Resumen de beneficios Gold 80 PPO AI-AN

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1 Blue Shid of California is an independent member of the Blue Shid Association Resumen de beneficios Gold 80 PPO AI-AN Plan individual y familiar Plan de beneficios PPO Este Resumen de beneficios muestra la cantidad que pagará usted por los servicios cubiertos con este plan de beneficios de Blue Shid of California. Es solo un resumen y es parte d contrato de cobertura de atención de la salud llamado Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). 1 Lea ambos documentos detenidamente obtener información detallada. Red de : Red de Exclusive PPO Este plan de beneficios usa una red específica de de atención de la salud llamada red de de Exclusive PPO. Los de esta red se llaman participantes. Paga mes por los servicios cubiertos cuando usa un proveedor participante que cuando usa un proveedor participante. Puede encontrar participantes de esta red en blueshidca.com. Los miembros inscritos en este plan de beneficios también pueden obtener acceso a los beneficios de un proveedor o una farmacia. No hay costos compartidos que correspondan a los miembros por los servicios cubiertos que reciben de un proveedor o una farmacia. Deducibles por año civil (CYD) 2 El deducible por año civil (CYD, por sus siglas en inglés) es la cantidad que paga un miembro cada año civil antes de que Blue Shid pague los servicios cubiertos d plan de beneficios. Blue Shid paga algus servicios cubiertos antes de que se llegue al deducible por año civil, como se ve en cuadro de beneficios que está abajo. Deducible médico por año civil Cobertura individual $,000 Cobertura familiar : por persona : por familia $,000: por persona $10,000: por familia : por persona : por familia Gastos de bolsillo máximos por año civil 6 Los gastos de bolsillo máximos son la cantidad máxima que pagará un miembro cada año civil por los servicios cubiertos. Las excepciones están en la sección Notas al final de este Resumen de beneficios. Cobertura individual $6,000 $20,000 Cobertura familiar $6,000: por persona $12,000: por familia $20,000: por persona $40,000: por familia : por persona : por familia A4620-NA-SP (1/18) 1

2 Sin beneficio máximo vitalicio En este plan de beneficios, hay un límite de dinero en la cantidad total que pagará Blue Shid por los servicios cubiertos durante tiempo que un miembro esté inscrito. Beneficios 7 rvicios de salud preventivos 8 Sin cobertura rvicios d médico Visita al consultorio recibir atención primaria Visita al consultorio recibir atención de un especialista $2/visita 0% $/visita 0% Visita d médico en hogar $/visita 0% rvicios d médico o d ciruja en un centro de atención pacientes ambulatorios rvicios d médico o d ciruja en un centro de atención pacientes internados Otros servicios profesionales Visita al consultorio de otro profesional incluyen enfermeros, enfermeros practicantes y terapeutas. 20% 0% 20% 0% $2/visita 0% rvicios de acupuntura $2/visita 0% rvicios de quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Consulta mediante Tadoc $/consulta Sin cobertura Sin cobertura Planificación familiar Asesoramiento, consultas y educación Anticonceptivo inyectable, colocación d diafragma, dispositivo intrauteri (IUD, por sus siglas en inglés), anticonceptivo implantable y procedimiento racionado. Sin cobertura Sin cobertura A4620-NA-SP (1/18) 2

3 Beneficios 7 Ligadura de trompas Sin cobertura Vasectomía 20% Sin cobertura rvicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura rvicios de podología $/visita 0% Atención por embarazo y maternidad 8 Visitas al consultorio d médico: prenatales y posnatales iniciales rvicios d médico interrumpir embarazo 0% 20% 0% rvicios de emergencia y atención urgente rvicios de la sala de emergencias $32/visita $32/visita Si es admitido en hospital, se este pago los servicios de la sala de emergencias. En cambio, se pago correspondiente a participantes que aparece en los rvicios de un centro de atención pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital. rvicios d médico en la sala de emergencias rvicios de atención urgente por parte d médico rvicios de ambulancia rvicios de un centro de atención pacientes ambulatorios $2/visita 0% $20/ transporte $20/ transporte Centro quirúrgico ambulatorio 20% 0% hasta un $300/día más A4620-NA-SP (1/18) 3

