Guía del resumen de beneficios

Transcripción

1 Guía del resumen de beneficios Información de los planes de salud individuales y familiares En vigor a partir del 1 de enero de 2014 Planes de salud PPO y planes de salud PPO habilitados para una Cuenta de Ahorro para la Salud

2 Cobertura de atención de la salud que se adapta a sus necesidades Ofrecemos una amplia variedad de planes de salud entre los que puede elegir, los cuales brindan un fácil acceso a la atención de nuestra red de proveedores de calidad. Cuando elige un plan de Blue Shield, también tiene acceso a diferentes programas y recursos de salud y bienestar que lo ayudarán a mantener su estado de salud. Además, Blue Shield ofrece planes dentales, de la vista,* dentales y de la vista,* y de seguro de vida* para complementar su cobertura. Esta guía proporciona un resumen de los beneficios del plan y no constituye un contrato. Todos los términos y condiciones vigentes de la cobertura y los beneficios y de las limitaciones y exclusiones de un plan se encuentran en la Evidencia de Cobertura y el Acuerdo de Servicios de Salud (EOC, por sus siglas en inglés) o en la Póliza. Se encuentra disponible una copia de la EOC o la Póliza a petición del interesado, antes de la inscripción. Si se aprueba su solicitud de cobertura, le entregaremos su EOC o su Póliza. Observaciones: El folleto titulado Información legal importante, que explica las exclusiones y limitaciones generales del plan, se proporciona junto con esta guía. Lea ambos documentos a la par. Si tiene alguna consulta sobre la información del plan o si desea obtener una copia del folleto Información legal importante, comuníquese con su corredor, llámenos al (888) o visite nuestro sitio web blueshieldca.com. * Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life).

3 En esta guía, encontrará información detallada sobre los beneficios de los planes de salud, dentales y de la vista de Blue Shield que se encuentran disponibles directamente de Blue Shield, así como sobre los planes que se pueden adquirir a través de Covered California ( Covered California es el mercado de seguros de salud del estado de California, donde puede comparar y adquirir planes de salud y determinar si reúne los requisitos para obtener desgravaciones fiscales o subsidios de costo compartido de los programas de asistencia del gobierno, a fin de reducir sus costos mensuales de la cobertura de salud. Planes médicos y dentales de Blue Shield disponibles a través de Blue Shield o Covered California Planes médicos Planes dentales Ultimate PPO* Preferred Dental PPO Pediatric 50/0* Preferred PPO* Enhanced Dental PPO Pediatric 60/0* Enhanced PPO* Preferred Dental HMO Pediatric $0* Basic PPO* Enhanced Dental HMO Pediatric $20* Basic PPO for HSA* Get Covered PPO* Planes dentales, planes de la vista, paquete dental y de la vista y planes de seguro de vida temporal individual disponibles únicamente a través de Blue Shield Enhanced Dental PPO 25/500* Enhanced Dental Plus PPO 25/500* Enhanced Dental PPO 50/1250* Enhanced Dental Plus PPO 50/1250* Dental HMO Dental PPO Enhanced Dental HMO $0* Ultimate Vision 15/25/150 Planes de seguro de vida temporal individual Paquete dental y de la vista Specialty Duo SM Planes médicos de Blue Shield disponibles únicamente a través de Covered California Planes médicos Enhanced PPO 150 Subsidy* Enhanced PPO 200 Subsidy* Enhanced PPO 250 Subsidy* Tenga en cuenta que los planes Enhanced PPO 150 Subsidy, Enhanced PPO 200 Subsidy e Enhanced PPO 250 Subsidy están disponibles solo para los individuos que reúnen los requisitos para obtener los subsidios, conforme lo establece Covered California. El plan Get Covered PPO está disponible solo para los menores de 30 años o para las personas de 30 años o más que puedan presentar una certificación que indique que no cuentan con una cobertura asequible o que tienen dificultades económicas. También ofrecemos planes destinados a los indígenas norteamericanos tt que están disponibles para aquellos que reúnen los requisitos siempre que se adquieran a través de Covered California. Para obtener más información, visite blueshieldca.com. * Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. t Asegurados por Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). En los planes Specialty Duo y Ultimate Vision 15/25/150, se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria. tt Indígenas norteamericanos hace referencia a todo individuo que se defina en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Asistencia Educativa (Ley pública ). Covered California determina si la persona tiene derecho a recibir cobertura como indígena norteamericano.

