2019 SOLICITUD DE REGISTRO COMO CAPACITADOR EXTERNO Y/O PRESTADOR DE SERVICIOS EN MATERIA DE PROTECCIÓN CIVIL

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1 2019 SOLICITUD DE REGISTRO COMO CAPACITADOR EXTERNO Y/O PRESTADOR DE SERVICIOS EN MATERIA DE PROTECCIÓN CIVIL - OFICIO SOLICITUD - C. SUBSECRETARIO DE PROTECCIÓN CIVIL DEL ESTADO DE COAHUILA P R E S E N T E.-, COAHUILA, A DE DE 2019 BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, Y EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO POR EL ARTÍCULO 35 DE LA LEY DE PROTECCIÓN CIVIL PARA EL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA, PRESENTO A USTED MI SOLICITUD PARA EL OTORGAMIENTO DEL REGISTRO COMO PRESTADOR DE SERVICIOS EN MATERIA DE PROTECCIÓN CIVIL, DE CONFORMIDAD A LO ESTABLECIDO EN EL MENCIONADO ARTICULO. MI SOLICITUD CORRESPONDE A: ( ) NUEVO REGISTRO POR LO QUE PRESENTO LAS CONSTANCIAS DE CURSOS Y CAPACITACIONES ACTUALIZADAS Y TODA MI DOCUMENTACIÓN ( ) RENOVACIÓN POR LO QUE PRESENTO LAS CONSTANCIAS DE CURSOS Y CAPACITACIONES TOMADOS DURANTE EL AÑO 2018, CONCIENTE DE QUE LA FALTA DE ACTUALIZACIÓN ACADÉMICA PUEDE MOTIVAR LA NEGACIÓN TOTAL O PARCIAL DE MI REGISTRO RECONOZCO QUE ES DELITO DE CARÁCTER PENAL, DE ACUERDO CON EL CÓDIGO PENAL DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA, LA PRESENTACIÓN DE INFORMACIÓN FALSA O DE UNO O MÁS DOCUMENTOS FALSIFICADOS O ADULTERADOS CON EL PROPÓSITO DE OBTENER UN PERMISO, LICENCIA O AUTORIZACIÓN POR PARTE DE LA AUTORIDAD. (ARTICULO 291 BIS 1 FRACC. III), ASÍ COMO EL PERJURIO O FALSEDAD ANTE AUTORIDAD DISTINTA A LA JUDICIAL, A QUIEN SE CONDUZCA CON FALSEDAD CUANDO DECLARE ORALMENTE O POR ESCRITO ANTE ALGUNA AUTORIDAD PUBLICA DISTINTA A LA JUDICIAL, EN EJERCICIO DE SUS FUNCIONES O CON MOTIVO DE ELLAS, AUN SIN QUE SE LE TOME PROTESTA PARA QUE SE CONDUZCA CON VERDAD O SIN QUE SE LE ADVIERTA QUE INCURRIRÁ EN DELITO SI SE CONDUCE CON FALSEDAD. (ARTICULO 237 FRACC. I) SIN MAS POR EL MOMENTO, QUEDO DE USTED, MUY ATENTAMENTE FIRMA DATOS DE GENERALES: NOMBRE COMPLETO: NUMERO DE REGISTRO 2018: DOMICILIO, CALLE, NÚMERO, COLONIA O LOCALIDAD: MUNICIPIO Y C.P. TELÉFONO CON CLAVE LADA: CORREO ELECTRÓNICO Página 1

