Resumen de beneficios Bronze 60 HDHP PPO AI-AN

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1 Resumen de beneficios Bronze 60 HDHP PPO AI-AN Plan individual y familiar Plan de beneficios PPO Savings Este Resumen de beneficios muestra la cantidad que pagará usted por los servicios cubiertos con este plan de beneficios de Blue Shid of California. Es solo un resumen y forma parte d contrato de cobertura de atención de la salud llamado Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). 1 Lea ambos documentos detenidamente para obtener información detallada. Red de : Red de Exclusive PPO Este plan de beneficios usa una red específica de de atención de la salud llamada red de de Exclusive PPO. Los de esta red se llaman participantes. Paga mes por los servicios cubiertos cuando usa un proveedor participante que cuando usa un proveedor participante. Puede encontrar participantes de esta red en blueshidca.com. Los miembros inscritos en este plan de beneficios también pueden obtener acceso a los beneficios de un proveedor o una farmacia estadounidenses. No hay costos compartidos que correspondan a los miembros por los servicios cubiertos que reciben de un proveedor o una farmacia estadounidenses. Deducibles por año civil (CYD) 2 El deducible por año civil (CYD, por sus siglas en inglés) es la cantidad que paga un miembro cada año civil antes de que Blue Shid pague los servicios cubiertos d plan de beneficios. Blue Shid paga algus servicios cubiertos antes de que se llegue al deducible por año civil, como se ve en cuadro de beneficios que está abajo. Deducible médico y de farmacias por año civil Este plan combina deducible médico y deducible de farmacias en un único deducible por año civil. Cobertura individual $6,000 $12,000 Cobertura familiar Gastos de bolsillo máximos por año civil 6 $6,000: por persona $12,000: por familia $12,000: por persona $24,000: por familia : por persona : por familia Los gastos de bolsillo máximos son la cantidad máxima que pagará un miembro cada año civil por los servicios cubiertos. Las excepciones están en la sección Notas al final de este Resumen de beneficios. Cobertura individual $6,650 $20,000 Cobertura familiar $6,650: por persona $13,300: por familia $20,000: por persona $40,000: por familia para indígenas : por persona : por familia Blue Shid of California is an independent member of the Blue Shid Association A46210-hdhp-na-SP (1/19) 1

2 Sin beneficio máximo vitalicio En este plan de beneficios, hay un límite de dinero en la cantidad total que pagará Blue Shid por los servicios cubiertos durante tiempo que un miembro esté inscrito. Beneficios 7 rvicios de salud preventivos 8 Sin cobertura Programa de Detección Prenatal de California rvicios d médico Visita al consultorio para recibir atención primaria Visita al consultorio para recibir atención de un especialista 40% 50% 40% 50% Visita d médico en hogar 40% 50% rvicios d médico o d ciruja en un centro de atención para pacientes ambulatorios rvicios d médico o d ciruja en un centro de atención para pacientes internados Otros servicios profesionales Visita al consultorio de otro profesional incluyen enfermeros practicantes, auxiliares médicos y terapeutas. 40% 50% 40% 50% 40% 50% rvicios de acupuntura 40% 50% rvicios de quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Consulta mediante Tadoc 40% Sin cobertura Sin cobertura Planificación familiar Asesoramiento, consultas y educación Sin cobertura 2

3 Beneficios 7 Anticonceptivo inyectable, colocación d diafragma, dispositivo intrauteri (IUD, por sus siglas en inglés), anticonceptivo implantable y procedimiento racionado. Sin cobertura Ligadura de trompas Sin cobertura Vasectomía 40% Sin cobertura rvicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura rvicios de podología 40% 50% Atención por embarazo y maternidad 8 Visitas al consultorio d médico: atención prenatal y posnatal inicial rvicios d médico para interrumpir embarazo 50% 40% 50% rvicios de emergencia rvicios de la sala de emergencias Si es admitido en hospital, se este pago para los servicios de la sala de emergencias. En cambio, se pago correspondiente a participantes que aparece en los rvicios de un centro de atención para pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital. rvicios d médico en la sala de emergencias 40% 40% 3