4 índice Planes de salud Planes de salud PPO Perspectiva general de los planes... 1 Resumen de beneficios del plan Ultimate PPO... 2 Resumen de beneficios del plan Preferred PPO... 6 Resúmenes de beneficios de los planes Enhanced PPO Resumen de beneficios del plan Basic PPO Resumen de beneficios del plan Get Covered PPO Plan de salud PPO con deducibles altos habilitado para una cuenta HSA Perspectiva general de los planes Resumen de beneficios del plan Basic PPO for HSA Planes dentales y paquete dental y de la vista Perspectiva general de los planes dentales y del paquete dental y de la vista Resúmenes de beneficios de los planes Dental PPO Resúmenes de beneficios de los planes Dental HMO Resúmenes de beneficios del paquete dental y de la vista Resúmenes de beneficios de los planes dentales infantiles Plan de la vista Perspectiva general del plan de la vista Resumen de beneficios de Ultimate Vision 15/25/ Planes de seguro de vida Perspectiva general de los planes de seguro de vida... 65

5 Planes de salud de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO) Perspectiva general de los planes PPO Los planes PPO de Blue Shield varían en función de los costos de desembolso de los miembros, pero todos les ofrecen a los miembros la flexibilidad y simplicidad de obtener acceso directo a los médicos y especialistas de las redes de proveedores de Blue Shield sin la necesidad de una derivación. Otros puntos destacados son los siguientes: Amplios beneficios. Copagos y desembolsos máximos predecibles. Servicios de atención preventiva sin un copago antes de alcanzar el deducible anual. Acceso a una red de proveedores de calidad en California. Los planes PPO de Blue Shield se encuentran disponibles en los siguientes condados: Contra Costa El Dorado Fresno Imperial Inyo Kern Kings Los Ángeles Madera Mariposa Merced Mono Condado de Orange Placer Riverside Sacramento San Bernardino San Diego San Francisco San Joaquín San Luis Obispo San Mateo Santa Bárbara Santa Clara Stanislaus Tulare Ventura Yolo Red de proveedores Los planes de salud PPO que ofrece Blue Shield of California utilizan la exclusiva red de proveedores de PPO. Esta red está formada por médicos y hospitales participantes. Visite blueshieldca.com/fap para verificar si su proveedor forma parte de nuestra red. Acceso a la atención y limitaciones Las características y los copagos varían según el plan. Los miembros que reciben la atención de un proveedor de la red de proveedores de su plan (proveedor participante) son responsables de alcanzar el deducible por año civil del plan (si corresponde) y los copagos o coseguros hasta el desembolso máximo por año civil por los servicios cubiertos. Un plan PPO brinda acceso a una exclusiva red de médicos, especialistas y hospitales participantes. Los miembros tienen la libertad de acudir a cualquier médico de nuestra exclusiva red de PPO sin necesidad de una derivación. Los miembros tienen la posibilidad de recibir atención por parte de los proveedores no participantes, pero serán responsables de alcanzar el deducible por año civil del proveedor no participante de su plan (si corresponde), el copago o el coseguro hasta el desembolso máximo por año civil del proveedor no participante, así como todos los cargos que superen la cantidad permitida de Blue Shield. Determinados servicios de atención médica pueden no estar disponibles en su área. Es posible que deba viajar durante más de 30 minutos para acceder a estos servicios. La exclusiva red incluye un subconjunto de médicos y hospitales de nuestra red completa. cómo elegir su plan de salud 1

6 En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO. Proveedores Deducible médico por año civil $0 Desembolso máximo por año civil 2 $4,000 por persona/ (Los copagos para los proveedores participantes se aplican a las $8,000 por familia cantidades de desembolso máximo por año civil tanto para proveedores participantes como no participantes). $7,000 por persona/ $14,000 por familia Deducible de medicamentos de marca por año civil $0 Sin cobertura Beneficio máximo vitalicio Ninguno Servicios cubiertos SERVICIOS PROFESIONALES Beneficios profesionales (del médico) Visitas al consultorio de médicos que se dedican a medicina interna, medicina familiar, pediatría y obstetricia/ginecología Proveedores $20 50% Visitas al consultorio de médicos especialistas $40 50% Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital) $40 50% Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital) Beneficios de salud preventiva Servicios de salud preventiva (Según lo exijan las leyes federales y de California). SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones, y suministros necesarios Servicios de diagnóstico por imágenes o radiografías para pacientes ambulatorios realizados en un hospital Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico realizados en un hospital Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear (Se necesita autorización previa). SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN $20 50% $0 Sin cobertura 10% 50% 3 10% 50% 4 10% 50% 3 $40 50% 3 $20 50% 3 10% 50% 5 Servicios del médico para pacientes internados 10% 50% Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia (comida y cuarto semiprivado, servicios y suministros, que incluyen atención subaguda). 10% 50% 3 Cirugía bariátrica (Se necesita autorización previa; cirugía 10% Sin cobertura mórbida). 6 médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario $150 $150 Servicios en sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario (Cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias [ER, por sus siglas en inglés]). 10% 10% Servicios del médico en sala de emergencias 10% 10% Atención urgente $40 50% SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo) $150 $150 2 cómo elegir su plan de salud