4 Beneficios 7 Departamento pacientes ambulatorios de un hospital: cirugía 20% 0% hasta un $00/día más Departamento pacientes ambulatorios de un hospital: tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia y suministros necesarios 20% 0% hasta un $00/día más rvicios de un centro de atención pacientes internados rvicios hospitalarios y estadía en un hospital rvicios de trasplante Este pago es todos los trasplantes cubiertos, excepto los trasplantes de tejido y de riñón. Para los trasplantes de tejido y de riñón, se pago de los rvicios de un centro de atención pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital. rvicios pacientes internados de un centro de trasplantes especiales rvicios pacientes internados por parte de un médico 20% 0% hasta un $00/día más 20% Sin cobertura 20% Sin cobertura rvicios de cirugía bariátrica, en condados de California designados A4620-NA-SP (1/18) 4

5 Beneficios 7 Este pago es los servicios de cirugía bariátrica que reciben las personas que viven en condados de California designados. Para los servicios de cirugía bariátrica que reciben las personas que viven en condados de California designados, se n los pagos de los rvicios de un centro de atención pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital y los rvicios quirúrgicos y pacientes internados por parte d médico cuando se trata de servicios pacientes internados; en cambio, cuando se trata de servicios pacientes ambulatorios, se n los pagos de los rvicios de un centro de atención pacientes ambulatorios y los rvicios pacientes ambulatorios por parte de un médico. rvicios de un centro de atención pacientes internados rvicios de un centro de atención pacientes ambulatorios 20% Sin cobertura 20% Sin cobertura rvicios d médico 20% rvicios de diagnóstico mediante radiografías, imágenes, patología y laboratorio A4620-NA-SP (1/18)

6 Beneficios 7 Este pago es los servicios cubiertos que son servicios de salud de diagnóstico preventivos y procedimientos radiológicos de diagnóstico, como tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, angiografías por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones (CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés). Para cocer los pagos los servicios cubiertos que son servicios de salud preventivos, consulte rvicios de salud preventivos. rvicios de laboratorio incluye prueba de Papanicolaou (pap) de diagnóstico. Centro de laboratorio $3/visita 0% Departamento pacientes ambulatorios de un hospital Programa de Detección Prenatal de California rvicios de radiografías e imágenes incluye mamografía de diagnóstico. Centro de radiología pacientes ambulatorios Departamento pacientes ambulatorios de un hospital Otras pruebas de diagnóstico pacientes ambulatorios $3/visita 0% hasta un $00/día más $/visita 0% $/visita 0% hasta un $00/día más A4620-NA-SP (1/18) 6

7 Beneficios 7 Pruebas diagsticar enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, ectrocardiograma, ecocardiograma (EKG y ECG, respectivamente, por sus siglas en inglés), monitoreo cardíaco, estudios vasculares invasivos, pruebas d sueño, pruebas musculares y de amplitud de movimientos, ectroencefalograma y ectromiografía (EEG y EMG, respectivamente, por sus siglas en inglés). Consultorio $/visita 0% Departamento pacientes ambulatorios de un hospital rvicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear Centro de radiología pacientes ambulatorios Departamento pacientes ambulatorios de un hospital rvicios de rehabilitación y habilitación $/visita 20% 20% 0% hasta un $00/día más 0% hasta un $300/día más 0% hasta un $00/día más A4620-NA-SP (1/18) 7

8 Beneficios 7 incluye fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia d habla. No hay límite de visitas los servicios de rehabilitación y habilitación. Consultorio $2/visita 0% Departamento pacientes ambulatorios de un hospital Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) $2/visita 0% hasta un $00/día más DME 20% 0% Sacaleches Sin cobertura Dispositivos y equipos ortóticos 20% 0% Dispositivos y equipos protésicos 20% 0% rvicios de salud en hogar Hasta 100 visitas por miembro, por año civil, por parte de una agencia de atención de la salud en hogar. Todas las visitas cuentan límite, incluso las visitas durante cualquier período de deducible que corresponda, excepto las visitas de enfermería de infusión en hogar y pacientes con hemofilia. rvicios de una agencia de salud en hogar incluyen visitas en hogar por parte de un enfermero, un auxiliar de la salud en hogar, un trabajador social médico, un fisioterapeuta, un terapeuta d habla o un terapeuta ocupacional. Visitas en hogar por parte de personal de enfermería de infusión 20% Sin cobertura 20% Sin cobertura A4620-NA-SP (1/18) 8