4 Beneficios 7 rvicios de un centro de atención urgente 40% 50% rvicios de ambulancia 40% 40% Este pago es para transporte autorizado o de emergencia. rvicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios Centro quirúrgico ambulatorio 40% Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: cirugía Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia y suministros necesarios rvicios de un centro de atención para pacientes internados 40% 40% $300/día más $500/día más $500/día más rvicios hospitalarios y estadía en un hospital 40% $500/día más 4

5 Beneficios 7 rvicios de trasplante Este pago es para todos los trasplantes cubiertos, excepto los trasplantes de tejido y de riñón. Para los trasplantes de tejido y de riñón, se pago de los rvicios de un centro de atención para pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital. rvicios para pacientes internados de un centro de trasplantes especiales rvicios para pacientes internados por parte de un médico 40% Sin cobertura 40% Sin cobertura 5

6 Beneficios 7 rvicios de cirugía bariátrica, en condados de California designados Este pago es para los servicios de cirugía bariátrica que reciben las personas que viven en condados de California designados. Para los servicios de cirugía bariátrica que reciben las personas que viven en condados de California designados, se n los pagos de los rvicios de un centro de atención para pacientes internados/rvicios hospitalarios y estadía en un hospital y los rvicios quirúrgicos y para pacientes internados por parte d médico cuando se trata de servicios para pacientes internados; en cambio, cuando se trata de servicios para pacientes ambulatorios, se n los pagos de los rvicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios y los rvicios para pacientes ambulatorios por parte de un médico. rvicios de un centro de atención para pacientes internados rvicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios 40% Sin cobertura 40% Sin cobertura rvicios d médico 40% Sin cobertura 6

7 Beneficios 7 rvicios de diagnóstico mediante radiografías, imágenes, patología y laboratorio Este pago es para los servicios cubiertos que son servicios de salud de diagnóstico preventivos y procedimientos radiológicos de diagnóstico, como tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, angiografías por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones (CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés). Para cocer los pagos para los servicios cubiertos que son servicios de salud preventivos, consulte rvicios de salud preventivos. rvicios de laboratorio incluye prueba de Papanicolaou (pap) de diagnóstico. Centro de laboratorio 40% 50% Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital rvicios de radiografías e imágenes incluye mamografía de diagnóstico. Centro de radiología para pacientes ambulatorios 40% $500/día más 40% 50% 7

8 Beneficios 7 Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios Pruebas para diagsticar enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, ectrocardiograma, ecocardiograma (EKG y ECG, respectivamente, por sus siglas en inglés), monitoreo cardíaco, estudios vasculares invasivos, pruebas d sueño, pruebas musculares y de amplitud de movimientos, ectroencefalograma y ectromiografía (EEG y EMG, respectivamente, por sus siglas en inglés). 40% $500/día más Consultorio 40% 50% Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital rvicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear Centro de radiología para pacientes ambulatorios 40% 40% $500/día más $300/día más 8

9 Beneficios 7 Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital 40% $500/día más rvicios de rehabilitación y habilitación incluye fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia d habla. No hay límite de visitas para los servicios de rehabilitación y habilitación. Consultorio 40% 50% Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) 40% $500/día más DME 40% 50% Sacaleches Sin cobertura Dispositivos y equipos ortóticos 40% 50% Dispositivos y equipos protésicos 40% 50% 9

10 Beneficios 7 rvicios de salud en hogar Hasta 100 visitas por miembro, por año civil, por parte de una agencia de atención de la salud en hogar. Todas las visitas cuentan para límite, incluso las visitas durante cualquier período de deducible que corresponda, excepto las visitas de enfermería de infusión en hogar y para pacientes con hemofilia. rvicios de una agencia de salud en hogar incluyen visitas en hogar por parte de un enfermero, un auxiliar de la salud en hogar, un trabajador social médico, un fisioterapeuta, un terapeuta d habla o un terapeuta ocupacional. Visitas en hogar por parte de personal de enfermería de infusión Suministros médicos de salud en hogar rvicios de una agencia de infusión en hogar rvicios de infusión en hogar para pacientes con hemofilia incluyen productos de factor de coagulación. 40% Sin cobertura 40% Sin cobertura 40% Sin cobertura 40% Sin cobertura 40% Sin cobertura 10