7 Servicios cubiertos COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS 7, 8, 9 Farmacia participante Farmacia no participante Medicamentos recetados al por menor (para un suministro de hasta 30 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 8 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $5 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos $15 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos $25 por receta Sin cobertura Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 8 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $15 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos $45 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos $75 por receta Sin cobertura Farmacias especializadas (para un suministro de hasta 30 días) Medicamentos especializados (Es posible que se exija autorización previa de Blue Shield. Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados en las farmacias especializadas de la red. Los medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones urgentes y de emergencia). PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio). Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio). 10% Sin cobertura Proveedores 10% 50% 10% 50% EQUIPO MÉDICO DURADERO Sacaleches $0 Sin cobertura Otro equipo médico duradero 10% 50% SERVICIOS DE SALUD MENTAL 10 Servicios hospitalarios para pacientes internados (Se necesita autorización previa). Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro). SERVICIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS 10 Servicios hospitalarios de desintoxicación médica aguda para pacientes internados (Se necesita autorización previa). Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro). SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO Servicios de una agencia de atención médica a domicilio (Hasta 100 visitas previamente autorizadas por año civil). 10% 50% 3 $20 50% 10% 50% 3 $20 50% 10% Sin cobertura (A menos que esté previamente autorizado) OTROS Beneficios de atención por embarazo y maternidad Visitas prenatales al consultorio del médico $0 50% Visitas posnatales al consultorio del médico $20 50% Servicios hospitalarios para pacientes internadas 10% 50% 3 destinados al parto normal o a la cesárea Beneficios de planificación familiar Anticonceptivos inyectables e implantables $0 Sin cobertura Asesoramiento y consulta $0 Sin cobertura Ligadura de trompas $0 Sin cobertura Vasectomía 10% Sin cobertura Aborto provocado 10% Sin cobertura Servicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura Beneficios de rehabilitación y habilitación Consultorio $20 50% Departamento del hospital para pacientes $20 50% 3 ambulatorios Beneficios de quiropráctica Servicios de quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura Beneficios de acupuntura Acupuntura a cargo de un acupunturista autorizado $20 $20 Acupuntura a cargo de un doctor en medicina $20 50% cómo elegir su plan de salud 3

