2016 Resumen de beneficios

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1 TotalSB_prd.pdf 1 9/24/ :14:12 PM C M Y CM 2016 MY CY CMY K AlphaCare Total (HMO SNP) H9122 SPSBDSNPD AlphaCare of New York, Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de Nueva York. La inscripción en AlphaCare of New York, Inc. depende de la renovación del contrato. ALPHACARE AlphaCare.com

2 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No incluye todos los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Usted tiene opciones acerca de cómo obtener su beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (plan de pago por servicio de Medicare). Medicare Original es operada directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al inscribirse en un plan de salud de Medicare (como AlphaCare Total (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de le proporciona un resumen de lo que cubre AlphaCare Total (HMO SNP) y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted actual. Véalo en línea en u obtenga una copia llamando a

3 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Cosas que debe saber sobre AlphaCare Total (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites acerca de cuánto paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficio de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al 1(855) Este documento podría estar disponible en otros formatos, como Braille, letra grande u otros formatos distintos. Para obtener más información, llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente al número que aparece arriba. 2

4 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Cosas que debe saber sobre AlphaCare Total (HMO SNP) Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., Hora del Este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., Hora del Este. Números de teléfono y sitio web de AlphaCare Total (HMO SNP) Si es miembro de este plan, llame al número gratuito 1 (855) Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito 1(855) Nuestro sitio web: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a AlphaCare Total (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en el programa de Medicaid del Estado de Nueva York y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, Nueva York y Queens. 3

5 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? AlphaCare Total (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red de servicios, el plan puede no pagar por esos servicios. Por lo general, debe utilizar las farmacias de la red de servicios para surtir sus recetas médicas de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el Directorio de Proveedores de nuestro plan y el Directorio de Farmacias en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia de los Directorios de Proveedores y Farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. 4

6 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Usted puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (Lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción, en nuestro sitio web, O llámenos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos aprobados. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted deberá utilizar su lista de medicamentos aprobados para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios que usted ha alcanzado. Más adelante en este documento se discuten las etapas de beneficio: Cobertura inicial, Vacío de cobertura, y Cobertura catastrófica. 5

7 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LA CANTIDAD QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Hay algún límite en la cantidad que debo pagar por mis servicios cubiertos? $39.70 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios. $0 o $147 por año para los servicios de la red, según su nivel de elegibilidad de Medicaid. $0 a $74 por año para medicamentos recetados de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales en sus costos de desembolso directo por atención médica y hospitalaria. En este plan, es posible que no deba pagar nada por algunos servicios, según su nivel de elegibilidad de Medicaid del Estado de Nueva York. Sus límites anuales en este plan: $6,700 por servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite de los costos de desembolso directo, sigue obteniendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y el costo compartido por sus medicamentos recetados de la Parte D. Existe un límite en cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite anual de cobertura por ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber a qué servicios se aplica. AlphaCare of New York Inc. es un plan de HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid del Estado de Nueva York. La inscripción en AlphaCare of New York Inc. depende de la renovación del contrato. 6

8 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 BENEFICIOS HOSPITALARIOS Y MÉDICOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN DE SU MÉDICO. Atención y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura 2 Por hasta 12 visitas por año Usted no paga nada Ambulancia 1 Si usted es admitido en el hospital, usted no tiene que pagar por los servicios de ambulancia. Atención quiropráctica 2 Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de huesos de la columna se corran de posición): Visita quiropráctica de rutina (hasta 1 cada tres meses): 20% del costo Servicios dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en relación con la atención, tratamiento, empaste, remoción o sustitución del diente): Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada 7

9 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Radiografías dentales (hasta 1 cada seis meses): Tratamiento de flúor (hasta 1 cada seis meses): Examen oral (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Materiales y suministros para diabéticos 1,2 Materiales para monitoreo de diabetes: Capacitación para automanejo de diabetes: Plantillas o calzado terapéutico: Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Pruebas de diagnóstico, laboratorio y servicios de radiología y rayos X (los costos de estos servicios pueden variar si se reciben en un centro de cirugía ambulatoria) 1 Servicios de Radiología de diagnóstico (por ejemplo, imagen de resonancia magnética (MRI), tomografía computada (CT)): Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica: (como el tratamiento de radiación contra el cáncer): Consultas médicas 2 Visitas al médico de atención primaria: Usted no paga nada Visitas al especialista: Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.). 1 Atención de emergencia (hasta 8