2 SOLICITUD DE REGISTRO COMO CAPACITADOR EXTERNO Y/O PRESTADOR DE SERVICIOS EN MATERIA DE PROTECCIÓN CIVIL. ESPECIALIDADES SOLICITADAS EN REGISTRO: (CON BASE EN LA INFORMACION CONTENIDA EN LAS HOJAS 2 Y 3 DE ESTE DOCUMENTO Y EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS INDICADOS EN LAS MISMAS) ANOTAR CLARAMENTE LOS NUMEROS DE ESPECIALIDAD: SU TRAMITE ES DE NUEVO REGISTRO? EN CASO DE RENOVACION; SU TRAMITE IMPLICA CAMBIOS A SU REGISTRO DEL AÑO 2018? SI ó NO SI ó NO AVISOS Y LEGALIDAD Solo serán consideradas las constancias de formación, capacitación o actualización otorgadas por una instituciones reconocidas. Nunca las de particulares. L E Y E N D A: ANIQ: ASOCIACION NACIONAL DE LA INDUSTRIA QUIMICA CENAPRED: CENTRO NACIONAL DE PREVENCION DE DESASTRES ENAPROC: ESCUELA NACIONAL DE PROTECCIÓN CIVIL CIME: COLEGIO DE INGENIEROS Y MECANICOS ELECTRICISTAS CMIC: CAMARA MEXICANA DE LA INDUSTRIA DE LA CONSTRUCCION CONAFOR: COMISION NACIONAL FORESTAL ECBE: ESCUELA DE CAPACITACION DE BRIGADISTAS DE EMERGENCIA : ENTIDAD MEXICANA DE ACREDITACION EPA: ENVIROMENTAL PROTECTION AGENCY (E.E.U.U.) OTRO*: SIEMPRE QUE SE CUENTE CON ACREDITACION INSTITUCIONAL APLICABLE PGR: PROCURADURIA GENERAL DE LA REPUBLICA SEDENA: SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL S: SECRETARIA DEL MEDIO AMBIENTE DE COAHUILA SENER: SECRETARIA DE ENERGIA DEL GOBIERNO FEDERAL TEEX: TEXAS ENGINEERING EXTENSION SERVICE CFE: COMISION FEDERAL DE ELECTRICIDAD FIRMA Página 2

3 SOLICITUD DE REGISTRO COMO CAPACITADOR EXTERNO Y/O PRESTADOR DE SERVICIOS EN MATERIA DE PROTECCIÓN CIVIL. Requisitos para ser acreditados en las siguientes especialidades, en caso de contar con otras acreditaciones, favor de mencionar la institución Todos los documentos deberán ser probatorios de su instrucción académica y/o capacitación, NO de los trabajos desarrollados por usted. NUMERO DE ESPECIALIDAD RUBRO / ESPECIALIDAD FORMACION ACADEMICA REQUERIDA ACREDITACIONES CON QUE CUENTA: MARQUE CON "X" OTRAS ACREDITACIONES APLICABLES CON QUE CUENTA Y ACLARACIONES (SUJETA A ESCRUTINIO Y VALIDACION) 01 Capacitador de Cultura de Protección Civil básica CENAPRED NIVEL 1 02 Capacitador de Técnicas de Evacuación y formación de la brigada correspondiente. CRUZ ROJA / CENAPRED NIVEL 2 03 Capacitador de Búsqueda y Rescate y formación de la brigada correspondiente. CRUZ ROJA / CENAPRED NIVEL 2 04 Capacitador de Prevención y Combate de Incendios (Uso y Manejo de Extintores) y formación de la brigada correspondiente. ANIQ / ECBE / BOMBEROS / TEEX 05 Capacitador de Prevención y Combate de Incendios (Uso y Manejo de Hidrantes y Mangueras) y formación de la brigada correspondiente. BOMBEROS / TEEX 06 Capacitador de Combate de Incendios Forestales CONAFOR / S 07 Capacitador de Primeros Auxilios Básicos y formación de la brigada correspondiente. TUM, LIC. EN ENFERMERIA Ó MEDICO / OTRO* CRUZ ROJA / ENFERMERIA / MEDICINA 08 Capacitador en Primeros Auxilios Intermedios TUM, LIC. EN ENFERMERIA Ó MEDICO / OTRO* CRUZ ROJA / ENFERMERIA / MEDICINA 09 Capacitador en Primeros Auxilios Avanzado Reanimación Cardio Pulmonar (RCP) TUM, LIC. EN ENFERMERIA Ó MEDICO / OTRO* CRUZ ROJA / ENFERMERIA / MEDICINA 10 Capacitador en Rescate en Espacios Confinados ANIQ / ECBE / BOMBEROS 11 Capacitador de Rescate con Cuerdas ANIQ / ECBE / BOMBEROS / TEEX 12 Capacitador de Rescate en Estructuras Colapsadas CRUZ ROJA / PROTECCION CIVIL- JALISCO / TEEX 13 Capacitador de Procedimiento Operativo de Amenaza de Bomba SEDENA / PROCURADURIAS ESTATALES / PGR 14 Capacitador de Atención de Emergencias Químicas y Manejo de Materiales Peligrosos ANIQ / ECBE / EPA / TEEX Página 3