8 Servicios cubiertos Proveedores Atención fuera del área de servicio del plan (Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard para la atención de emergencia y sin carácter de emergencia fuera del estado se brindan al nivel preferido de la cantidad permitida del plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/BlueShield). Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard Consulte el beneficio Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide Beneficios de visión infantil: para niños de hasta 19 años Examen ocular completo 11 : uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico) Examen oftalmológico - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620) - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621) Examen optométrico - Examen para paciente nuevo (92002/92004) - Examen para paciente establecido (92012/92014) Anteojos Lentes: un par por año civil - Visión simple (V ) - Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V ) - Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V ) - Lenticulares (V2121, V2221, V2321) Los lentes incluyen lentes plásticos o de vidrio, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3. Los lentes de policarbonato están totalmente cubiertos para los miembros que reúnen los requisitos. correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente. $0 máxima hasta de $30. $0 máxima hasta de $30. $0 máxima hasta de: $25 por visión simple $35 por bifocal con línea divisoria $45 por trifocal con línea divisoria $45 por lenticular Tratamientos y lentes opcionales Con protección UV (estándar solamente) $0 Sin cobertura Revestimiento antirreflectante (estándar $35 Sin cobertura solamente) Lentes de índice alto $30 Sin cobertura Lentes fotocromáticos (cristal o plástico) $25 Sin cobertura Lentes polarizados $45 Sin cobertura Progresivos estándar $55 Sin cobertura Progresivos de calidad superior $95 Sin cobertura Armazones (un armazón por año civil) Armazón de la colección Armazón que no pertenezca a la colección 12 Nota: Los armazones de la colección se encuentran disponibles en los proveedores independientes participantes y no tienen costo. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor no exhiben la colección, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. $0 máxima hasta de $150. Lentes de contacto 13 Optativos: rígidos estándar (V2500, V2510) $0 (1 par por año) Optativos: flexibles estándar (V2520) $0 (1 par por mes durante un máximo de 6 meses) Optativos: rígidos no estándar (V2501, V2502, V2503, V2511, V2512, V2513, V2599) Optativos: flexibles no estándar (V2521, V2512, V2523) $0 (1 par por año) $0 (1 par por mes durante un máximo de 3 meses) Médicamente necesarios $0 (1 par por año) máxima hasta de $40. máxima hasta de $75. máxima hasta de $75. máxima hasta de $75. máxima hasta de $75. máxima hasta de $225 para lentes de contacto médicamente necesarios. Otros beneficios de visión infantil Equipos y pruebas de baja visión 35% Sin cobertura complementarios 14 Derivación para el control de la diabetes $0 Sin cobertura Nota: Los beneficios están sujetos a modificación en caso de que en el futuro se promulguen legislaciones federales o estatales. 4 cómo elegir su plan de salud

9 Notas al pie para el plan Ultimate PPO 1 El miembro es responsable de pagar el copago o coseguro de los proveedores participantes. Los proveedores participantes aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar más que estas cantidades y el miembro deberá pagar dicha cantidad, más el copago o coseguro correspondiente al acceder a estos proveedores, cuya cantidad puede ser considerable. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil. 2 Los copagos o coseguros por servicios cubiertos se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o coseguros en los siguientes casos: (a) pagos adicionales o reducidos por no utilizar el programa de administración de beneficios; (b) cargos que excedan los beneficios máximos específicos; (c) gastos de viajes cubiertos para cirugía bariátrica y (d) servicios de diálisis de un proveedor no participante. Los copagos, los coseguros y los cargos por servicios que no se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el desembolso máximo por año civil. 3 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro u hospital no participante es de $500 por día. Los miembros son responsables del coseguro y de todos los cargos que excedan los $500 por día. 4 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro quirúrgico ambulatorio es de $300 por día. Los miembros son responsables del coseguro y de todos los cargos que excedan los $300 por día. Es posible que no haya centros quirúrgicos ambulatorios participantes en todas las áreas; no obstante, el miembro puede recibir los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios. 5 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro no participante que proporciona servicios de radiología es de $300 por día. Los miembros son responsables de todos los cargos que excedan los $300 por día. La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un hospital no participante es de $500 por día. Los miembros son responsables de todos los cargos que excedan los $500 por día. 6 La cirugía bariátrica está cubierta solo cuando se cuenta con la autorización previa de Blue Shield; no obstante, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura ( Condados designados ), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando se realizan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados. No se cubren los servicios bariátricos de cualquier otro proveedor participante ni los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza previamente, un miembro de un Condado designado que deba viajar más de 80 km (50 millas) hasta un centro de cirugía bariátrica designado deberá cumplir con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios. 7 En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber una interrupción en esta cobertura de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía además de su prima de la Parte D de Medicare. 8 Los dispositivos o medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren copago; sin embargo, si se solicita un medicamento anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Si el anticonceptivo de marca es médicamente necesario, es posible que se necesite una autorización previa para que la cobertura se realice sin copago. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. 9 Si el miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios. 10 Blue Shield tiene un contrato con un plan especializado de servicios de atención médica para que funcione como nuestro administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés). El MHSA proporciona servicios de salud mental y por dependencia de sustancias químicas que se obtienen mediante una red distinta de proveedores participantes del MHSA. Se exceptúan los servicios por desintoxicación médica aguda para pacientes internados. La desintoxicación médica aguda para pacientes internados es un beneficio médico proporcionado por proveedores participantes o no participantes (no pertenecientes al MHSA) de Blue Shield. 11 El beneficio y la asignación por examen completo no cubren los honorarios por evaluación ni la adaptación de lentes de contacto. 12 Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores participantes independientes y en los proveedores de la cadena al por menor. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la colección, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es hasta de $150; sin embargo, si (a) el proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida será hasta de $99.06 o si (b) el proveedor participante tiene precios mayoristas, la cantidad permitida será hasta de $ Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de proveedores. Si los armazones elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor. 13 La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos, una vez por año civil. Consulte la sección Definiciones de la Evidencia de Cobertura para conocer la definición de lentes de contacto optativos y lentes de contactos no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés). 14 Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista. cómo elegir su plan de salud 5