11 Beneficios 7 rvicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Hasta 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se brindan como parte de un programa de cuidados para pacientes terminales. Todos los días cuentan para límite, incluso los días durante cualquier período de deducible que corresponda y los días en diferentes SNF durante año civil. SNF independiente 40% 40% SNF en un hospital 40% $500/día más rvicios d programa de cuidados para pacientes terminales Sin cobertura incluye consulta previa a la atención para pacientes terminales, atención de rutina en hogar, atención continua las 24 horas en hogar, atención a corto plazo para pacientes internados para controlar dolor y los síntomas, y atención de revo para pacientes internados. Otros servicios y suministros rvicios de atención de la diabetes Dispositivos, equipos y suministros Entrenamiento para autocontrol 40% 50% 50% 11

12 Beneficios 7 rvicios de diálisis 40% Productos alimenticios especiales y fórmulas para la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) Suero antialérgico facturado aparte de la visita al consultorio $300/día más 40% 40% 40% 50% Beneficios de salud mental y por trastors por uso de sustancias adictivas Los beneficios de salud mental y por trastors por uso de sustancias adictivas se brindan por medio d administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. participantes d MHSA 3 participantes d MHSA 4 rvicios para pacientes ambulatorios Visita al consultorio, incluso visita al consultorio d médico Otros servicios para pacientes ambulatorios, incluso atención intensiva para pacientes ambulatorios, tratamiento de salud conductual por trastor generalizado d desarrollo o autismo en consultorio, en hogar o en otro centro de atención institucional, y tratamiento con opioides en consultorio 40% 50% 40% 50% 12

13 Beneficios de salud mental y por trastors por uso de sustancias adictivas Los beneficios de salud mental y por trastors por uso de sustancias adictivas se brindan por medio d administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. Programa de hospitalización parcial participantes d MHSA 3 40% participantes d MHSA 4 $500/día más Pruebas psicológicas 40% 50% rvicios para pacientes internados rvicios para pacientes internados por parte de un médico rvicios hospitalarios 40% Atención en una residencia 40% 40% 50% $500/día más $500/día más 13

14 Beneficios de medicamentos recetados 9,10 Red de farmacias: Rx Ultra Formulario de medicamentos: Formulario estándar farmacias farmacias farmacias para indígenas Medicamentos recetados en farmacia al por mer Por receta, hasta 30 días de suministro. Medicamentos de Niv 1 Medicamentos de Niv 2 Medicamentos de Niv 3 Medicamentos de Niv 4 ( incluye medicamentos especializados) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 40% hasta un $500/receta 40% hasta un $500/receta 40% hasta un $500/receta 40% hasta un $500/receta Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Medicamentos recetados en farmacia de servicio por correo Por receta, hasta 90 días de suministro. Medicamentos de Niv 1 Medicamentos de Niv 2 Medicamentos de Niv 3 Medicamentos de Niv 4 ( incluye medicamentos especializados) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 40% hasta un $1500/receta 40% hasta un $1500/receta 40% hasta un $1500/receta 40% hasta un $1500/receta Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 14

15 Beneficios de medicamentos recetados 9,10 Red de farmacias: Rx Ultra Formulario de medicamentos: Formulario estándar farmacias farmacias farmacias para indígenas Medicamentos especializados Por receta. Los medicamentos especializados están cubiertos en Niv 4 y únicamente cuando se obtienen en una farmacia especializada de la red. Medicamentos orales anticanceríges Por receta, hasta 30 días de suministro. 40% hasta un $500/receta 40% hasta un $200/receta Sin cobertura Sin cobertura Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. dentistas dentistas dentistas para indígenas Atención dental infantil 11 rvicios preventivos y de diagnóstico Examen bucodental 10% Atención preventiva: limpieza Atención preventiva: radiografías 10% 10% Sladores, por diente 10% Aplicación de flúor tópico 10% paradores fijos 10% rvicios básicos Procedimientos reconstructivos 20% 30% Mantenimiento periodontal 20% 30% rvicios mayores Cirugía bucodental 50% 50% 15