9 Beneficios 7 Suministros médicos de salud en hogar rvicios de una agencia de infusión en hogar rvicios de infusión en hogar pacientes con hemofilia incluyen productos de factor de coagulación. 20% Sin cobertura 20% Sin cobertura 20% Sin cobertura rvicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Hasta 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se brindan como parte de un programa de cuidados pacientes terminales. Todos los días cuentan límite, incluso los días durante cualquier período de deducible que corresponda y los días en diferentes SNF durante año civil. SNF independiente 20% 20% SNF en un hospital 20% 0% hasta un $00/día más rvicios d programa de cuidados pacientes terminales Sin cobertura incluye consulta previa a la atención pacientes terminales, atención de rutina en hogar, atención continua las 24 horas en hogar, atención a corto plazo pacientes internados controlar dolor y los síntomas, y atención de revo pacientes internados. Otros servicios y suministros rvicios de atención de la diabetes A4620-NA-SP (1/18) 9

10 Beneficios 7 Dispositivos, equipos y suministros Entrenamiento autocontrol rvicios de diálisis 20% Productos alimenticios especiales y fórmulas la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) 20% 0% 0% 0% hasta un $300/día más 20% 20% Suero antialérgico 20% 0% Beneficios de salud mental y por trastors por uso de sustancias adictivas Los beneficios de salud mental y por trastors por uso de sustancias adictivas se brindan por medio d administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. participantes d MHSA 3 participantes d MHSA 4 rvicios pacientes ambulatorios Visita al consultorio, incluso visita al consultorio d médico Otros servicios pacientes ambulatorios, incluso atención intensiva pacientes ambulatorios, tratamiento de salud conductual por trastor generalizado d desarrollo o autismo en consultorio, en hogar o en otro centro de atención institucional, y tratamiento con opioides en consultorio $2/visita 0% 0% A4620-NA-SP (1/18) 10

11 Beneficios de salud mental y por trastors por uso de sustancias adictivas Los beneficios de salud mental y por trastors por uso de sustancias adictivas se brindan por medio d administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. participantes d MHSA 3 participantes d MHSA 4 Programa de hospitalización parcial Pruebas psicológicas rvicios pacientes internados 0% hasta un $00/día más 0% hasta un $00/día más rvicios pacientes internados por parte de un médico rvicios hospitalarios 20% Atención en una residencia 20% 20% 0% 0% hasta un $00/día más 0% hasta un $00/día más A4620-NA-SP (1/18) 11

12 Beneficios de medicamentos recetados 9,10 farmacias farmacias farmacias Medicamentos recetados en farmacia al por mer Por receta, hasta 30 días de suministro. Medicamentos de Niv 1 $1/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 2 $/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 3 $7/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 4 ( incluye medicamentos especializados) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos Medicamentos recetados en farmacia de servicio por correo Por receta, hasta 90 días de suministro. 20% hasta un $20/receta Sin cobertura Sin cobertura Medicamentos de Niv 1 $4/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 2 $16/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 3 $22/receta Sin cobertura Medicamentos de Niv 4 ( incluye medicamentos especializados) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 20% hasta un $70/receta Sin cobertura Sin cobertura Medicamentos especializados Por receta. Los medicamentos especializados están cubiertos en Niv 4 y únicamente cuando se obtienen en una farmacia especializada de la red. Los medicamentos especializados que se obtienen en farmacias participantes están cubiertos, excepto en situaciones de emergencia. 20% hasta un $20/receta Sin cobertura A4620-NA-SP (1/18) 12

13 Beneficios de medicamentos recetados 9,10 farmacias farmacias farmacias Medicamentos orales anticanceríges Por receta, hasta 30 días de suministro. 20% hasta un $200/receta Sin cobertura Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. dentistas dentistas dentistas Atención dental infantil 11 rvicios preventivos y de diagnóstico Examen bucodental 10% Atención preventiva: limpieza 10% Atención preventiva: radiografías 10% lladores, por diente 10% Aplicación de flúor tópico 10% dores fijos 10% rvicios básicos Procedimientos reconstructivos 20% 30% Mantenimiento periodontal 20% 30% rvicios mayores Cirugía bucodental 0% 0% Endodoncia 0% 0% Periodoncia (que sea de mantenimiento) 0% 0% Coronas y moldes de yeso 0% 0% Prótesis dentales 0% 0% Ortodoncia (médicamente necesaria) 0% 0% A4620-NA-SP (1/18) 13