10 En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO. Proveedores Deducible médico por año civil $0 Desembolso máximo por año civil 2 $6,350 por persona/ (Los copagos para los proveedores participantes se aplican a las $12,700 por familia cantidades de desembolso máximo por año civil tanto para proveedores participantes como no participantes). $9,350 por persona/ $18,700 por familia Deducible de medicamentos de marca por año civil $0 Sin cobertura Beneficio máximo vitalicio Ninguno Servicios cubiertos SERVICIOS PROFESIONALES Beneficios profesionales (del médico) Visitas al consultorio de médicos que se dedican a medicina interna, medicina familiar, pediatría y obstetricia/ginecología Proveedores $30 50% Visitas al consultorio de médicos especialistas $50 50% Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital) $50 50% Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital) Beneficios de salud preventiva Servicios de salud preventiva (Según lo exijan las leyes federales y de California). SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones, y suministros necesarios Servicios de diagnóstico por imágenes o radiografías para pacientes ambulatorios realizados en un hospital Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico realizados en un hospital Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear (Se necesita autorización previa). SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN $30 50% $0 Sin cobertura 20% 50% 3 20% 50% 4 20% 50% 3 $50 50% 3 $30 50% 3 20% 50% 5 Servicios del médico para pacientes internados 20% 50% Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia (comida y cuarto semiprivado, servicios y suministros, que incluyen atención subaguda). 20% 50% 3 Cirugía bariátrica (Se necesita autorización previa; cirugía 20% Sin cobertura médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida). 6 COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario $250 $250 Servicios en sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario (Cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias [ER, por sus siglas en inglés]). 20% 20% Servicios del médico en sala de emergencias 20% 20% Atención urgente $60 50% SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia (terrestre o aéreo) $250 $250 6 cómo elegir su plan de salud

11 Servicios cubiertos COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS 7, 8, 9 Farmacia participante Farmacia no participante Medicamentos recetados al por menor (para un suministro de hasta 30 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 8 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $19 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos $50 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos $70 por receta Sin cobertura Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 8 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $57 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos $150 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos $210 por receta Sin cobertura Farmacias especializadas (para un suministro de hasta 30 días) Medicamentos especializados (Es posible que se exija autorización previa de Blue Shield. Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados en las farmacias especializadas de la red. Los medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones urgentes y de emergencia). PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio). Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio). 20% Sin cobertura Proveedores 20% 50% 20% 50% EQUIPO MÉDICO DURADERO Sacaleches $0 Sin cobertura Otro equipo médico duradero 20% 50% SERVICIOS DE SALUD MENTAL 10 Servicios hospitalarios para pacientes internados (Se necesita autorización previa). Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro). SERVICIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS 10 Servicios hospitalarios de desintoxicación médica aguda para pacientes internados (Se necesita autorización previa). Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro). SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO Servicios de una agencia de atención médica a domicilio (Hasta 100 visitas previamente autorizadas por año civil). 20% 50% 3 $30 50% 20% 50% 3 $30 50% 20% Sin cobertura (A menos que esté previamente autorizado) OTROS Beneficios de atención por embarazo y maternidad Visitas prenatales al consultorio del médico $0 50% Visitas posnatales al consultorio del médico $30 50% Servicios hospitalarios para pacientes internadas 20% 50% 3 destinados al parto normal o a la cesárea Beneficios de planificación familiar Anticonceptivos inyectables e implantables $0 Sin cobertura Asesoramiento y consulta $0 Sin cobertura Ligadura de trompas $0 Sin cobertura Vasectomía 20% Sin cobertura Aborto provocado 20% Sin cobertura Servicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura Beneficios de rehabilitación y habilitación Consultorio $30 50% Departamento del hospital para pacientes $30 50% 3 ambulatorios Beneficios de quiropráctica Servicios de quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura Beneficios de acupuntura Acupuntura a cargo de un acupunturista autorizado $30 $30 Acupuntura a cargo de un doctor en medicina $30 50% cómo elegir su plan de salud 7