16 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. dentistas dentistas dentistas para indígenas Endodoncia 50% 50% Periodoncia (que sea de mantenimiento) 50% 50% Coronas y moldes de yeso 50% 50% Prótesis dentales 50% 50% Ortodoncia (médicamente necesaria) 50% 50% Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Atención de la vista infantil 12 Examen ocular completo Un examen por año civil. Visita oftalmológica Visita optométrica Productos para la vista/materiales Un armazón para anteojos y lentes, o lentes de contacto en lugar de anteojos, hasta beneficio por año civil. Cualquier excepción se indica a continuación. Lentes de contacto No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles Hasta dos pares por ojo por año civil. Todos los $30 Todos los $30 Todos los $225 16

17 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Optativos (fines estéticos o comodidad) Estándar y estándar, rígidos Todos los $75 Hasta 3 meses de suministro para cada ojo por año civil según los lentes seccionados. Estándar y estándar, flexibles Todos los $75 Hasta 6 meses de suministro para cada ojo por año civil según los lentes seccionados. Armazones para anteojos Armazones de la colección Todos los $40 Armazones que sean de la colección Todos los $150 Todos los $40 Todos los $150 Anteojos Los lentes incluyen una ección de lentes de vidrio o plástico, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), moders, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3. 17

18 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Visión simple Bifocales con línea divisoria Trifocales con línea divisora Lenticulares Tratamientos y lentes opcionales Protección UV (estándar únicamente) Todos los $25 Todos los $35 Todos los $45 Todos los $45 Sin cobertura Lentes de policarbonato Sin cobertura Lentes progresivos estándar Lentes progresivos de calidad superior Revestimiento antirreflectante (estándar únicamente) Lentes de vidrio fotocromáticos Lentes de plástico fotocromáticos Sin cobertura $95 Sin cobertura $35 Sin cobertura $25 Sin cobertura Sin cobertura Lentes de índice alto $30 Sin cobertura Lentes polarizados $45 Sin cobertura Equipos y exámenes de baja visión Examen completo de baja visión Una vez cada 5 años civiles. Sin cobertura 18

19 Beneficios de atención infantil Los beneficios de atención infantil están disponibles hasta final d mes en que miembro cumple 19 años. Dispositivos de baja visión Sin cobertura Un dispositivo por año civil. Referencia para control de la diabetes Sin cobertura Autorización previa Los siguientes servicios son algus beneficios que se con frecuencia y que necesitan autorización previa: rvicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear rvicios de un centro de atención para pacientes internados rvicios de salud en hogar por parte de participantes Lentes de contacto optativos para la atención de la vista infantil, y equipos y exámenes de baja visión rvicios de salud mental, excepto las visitas al consultorio para pacientes ambulatorios, la terapia ectroconvulsiva y las pruebas psicológicas rvicios d programa de cuidados para pacientes terminales Algus medicamentos recetados (entre en blueshidca.com/pharmacy) Lea la Evidencia de cobertura para saber más sobre los beneficios que necesitan autorización previa. Notas 1 Evidencia de cobertura (EOC): La Evidencia de cobertura (EOC) describe los beneficios, las limitaciones y las exclusiones que se n a la cobertura con este plan de beneficios. Lea la EOC para saber más sobre la cobertura descrita en este Resumen de beneficios. Puede pedir una copia de la EOC en cualquier momento. Las definiciones de los térmis están en la EOC. Consulte la EOC para leer una explicación de los térmis usados en este Resumen de beneficios. 2 Deducible por año civil (CYD): Deducible por año civil explicado. El deducible es la cantidad que paga cada año civil antes de que Blue Shid pague los servicios cubiertos d plan de beneficios. Si este plan de beneficios tiene algún deducible por año civil, los servicios cubiertos sujetos a dicho deducible están indicados con una marca de verificación () en cuadro de beneficios que está más arriba. rvicios cubiertos que están sujetos al deducible médico y de farmacias combinado por año civil. Algus servicios cubiertos que se reciben de participantes son pagados por Blue Shid antes de que usted 19