10 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 $75) Si es admitido en el hospital dentro de las siguientes 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo por atención de emergencia. Consulte la sección de Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer otros costos. El plan cubre la atención de emergencia cuando se recibe fuera de Estados Unidos hasta un máximo de $25,000 por año. Usted no paga nada Atención de los pies (servicios de podología) 2 Servicios auditivos Atención médica en el hogar 1 Atención de salud mental 1,2 Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daños relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Atención de los pies de rutina (hasta 1 visita cada tres meses): Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: 0% a 20% del costo Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada Ajuste/evaluación de dispositivo de corrección auditiva (hasta 1 por año): Usted no paga nada Dispositivo de corrección auditiva: $0 de copago Nuestro plan paga hasta $1,500 cada tres años por aparatos de corrección auditiva. Usted no paga nada Visita para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no corresponde a los servicios para pacientes mentales internados proporcionados en un hospital general. Los copagos para beneficios de hospital y centros de enfermería especializada (SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención calificada en un 9

11 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un período nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital para pacientes hospitalizados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que han utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital para pacientes hospitalizados se limita a 90 días. En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o: $0 o $1,260 de deducible para los días 1 a 60 $315 de copago por día para los días 61 a 90 $630 de copago por día por 60 días de reserva vitalicia Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0% o 20 % del costo 0% o 20 % del costo Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por hasta 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas): 0% o 20 % del costo Tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Visita de terapia ocupacional: Visitas de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: Visita de terapia grupal: Visita de terapia individual: 0% o 20 % del costo 0% o 20 % del costo 10

12 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Cirugía ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Hospital para pacientes ambulatorios: Artículos de venta libre Por favor, visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos. El plan cubre los artículos de venta libre hasta $75 al mes. Cualquier parte no utilizada no puede ser acumulada para el mes siguiente. Prótesis (apoyos, miembros artificiales, etc.). 1 Diálisis renal 1 Transporte Los artículos de OTC se pueden comprar solo para uso del miembro. Prótesis: Suministros médicos relacionados: Hasta 20 viajes de ida a lugares aprobados por el plan por año. Usted no paga nada Comuníquese con el plan para obtener detalles. Servicios necesarios de urgencia Servicios para la Vista (hasta $65) Si es admitido en el hospital dentro de las siguientes 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por atención de urgencia. Consulte la sección de Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer otros costos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluido la detección de glaucoma anual): Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada 11

13 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): $0 de copago Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 cada dos años): $0 de copago Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Atención preventiva Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes). Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, que incluyen: Examen de aneurisma aórtico abdominal Orientación por uso indebido del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de chequeo de cáncer cervical y vaginal Usted no paga nada Pruebas de detección de cáncer de colon y recto (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible) Detección de depresión Detección de diabetes Detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Asesoría y pruebas de detección de la obesidad Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección y orientación sobre infecciones de transmisión sexual 12

14 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Orientación para dejar de fumar (orientación para personas sin ninguna señal de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, vacuna de la hepatitis B, vacunas contra neumococo Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una sola vez) Visita anual de Bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Hospicio También cubrimos una línea directa de enfermería de 24 horas Usted no paga nada por atención de hospicio certificado por Medicare. Usted podrá tener que pagar parte del costo de los medicamentos y cuidado de relevo. Los servicios de hospicio están cubiertos fuera de nuestro plan. Por favor comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Atención para Pacientes Hospitalizados Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados 1 Los copagos para beneficios de hospital y centros de enfermería especializada (SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes hospitalizados (o atención calificada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un período nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. 13

15 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital para pacientes hospitalizados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son los días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospital para pacientes hospitalizados se limita a 90 días. Atención de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF)1 En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o: $0 o $1,260 de deducible para los días 1 a 60 $315 de copago por día para los días 61 a 90 $630 de copago por día por 60 días de reserva vitalicia Para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección de Atención de Salud Mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o: Usted no paga nada por los días 1 a 20 $158 de copago por día para los días 21 a 100 No se requiere hospitalización previa. Beneficio de medicamentos recetados Cuánto pagó? Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia1: Otros medicamentos de la Parte B 1 : 14

16 Cobertura inicial AlphaCare Total (HMO SNP) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Según sus ingresos y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 de copago; O $1.20 de copago; O $2.95 de copago. Para todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; O $3.60 de copago; O $7.40 de copago. Cobertura catastrófica Puede obtener sus medicamentos en la red de farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo de una farmacia de la red. Después de que sus costos anuales de desembolso directo de medicamentos (incluidos medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedidos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada por los medicamentos. 15

17 cubiertos por Medicaid Para Contrato H9122, Plan 003 Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección de beneficios hospitalarios y médicos cubiertos del están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio que aparece a continuación, usted puede ver lo que cubre Medicaid de Nueva York y lo que cubre nuestro plan. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados; incluidos servicios de rehabilitación por abuso de sustancias Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados; incluidos servicios de rehabilitación por abuso de sustancias Nuestro plan cubre 90 días de estadía en el hospital para pacientes hospitalizados. En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o: $0 de deducible para los días 1 a 60 $315 de copago por día para los días 61 a 90 $630 de copago por día por 60 días de reserva vitalicia Atención mental para pacientes hospitalizados Todos los servicios de salud mental de pacientes hospitalizados, incluso las admisiones voluntarias o involuntarias por servicios de salud mental por encima del límite vitalicio de Medicare de 190 días. El mismo deducible y copago que el de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (consulte Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados ).