12 Servicios cubiertos Proveedores Atención fuera del área de servicio del plan (Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard para la atención de emergencia y sin carácter de emergencia fuera del estado se brindan al nivel preferido de la cantidad permitida del plan Blue local cuando usted utiliza un proveedor de Blue Cross/BlueShield). Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard Consulte el beneficio Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide Beneficios de visión infantil: para niños de hasta 19 años Examen ocular completo 11 : uno por año civil (incluye dilatación, si lo indica el médico) Examen oftalmológico - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente nuevo (S0620) - Examen oftalmológico de rutina con refracción: paciente establecido (S0621) Examen optométrico - Examen para paciente nuevo (92002/92004) - Examen para paciente establecido (92012/92014) Anteojos Lentes: un par por año civil - Visión simple (V ) - Bifocales convencionales (con línea divisoria) (V ) - Trifocales convencionales (con línea divisoria) (V ) - Lenticulares (V2121, V2221, V2321) Los lentes incluyen lentes plásticos o de vidrio, todas las potencias ópticas (visión simple, bifocal, trifocal, lenticular), modernos, degradados, con capa protectora, de gran tamaño y anteojos de sol recetados con cristales de color gris número 3. Los lentes de policarbonato están totalmente cubiertos para los miembros que reúnen los requisitos. Tratamientos y lentes opcionales correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente. $0 máxima hasta de $30. $0 máxima hasta de $30. $0 máxima hasta de: $25 por visión simple $35 por bifocal con línea divisoria $45 por trifocal con línea divisoria $45 por lenticular Con protección UV (estándar solamente) $0 Sin cobertura Revestimiento antirreflectante (estándar $35 Sin cobertura solamente) Lentes de índice alto $30 Sin cobertura Lentes fotocromáticos (cristal o plástico) $25 Sin cobertura Lentes polarizados $45 Sin cobertura Progresivos estándar $55 Sin cobertura Progresivos de calidad superior $95 Sin cobertura Armazones (un armazón por año civil) Armazón de la colección Armazón que no pertenezca a la colección 12 Nota: Los armazones de la colección se encuentran disponibles en los proveedores independientes participantes y no tienen costo. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor no exhiben la colección, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. $0 máxima hasta de $150. Lentes de contacto 13 Optativos: rígidos estándar (V2500, V2510) $0 (1 par por año) Optativos: flexibles estándar (V2520) $0 (1 par por mes durante un máximo de 6 meses) Optativos: rígidos no estándar (V2501, V2502, V2503, V2511, V2512, V2513, V2599) Optativos: flexibles no estándar (V2521, V2512, V2523) $0 (1 par por año) $0 (1 par por mes durante un máximo de 3 meses) Médicamente necesarios $0 (1 par por año) máxima hasta de $40. máxima hasta de $75. máxima hasta de $75. máxima hasta de $75. máxima hasta de $75. máxima hasta de $225 para lentes de contacto médicamente necesarios. Otros beneficios de visión infantil Equipos y pruebas de baja visión 35% Sin cobertura complementarios 14 Derivación para el control de la diabetes $0 Sin cobertura Nota: Los beneficios están sujetos a modificación en caso de que en el futuro se promulguen legislaciones federales o estatales. 8 cómo elegir su plan de salud