20 Notas llegue a cualquier deducible médico y de farmacias combinado por año civil. Dichos servicios cubiertos están indicados con una marca de verificación () en la columna CYD d cuadro de beneficios que está más arriba. Este plan de beneficios tiene deducibles por separado para: participantes y participantes La cobertura familiar tiene un deducible individual dentro d deducible familiar. Esto significa que llegará al deducible toda persona con cobertura familiar que llegue al deducible individual antes de que la familia llegue al deducible familiar dentro de un año civil. 3 Uso de participantes: Los participantes tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor participante, usted es responsable solamente d copago o coseguro, una vez que se haya llegado a cualquier deducible por año civil. por servicios de otros. Pagará copago o coseguro de los participantes por los servicios cubiertos que reciba de otros. Como los otros tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud, son participantes. Por eso, también pagará todos los que sean mayores que la cantidad permitida. Estos gastos de bolsillo pueden ser altos. 4 Uso de participantes: Los participantes tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor participante, usted es responsable de ambos gastos: copago o coseguro (una vez que se haya llegado a cualquier deducible por año civil), y cualquier cargo que sea mayor que la cantidad permitida (que puede ser alto). La definición de cantidad permitida está en la EOC. Además: Cualquier coseguro se determina a partir de la cantidad permitida. Los que sean mayores que la cantidad permitida están cubiertos ni cuentan para los gastos de bolsillo máximos; además, usted es responsable de pagársos al proveedor. Estos gastos de bolsillo pueden ser altos. Para algus beneficios de participantes, se la cantidad permitida que está en cuadro de beneficios, que es una cantidad de dinero ($) específica. Usted es responsable de todos los que sean mayores que la cantidad permitida, independientemente de que se incluya o una cantidad en cuadro de beneficios. 5 Uso de estadounidenses: Los estadounidenses brindan servicios de atención de la salud a los indígenas estadounidenses. El térmi indígena estadounidense hace referencia a cualquier persona comprendida en las disposiciones de la sección 4(d) de la Indian Sf-Determination and Education Assistance Act (Ley de Autodeterminación Indígena y de Asistencia Educativa [Ley pública ]). Covered California determina cumplimiento de los requisitos necesarios para obtener cobertura como indígena estadounidense. Pago de los miembros por los servicios de estadounidenses. Beneficios de salud esenciales brindados directamente por Indian Health rvice (IHS, rvicio de Salud para Indígenas), una tribu indígena, una organización tribal o una organización de indígenas urbas, o por referencia según los servicios de salud contratados (según lo definido en Título 25 de la cción 1603 d United States Code [U.S.C., Código de los Estados Unidos]). 20

21 Notas 6 Gastos de bolsillo máximos (OOPM, por sus siglas en inglés) por año civil: después de llegar a los OOPM por año civil. guirá pagando todos los que sean mayores que un beneficio máximo. Los beneficios de salud esenciales cuentan para los OOPM. Cualquier deducible cuenta para los OOPM. Cualquier cantidad que pague que cuente para deducible médico por año civil también cuenta para los gastos de bolsillo máximos por año civil. Este plan de beneficios tiene OOPM por separado para participantes y participantes. La cobertura familiar tiene OOPM individuales dentro de los OOPM familiares. Esto significa que llegará a los OOPM toda persona con cobertura familiar que llegue a los OOPM individuales antes de que la familia llegue a los OOPM familiares dentro de un año civil. 7 Pagos d miembro por separado cuando se reciben varios servicios cubiertos: Cuando reciba varios servicios cubiertos, puede que deba pagar cada servicio por separado (copago o coseguro). Cuando pasa esto, es posible que sea responsable de pagar varios copagos o coseguros. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un copago por visita al consultorio, además de un copago por suero antialérgico cuando vaya al médico para que le dé una inyección para la alergia. 8 rvicios de salud preventivos: Si recibe solamente servicios de salud preventivos durante una visita al consultorio d médico, tiene que pagar ningún copago ni coseguro por la visita. Si recibe servicios de salud preventivos y otros servicios cubiertos durante la visita al consultorio d médico, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro por la visita. 9 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: Parte D de Medicare (cobertura acreditable) En térmis generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es mer que beneficio estándar establecido por gobier federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Es importante saber que, por lo general, solo se puede inscribir en un plan de la Parte D desde 15 de octubre hasta 7 de diciembre de cada año. Si se inscribe cuando es egible por primera vez y lo hace más tarde, es posible que tenga que pagar primas de la Parte D más altas. Para saber más sobre la cobertura de medicamentos, llame al número de téfo de rvicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación de miembro, de lunes a jueves de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. o los viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. 10 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: Cobertura de un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente. Si usted, médico o proveedor de atención de la salud seccionan un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente, usted es responsable de pagar costo que le supone a Blue Shid la diferencia de precio entre medicamento de marca y su equivalente genérico, además d copago o coseguro por medicamento de Niv 1. Esta diferencia de precio contará para ningún deducible médico ni deducible de farmacias por año civil, ni para los gastos de bolsillo máximos por año civil. Pedido de evaluación por necesidad médica. Si usted o su médico creen que un medicamento de marca es médicamente necesario, pueden pedir una evaluación por necesidad médica. Si se aprueba, medicamento de marca se cubrirá de acuerdo con pago d miembro que corresponda según niv d medicamento. Programa de medicamentos especializados de ciclo corto. Este programa deja que, con su aprobación, se surta un suministro de 15 días en caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos especializados. Cuando pase esto, copago o coseguro se calculará de manera proporcional. 21