14 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Atención de la vista infantil 12 Examen ocular completo Un examen por año civil. Visita oftalmológica hasta un $30 más 100% de los Visita optométrica hasta un $30 más 100% de los Productos la vista/materiales Un armazón anteojos y lentes, o lentes de contacto en lugar de anteojos, hasta beneficio por año civil. Cualquier excepción se indica a continuación. Lentes de contacto No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles hasta un $22 más 100% de los Hasta dos pares por ojo por año civil. Optativos (fines estéticos o comodidad) Estándar y estándar, rígidos hasta un $7 más 100% de los Hasta 3 meses de suministro cada ojo por año civil según los lentes seccionados. A4620-NA-SP (1/18) 14

15 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Estándar y estándar, flexibles hasta un $7 más 100% de los Hasta 6 meses de suministro cada ojo por año civil según los lentes seccionados. Armazones anteojos Armazones de la colección hasta un $40 más 100% de los Armazones que sean de la colección 0$ hasta un $10 más hasta un $40 más 100% de los 0$ hasta un $10 más Anteojos Los lentes incluyen una ección de lentes de vidrio o plástico, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), moders, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3. Visión simple hasta un $2 más 100% de los Bifocales con línea divisoria hasta un $3 más 100% de los A4620-NA-SP (1/18) 1

16 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Trifocales con línea divisora Lenticulares Tratamientos y lentes opcionales Protección UV (estándar únicamente) hasta un $4 más 100% de los hasta un $4 más 100% de los Sin cobertura Lentes de policarbonato Sin cobertura Lentes progresivos estándar Sin cobertura Lentes progresivos de calidad superior Revestimiento antirreflectante (estándar únicamente) $9 Sin cobertura $3 Sin cobertura Lentes de vidrio fotocromáticos $2 Sin cobertura Lentes de plástico fotocromáticos Sin cobertura Lentes de índice alto $30 Sin cobertura Lentes polarizados $4 Sin cobertura Equipos y exámenes de baja visión Examen completo de baja visión Una vez cada años civiles. Sin cobertura Dispositivos de baja visión Sin cobertura Un dispositivo por año civil. Referencia control de la diabetes Sin cobertura A4620-NA-SP (1/18) 16

17 Autorización previa Los siguientes servicios son algus beneficios que se con frecuencia y que necesitan autorización previa: rvicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear rvicios de un centro de atención pacientes internados rvicios de salud en hogar por parte de participantes Lentes de contacto optativos la atención de la vista infantil, y equipos y exámenes de baja visión rvicios de salud mental, excepto las visitas al consultorio pacientes ambulatorios rvicios d programa de cuidados pacientes terminales Algus medicamentos recetados (entre en blueshidca.com/pharmacy) Lea la Evidencia de cobertura saber más sobre los beneficios que necesitan autorización previa. Notas 1 Evidencia de cobertura (EOC): La Evidencia de cobertura (EOC) describe los beneficios, las limitaciones y las exclusiones que se n a la cobertura con este plan de beneficios. Lea la EOC saber más sobre la cobertura descrita en este Resumen de beneficios. Puede pedir una copia de la EOC en cualquier momento. Las definiciones de los térmis están en la EOC. Consulte la EOC leer una explicación de los térmis usados en este Resumen de beneficios. 2 Deducible por año civil (CYD): Deducible por año civil explicado. El deducible es la cantidad que paga cada año civil antes de que Blue Shid pague los servicios cubiertos d plan de beneficios. Si este plan de beneficios tiene algún deducible por año civil, los servicios cubiertos sujetos a dicho deducible están indicados con una marca de verificación () en cuadro de beneficios que está más arriba. rvicios cubiertos que están sujetos al deducible médico por año civil. Algus servicios cubiertos que se reciben de participantes son pagados por Blue Shid antes de que usted llegue a cualquier deducible médico por año civil. Dichos servicios cubiertos están indicados con una marca de verificación () en la columna CYD d cuadro de beneficios que está más arriba. Este plan de beneficios tiene deducibles por sedo : participantes y participantes La cobertura familiar tiene un deducible individual dentro d deducible familiar. Esto significa que llegará al deducible toda persona que llegue al deducible individual antes de que la familia llegue al deducible familiar dentro de un año civil. 3 Uso de participantes: Los participantes tienen un contrato brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor participante, usted es responsable solamente d copago o coseguro, una vez que se haya llegado a cualquier deducible por año civil. A4620-NA-SP (1/18) 17