13 Notas al pie para el plan Preferred PPO 1 El miembro es responsable de pagar el copago o coseguro de los proveedores participantes. Los proveedores participantes aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar más que estas cantidades y el miembro deberá pagar dicha cantidad, más el copago o coseguro correspondiente al acceder a estos proveedores, cuya cantidad puede ser considerable. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil. 2 Los copagos o coseguros por servicios cubiertos se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil, excepto los copagos o coseguros en los siguientes casos: (a) pagos adicionales o reducidos por no utilizar el programa de administración de beneficios; (b) cargos que excedan los beneficios máximos específicos; (c) gastos de viajes cubiertos para cirugía bariátrica y (d) servicios de diálisis de un proveedor no participante. Los copagos, los coseguros y los cargos por servicios que no se tienen en cuenta para el desembolso máximo por año civil siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el desembolso máximo por año civil. 3 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro u hospital no participante es de $500 por día. Los miembros son responsables del coseguro y de todos los cargos que excedan los $500 por día. 4 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro quirúrgico ambulatorio es de $300 por día. Los miembros son responsables del coseguro y de todos los cargos que excedan los $300 por día. Es posible que no haya centros quirúrgicos ambulatorios participantes en todas las áreas; no obstante, el miembro puede recibir los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios. 5 La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un centro no participante que proporciona servicios de radiología es de $300 por día. Los miembros son responsables de todos los cargos que excedan los $300 por día. La cantidad permitida para los servicios sin carácter de emergencia y los suministros recibidos en un hospital no participante es de $500 por día. Los miembros son responsables de todos los cargos que excedan los $500 por día. 6 La cirugía bariátrica está cubierta solo cuando se cuenta con la autorización previa de Blue Shield; no obstante, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura ( Condados designados ), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando se realizan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados. No se cubren los servicios bariátricos de cualquier otro proveedor participante ni los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza previamente, un miembro de un Condado designado que deba viajar más de 80 km (50 millas) hasta un centro de cirugía bariátrica designado deberá cumplir con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios. 7 En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber una interrupción en esta cobertura de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía además de su prima de la Parte D de Medicare. 8 Los dispositivos o medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren copago; sin embargo, si se solicita un medicamento anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Si el anticonceptivo de marca es médicamente necesario, es posible que se necesite una autorización previa para que la cobertura se realice sin copago. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. 9 Si el miembro o médico solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre dicho medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento genérico. La diferencia de costo que debe pagar el miembro no se tiene en cuenta para la responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener más detalles, consulte la sección Evidencia de Cobertura y Resumen de Beneficios. 10 Blue Shield tiene un contrato con un plan especializado de servicios de atención médica para que funcione como nuestro administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés). El MHSA proporciona servicios de salud mental y por dependencia de sustancias químicas que se obtienen mediante una red distinta de proveedores participantes del MHSA. Se exceptúan los servicios por desintoxicación médica aguda para pacientes internados. La desintoxicación médica aguda para pacientes internados es un beneficio médico proporcionado por proveedores participantes o no participantes (no pertenecientes al MHSA) de Blue Shield. 11 El beneficio y la asignación por examen completo no cubren los honorarios por evaluación ni la adaptación de lentes de contacto. 12 Este beneficio cubre, sin costo, los armazones de la colección que se encuentran disponibles en los proveedores participantes independientes y en los proveedores de la cadena al por menor. Generalmente, los proveedores de la cadena al por menor participantes no exhiben los armazones de la colección, pero deben ofrecer una gama similar de armazones con cobertura total. Para los armazones que no pertenecen a la colección, la cantidad permitida es hasta de $150; sin embargo, si (a) el proveedor participante tiene precios al por mayor, la cantidad permitida será hasta de $99.06 o si (b) el proveedor participante tiene precios mayoristas, la cantidad permitida será hasta de $ Los proveedores participantes que usan precios al por mayor están identificados en el directorio de proveedores. Si los armazones elegidos cuestan más que la cantidad permitida estipulada para este beneficio, el miembro deberá pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor. 13 La cobertura para lentes de contacto se ofrece en lugar de los anteojos, una vez por año civil. Consulte la sección Definiciones de la Evidencia de Cobertura para conocer la definición de lentes de contacto optativos y lentes de contactos no optativos (médicamente necesarios). Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista (VPA, por sus siglas en inglés). 14 Es necesario presentar un informe del proveedor y una autorización previa del administrador del plan de la vista. cómo elegir su plan de salud 9

