de forma transparente, una única vez. La apuesta actual de evolución es conseguir que, con la utilización de los estándares adecuados, los sistemas de información funcionen empleando el dato único con el objeto de evitar duplicidades de registros y la captura repetida de información ya disponible. La comunicación HIS-RIS permitirá, al menos, que dado un número de historia podemos obtener los datos administrativos y de identificación del paciente e incluso su ubicación en el hospital en el caso de que el paciente esté ingresado En sentido inverso, desde el HIS, deberemos de poder conocer los estudios radiológicos realizados a cada paciente y el informe asociado a dichas exploraciones Integración RIS-PACS Como ya hemos visto el RIS es el programa que gestiona las tareas administrativas del departamento de radiología: citaciones, gestión de salas, registro de actividad e informes. El PACS no es un ente aislado que recibe y distribuye imagen. La interacción con el RIS es fundamental para el mejor aprovechamiento de las capacidades del PACS. 40