18 Notas por servicios de otros. Pagará copago o coseguro de los participantes por los servicios cubiertos que reciba de otros. Como los otros tienen un contrato brindarles a los miembros servicios de atención de la salud, son participantes. Por eso, también pagará todos los que sean mayores que la cantidad permitida. Estos gastos de bolsillo pueden ser altos. 4 Uso de participantes: Los participantes tienen un contrato brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor participante, usted es responsable de ambos gastos: copago o coseguro (una vez que se haya llegado a cualquier deducible por año civil), y cualquier cargo que sea mayor que la cantidad permitida (que puede ser alto). La definición de cantidad permitida está en la EOC. Además: Cualquier coseguro se determina a partir de la cantidad permitida. Los que sean mayores que la cantidad permitida están cubiertos ni cuentan los gastos de bolsillo máximos; además, usted es responsable de pagársos al proveedor. Estos gastos de bolsillo pueden ser altos. Para algus beneficios de participantes, se la cantidad permitida que está en cuadro de beneficios, que es una cantidad de dinero ($) específica. Usted es responsable de todos los que sean mayores que la cantidad permitida, independientemente de que se incluya o una cantidad en cuadro de beneficios. Uso de : Los brindan servicios de atención de la salud a los. El térmi indígena estadounidense hace referencia a cualquier persona comprendida en las disposiciones de la sección 4(d) de la Indian lf-determination and Education Assistance Act (Ley de Autodeterminación Indígena y de Asistencia Educativa [Ley pública ]). Covered California determina cumplimiento de los requisitos necesarios obtener cobertura como indígena estadounidense. Pago de los miembros por los servicios de. Beneficios de salud esenciales brindados directamente por Indian Health rvice (IHS, rvicio de Salud Indígenas), una tribu indígena, una organización tribal o una organización de urbas, o por referencia según los servicios de salud contratados (según lo definido en Título 2 de la cción 1603 d United States Code [U.S.C., Código de los Estados Unidos]). 6 Gastos de bolsillo máximos (OOPM, por sus siglas en inglés) por año civil: después de llegar a los OOPM por año civil. guirá pagando todos los que sean mayores que un beneficio máximo. Los beneficios de salud esenciales cuentan los OOPM. Cualquier deducible cuenta los OOPM. Cualquier cantidad que pague que cuente deducible médico por año civil también cuenta los gastos de bolsillo máximos por año civil. Este plan de beneficios tiene OOPM por sedo participantes y participantes. La cobertura familiar tiene OOPM individuales dentro de los OOPM familiares. Esto significa que llegará a los OOPM toda persona que llegue a los OOPM individuales antes de que la familia llegue a los OOPM familiares dentro de un A4620-NA-SP (1/18) 18

19 Notas año civil. 7 Pagos d miembro por sedo cuando se reciben varios servicios cubiertos: Cuando reciba varios servicios cubiertos, puede que deba pagar cada servicio por sedo (copago o coseguro). Cuando pasa esto, es posible que sea responsable de pagar varios copagos o coseguros. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un copago por visita al consultorio, además de un copago por suero antialérgico cuando vaya al médico que le dé una inyección la alergia. 8 rvicios de salud preventivos: Si recibe solamente servicios de salud preventivos durante una visita al consultorio d médico, tiene que pagar ningún copago ni coseguro por la visita. Si recibe servicios de salud preventivos y otros servicios cubiertos durante la visita al consultorio d médico, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro por la visita. 9 Cobertura de medicamentos recetados pacientes ambulatorios: Parte D de Medicare (cobertura acreditable) En térmis generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por gobier federal la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Como la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es acreditable, es necesario que se inscriba en la Parte D de Medicare mientras mantenga esta cobertura; sin embargo, debe tener en cuenta que, si más adante llega a haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más antes de inscribirse en la Parte D de Medicare, podría quedar sujeto al pago de primas de la Parte D de Medicare más altas. 10 Cobertura de medicamentos recetados pacientes ambulatorios: Cobertura de un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente. Si usted, médico o proveedor de atención de la salud secciona un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente, usted es responsable de pagar costo que le supone a Blue Shid la diferencia de precio entre medicamento de marca y su equivalente genérico, además de cualquier copago o coseguro que corresponda según niv d medicamento. Esta diferencia de precio contará ningún deducible médico ni deducible de farmacias por año civil, ni los gastos de bolsillo máximos por año civil. Pedido de evaluación por necesidad médica. Si usted o su médico creen que un medicamento de marca es médicamente necesario, pueden pedir una evaluación por necesidad médica. Si se aprueba, medicamento de marca se cubrirá de acuerdo con pago d miembro que corresponda según niv d medicamento. Programa de medicamentos especializados de ciclo corto. Este programa deja que se surta un suministro de 1 días en caso de las recetas iniciales determinados medicamentos especializados. Cuando pase esto, copago o coseguro se calculará de manera proporcional. 11 Cobertura de atención dental infantil: Los beneficios de atención dental infantil se brindan a través d administrador d plan dental (DPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. rvicios de ortodoncia cubiertos. El copago o coseguro los servicios de ortodoncia cubiertos que sean médicamente necesarios se a un ciclo de tratamiento, incluso si este dura más de un año civil. Esto siempre y cuando miembro permanezca inscrito en plan. A4620-NA-SP (1/18) 19