14 Enhanced PPO Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes de los Planes de Salud Blue Shield of California En vigor el 1 de enero de 2014 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA. Este plan PPO usa la exclusiva red de proveedores de PPO. Deducible médico por año civil 2 (Para la cobertura familiar, una persona debe alcanzar su propio deducible y ese monto se acumula para el deducible familiar). Desembolso máximo por año civil 3 (Incluye el deducible médico por año civil. Los copagos para los proveedores participantes se aplican a las cantidades de desembolso máximo por año civil tanto para proveedores participantes como no participantes). Deducible de medicamentos de marca por año civil (Se brinda por separado del deducible médico por año civil. Se tiene en cuenta para el desembolso máximo por año civil. Para la cobertura familiar, una persona debe alcanzar su propio deducible y ese monto se acumula para el deducible familiar). Beneficio máximo vitalicio Proveedores $2,000 por persona/$4,000 por familia (todos los proveedores combinados) $6,350 por persona/ $12,700 por familia $250 por persona/ $500 por familia Ninguno $9,350 por persona/ $18,700 por familia Sin cobertura Servicios cubiertos SERVICIOS PROFESIONALES Beneficios profesionales (del médico) Visitas al consultorio de médicos que se dedican a medicina interna, medicina familiar, pediatría y obstetricia/ginecología Proveedores $45 50% Visitas al consultorio de médicos especialistas $65 50% Servicios de diagnóstico por imágenes y radiografías para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital) $65 50% Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico para pacientes ambulatorios (proveedores no afiliados al hospital o que no se encuentran en el hospital) Beneficios de salud preventiva Servicios de salud preventiva (según lo exijan las leyes federales y de California). $45 50% $0 Sin cobertura SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital 20% 50% 4 Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro 20% 50% 5 quirúrgico ambulatorio Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones, y suministros necesarios Servicios de diagnóstico por imágenes o radiografías para pacientes ambulatorios realizados en un hospital Servicios de laboratorio y patología de diagnóstico realizados en un hospital Tomografías computadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), angiografías de resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear 2 (Se necesita autorización previa). SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN 20% 50% 4 20% 50% 4 20% 50% 4 20% 50% 6 Servicios del médico para pacientes internados 20% 50% Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia 2 (comida y cuarto semiprivado, servicios y suministros, que incluyen atención subaguda) 20% 50% 4 Cirugía bariátrica (Se necesita autorización previa; cirugía médicamente 20% Sin cobertura necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida) 2, 7 COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Servicios en sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario 2 $250 $ cómo elegir su plan de salud

15 Servicios cubiertos Servicios en sala de emergencias que deriven en ingreso hospitalario 2 (Cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias [ER, por sus siglas en inglés]). Proveedores 20% 20% Servicios del médico en sala de emergencias 20% 20% Atención urgente $90 50% SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia 2 (terrestre o aéreo) $250 $250 COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS 8, 9, 10 Farmacia participante Farmacia no participante Medicamentos recetados al por menor (para un suministro de hasta 30 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 9 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $19 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos 2 $50 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos 2 $70 por receta Sin cobertura Medicamentos recetados del servicio por correo (para un suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 9 $0 Sin cobertura Medicamentos genéricos $57 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca preferidos 2 $150 por receta Sin cobertura Medicamentos de marca no preferidos 2 $210 por receta Sin cobertura Farmacias especializadas (para un suministro de hasta 30 días) Medicamentos especializados 2 (Es posible que se exija autorización previa de Blue Shield. Los medicamentos especializados solo están cubiertos cuando son despachados en las farmacias especializadas de la red. Los medicamentos que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones urgentes y de emergencia). PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio). Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio). 20% Sin cobertura Proveedores 20% 50% 20% 50% EQUIPO MÉDICO DURADERO Sacaleches $0 Sin cobertura Otro equipo médico duradero 20% 50% SERVICIOS DE SALUD MENTAL 11 20% 50% 4 Servicios hospitalarios para pacientes internados 2 (Se necesita autorización previa) Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro). SERVICIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS 11 Servicios hospitalarios de desintoxicación médica aguda para pacientes internados 2 (Se necesita autorización previa). Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios (Es posible que, para algunos servicios, se solicite autorización previa y se apliquen cargos del centro). SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO Servicios de una agencia de atención médica a domicilio (Hasta 100 visitas previamente autorizadas por año civil). $45 50% 20% 50% 4 $45 50% 20% Sin cobertura (A menos que esté previamente autorizado) OTROS Beneficios de atención por embarazo y maternidad Visitas prenatales al consultorio del médico $0 50% Visitas posnatales al consultorio del médico $45 50% Servicios hospitalarios para pacientes internadas 20% 50% 4 destinados al parto normal o a la cesárea Beneficios de planificación familiar Anticonceptivos inyectables e implantables $0 Sin cobertura Asesoramiento y consulta $0 Sin cobertura Ligadura de trompas $0 Sin cobertura Vasectomía 20% Sin cobertura Aborto provocado 20% Sin cobertura Servicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura Beneficios de rehabilitación Consultorio $45 50% Departamento del hospital para pacientes ambulatorios $45 50% 4 Beneficios de quiropráctica Servicios de quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura cómo elegir su plan de salud 11