4 NUMERO DE ESPECIALIDAD RUBRO / ESPECIALIDAD FORMACION ACADEMICA REQUERIDA ACREDITACIONES CON QUE CUENTA: MARQUE CON "X" OTRAS ACREDITACIONES APLICABLES CON QUE CUENTA (SUJETA A ESCRUTINIO Y VALIDACION) 15 Formación y capacitación de las cuatro brigadas básicas CUBRIR LOS REQUISITOS DE LAS ESPECIALIDADES 2, 3, 4 y 7 16 Elaboración de Programas de Prevención de Accidentes CENAPRED NIVEL 3 17 Prestador de Servicios de Peritaje Eléctrico INGENIERO ELECTRICISTA INGENIERO EN ELECTRONICA / SENER / CINCO AÑOS EXPERIENCIA 18 Prestador de Servicios de Dictaminación de Instalaciones Primarias de Gas L.P. / SENER / ASESOR TÉCNICO DE EMPRESAS GASERAS CON CARTA RESPONSIVA DE LA MISMA (EN CASO DE CARTA DE EMPRESA: ACTUALIZAR PARA EL AÑO 2019) 19 Prestador de Servicios de Peritaje Estructural 20 Prestador de Servicios de Pruebas de Hermeticidad INGENIERO CIVIL ARQUITECTO CINCO AÑOS EXPERIENCIA 21 Capacitador de Uso y manejo de Equipos de Respiración Autónoma ANIQ / ECBE / BOMBEROS / TEEX 22 Capacitador de Seguridad en Trabajos en Alturas BOMBEROS / CFE / TEEX 23 Prestador de Servicios de Limpieza y Desgasificación de Tanques de Almacenamiento. 24 Prestador de Servicios de Elaboración de Análisis de Riesgos CENAPRED NIVEL 3 25 Prestador de Servicios de Evaluación de espesores de recipientes contenedores de Gas L.P. no portátiles mediante ultrasonido 26 Seguridad Acuática y Salvamento Elemental CRUZ ROJA / TEEX 27 Prestador de Servicios de dictaminación de envases sujetos a presión 28 Capacitador de Manejo de medios de comunicación en situación de crisis y formación de la brigada de comunicación ESPECIALIZACIÓN EN COMUNICACIÓN EN SITUACIÓN DE CRISIS O CONFLICTO NOMBRE Y FIRMA NOTA IMPORTANTE: SOLO SERÁN REGISTRADAS AQUELLAS ESPECIALIDADES QUE COADYUVAN AL CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE PROTECCION CIVIL PARA EL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA, ASI COMO LAS QUE POR SU NATURALEZA, REPRESENTAN ACTIVOS PARA EL APOYO EN CASOS DE DESASTRE. PARA DUDAS O ACLARACIONES: LLAME A NUESTRAS OFICINAS INSTRUCCIONES DE LLENADO: (844) y Llene todos los espacios de información requeridos 2.- Señale las especialidades que desea acreditar escribiendo el número o números de especialidad en el area sombreada de la hoja En las hojas 3 y 4, deberá marcar sólo los renglones de la especialidad objeto de solicitud, haciendo las marcas y comentarios pertinentes. 4.- Cualquier aclaración, deberá presentarla por escrito, dirigido al Titular de la Unidad Estatal de Protección Civil 5.- Todos los documentos deberán de presentarse en Original y copia fotostática y/o Copia Certificada. 6.- En caso de que los documentos se encuentren en un idioma extranjero, los mismos deberán de presentarse con su correcta traducción. 7.- Deberá firmar cada una de las hojas que componen esta solciitud. Página 4

5 SOLICITUD DE REGISTRO COMO CAPACITADOR EXTERNO Y/O PRESTADOR DE SERVICIOS EN MATERIA DE PROTECCIÓN CIVIL ANEXO DE INFORMACION QUE SERÁ PUBLICADA EN NUESTRA PÁGINA WEB NOMBRE: DOMICILIO: TELEFONO: CORREO ELECTRÓNICO: AUTORIZO Página 5

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