20 Notas 12 Cobertura de atención de la vista infantil: Los beneficios de atención de la vista infantil se brindan a través d administrador d plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. rvicios cubiertos por parte de participantes. No se paga copago ni coseguro hasta la cantidad permitida listada. Pagará todos los que sean mayores que la cantidad permitida. Cobertura armazones. Si se seccionan armazones cuyo costo supera la cantidad permitida armazones según las condiciones de este beneficio, usted pagará la diferencia correspondiente entre la cantidad permitida y costo establecido por proveedor. Los armazones de la colección se encuentran disponibles sin costo los miembros en los participantes. Generalmente, los participantes de la cadena al por mer exhiben los armazones de la colección, pero se mantiene una sección comble de armazones. Los armazones que sean de la colección están cubiertos hasta una cantidad permitida de $10; sin embargo, si proveedor participante usa: precios de tiendas mayoristas, la cantidad permitida será de hasta $ precios de tiendas departamentales, la cantidad permitida será de hasta $ Los participantes que precios de tiendas mayoristas se encuentran identificados en directorio de. Los planes de beneficios pueden ser cambiados asegurar cumplimiento de los requisitos estatales y federales. A4620-NA-SP (1/18) 20

21 Blue Shid of California Aviso de información sobre los requisitos de discriminación y accesibilidad La discriminación es contra la ley Blue Shid of California cumple con las leyes federales de derechos civiles y las leyes estatales bles y discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, rigión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shid of California excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, rigión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad. Blue Shid of California: Da ayuda y servicios gratis a personas con discapacidades que se comuniquen bien con sotros; por ejemplo: - Intérpretes calificados en lenguaje de señas. - Información escrita en otros formatos (incluso letra grande, audio, formatos ectrónicos accesibles y otros formatos). Da servicios de idiomas gratis a personas cuyo primer idioma es inglés; por ejemplo: - Intérpretes calificados. - Información escrita en otros idiomas. Si necesita algu de estos servicios, comuníquese con Coordinador de Derechos Civiles de Blue Shid of California. Si cree que Blue Shid of California le ha dado estos servicios o que lo ha discriminado de otra manera, ya sea por su raza, color, nacionalidad, ascendencia, rigión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad o discapacidad, puede hacer un reclamo en: Blue Shid of California Civil Rights Coordinator P.O. Box El Dorado Hills, CA Téfo: (844) (TTY: 711) Fax: (844) Correo ectrónico: BlueShidCivilRightsCoordinator@blueshidca.com Puede hacer reclamo en persona o por correo postal, fax o correo ectrónico. Si necesita ayuda hacer un reclamo, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición. También puede hacer una queja de derechos civiles en la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) d U.S. Department of Health and Human rvices (Departamento de Salud y rvicios Humas de los Estados Unidos) de manera ectrónica mediante portal de quejas de dicha oficina, que está disponible en o por correo postal o téfo: U.S. Department of Health and Human rvices 200 Independence Avenue SW. Room 09F, HHH Building Washington, DC (800) ; TTY: (800) Blue Shid of California is an independent member of the Blue Shid Association A49726-DMHC-SP (1/18) Los formularios de quejas están disponibles en Blue Shid of California 0 Beale Street, San Francisco, CA 9410

22 Notice of the Availability of Language Assistance rvices Blue Shid of California blueshidca.com

23 blueshidca.com