22 Notas 11 Cobertura de atención dental infantil: Los beneficios de atención dental infantil brindan a través d administrador d plan dental (DPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. rvicios de ortodoncia cubiertos. El copago o coseguro para los servicios de ortodoncia cubiertos que sean médicamente necesarios se a un ciclo de tratamiento, incluso si este dura más de un año civil. Esto siempre y cuando miembro permanezca inscrito en plan. 12 Cobertura de atención de la vista infantil: Los beneficios de atención de la vista infantil brindan a través d administrador d plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shid. rvicios cubiertos por parte de participantes. No se paga copago ni coseguro hasta la cantidad permitida listada. Pagará todos los que sean mayores que la cantidad permitida. Cobertura para armazones. Si se seccionan armazones cuyo costo supera la cantidad permitida para armazones según las condiciones de este beneficio, usted pagará la diferencia correspondiente entre la cantidad permitida y costo establecido por proveedor. Los armazones de la colección se encuentran disponibles sin costo para los miembros en los participantes. Generalmente, los participantes de la cadena al por mer exhiben los armazones de la colección, pero se mantiene una sección comparable de armazones. Los armazones que sean de la colección están cubiertos hasta una cantidad permitida de $150; sin embargo, si proveedor participante usa: precios de tiendas mayoristas, la cantidad permitida será de hasta $ precios de tiendas departamentales, la cantidad permitida será de hasta $ Los participantes que precios de tiendas mayoristas se encuentran identificados en directorio de. Los planes de beneficios pueden ser cambiados para asegurar cumplimiento de los requisitos estatales y federales. 22

23 Blue Shid of California Notice Informing Individuals about Nondiscrimination and Accessibility Requirements Discrimination is against the law Blue Shid of California complies with applicable state laws and federal civil rights laws, and does t discriminate on the basis of race, color, national origin, ancestry, rigion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability. Blue Shid of California does t exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, ancestry, rigion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability. Blue Shid of California: Provides aids and services at cost to people with disabilities to communicate effectivy with us such as: - Qualified sign language interpreters - Written information in other formats (including large print, audio, accessible ectronic formats, and other formats) Provides language services at cost to people whose primary language is t English such as: - Qualified interpreters - Information written in other languages If you need these services, contact the Blue Shid of California Civil Rights Coordinator. If you bieve that Blue Shid of California has failed to provide these services or discriminated in ather way on the basis of race, color, national origin, ancestry, rigion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability, you can file a grievance with: Blue Shid of California Civil Rights Coordinator P.O. Box El Dorado Hills, CA Phone: (844) (TTY: 711) Fax: (844) BlueShidCivilRightsCoordinator@blueshidca.com You can file a grievance in person or by mail, fax, or . If you need hp filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to hp you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human rvices, Office for Civil Rights ectronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human rvices 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC (800) ; TTY: (800) Blue Shid of California is an independent member of the Blue Shid Association A49726-DMHC (1/18) Complaint forms are available at Blue Shid of California 50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

24 Notice of the Availability of Language Assistance rvices Blue Shid of California blueshidca.com

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