18 cubiertos por Medicaid Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Centro de enfermería especializada Medicare cubre deducibles, copagos y Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por los días 1 a 20 $158 de copago por día por los días 21 a 100 Hospicio Debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Consultas médicas Usted debe consultar con su plan antes de seleccionar el hospicio. Usted no paga nada por: Visitas de atención primaria Usted paga 0% o 20% del total por: Visitas al especialista 17

19 cubiertos por Medicaid Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Servicios quiroprácticos Servicios de podología (QMB y QMB Plus únicamente). (QMB y QMB Plus únicamente). Usted paga 0% a 20% por: Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (una dislocación o desalineación de una articulación o parte del cuerpo). Usted paga 20% por: Visita quiropráctica de rutina (hasta 1 cada tres meses): Hasta 1 visita quiropráctica de rutina Usted cada tres no paga meses. nada por: Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones Atención de los pies de rutina (hasta 1 visita cada tres meses): Atención de salud mental para pacientes ambulatorios Medicaid cubre los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Atención de los pies de rutina (hasta 1 visita cada tres meses): Hasta 1 examen de atención rutinaria de podología cada tres meses. Usted paga 0% o 20% por: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios 18

20 cubiertos por Medicaid Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Atención por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios/cirugía para pacientes ambulatorios Medicaid cubre los servicios por abuso de sustancias tóxicas. Usted paga 0% o 20% del total por: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios Usted paga 0% o 20% del total por: Centro de cirugía ambulatoria Hospital para pacientes ambulatorios Servicios de ambulancia Usted paga 0% o 20% del total por: Servicios de ambulancia Atención de emergencia Usted paga (hasta $75) por: Visitas a la sala de emergencia. Servicios médicos de necesidad urgente El plan cubre la atención de emergencia cuando se recibe fuera de Estados Unidos hasta un máximo de $25,000 por año. Usted paga (hasta $65) por: Visitas de atención de urgencia 19

21 cubiertos por Medicaid Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Usted paga 0% o 20% del total por: Terapia ocupacional Fisioterapia Visitas de patologías del habla y lenguaje. Equipo médico duradero Prótesis Equipo médico duradero cubierto por Medicaid, incluidos dispositivos y equipos que no sean materiales médicos/quirúrgicos, fórmula enteral y aparatos Medicaid ortopédicos cubre deducibles, y protésicos copagos que y Calzado prostético, ortótico y ortopédico cubierto por Medicaid. La cobertura de calzado con receta médica se limita al tratamiento de personas con diabetes o cuando el calzado es parte de una abrazadera para la pierna (ortopédico) o si existen complicaciones de los pies en niños menores de 21 años de edad. Usted paga 0% o 20% del total por: Equipo médico duradero Usted paga 0% o 20% del total por: Prótesis Suministros médicos relacionados 20

22 cubiertos por Medicaid Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Programas y suministros para diabetes Usted no paga nada por: Capacitación para el automanejo de diabetes Materiales para monitoreo de diabetes Plantillas o calzado terapéutico Pruebas de diagnóstico, rayos X, servicios de laboratorio y servicios de radiología Usted paga 0% o 20% del total por: Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos de diagnóstico Radiografías para pacientes ambulatorios Servicios de radiología de diagnóstico (por ejemplo, imagen de resonancia magnética (MRI), tomografía computada (CT)) Servicios de radiología terapéutica Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Servicios preventivos y programas de bienestar/educación No tiene cobertura Usted paga 0% o 20% del total por: Servicios de rehabilitación cardíaca (hasta 2 sesiones de una hora por día para hasta 36 sesiones hasta 36 semanas) Usted paga $0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original sin costos compartidos. 21

23 cubiertos por Medicaid Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Afecciones y enfermedad renal Usted paga 0% o 20% del total por: Servicios de diálisis renal Usted no paga nada por: Servicios de educación para la enfermedad renal. 22

24 cubiertos por Medicaid Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Medicaid no cubre los medicamentos de la Parte D cubiertos ni copagos. Beneficios de farmacia de Medicaid autorizados por la ley estatal (categorías de medicamentos seleccionados excluidos de los beneficios de la Parte D de Medicare y ciertos suministros médicos y fórmula enteral cuando no están cubiertos por Medicare. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare No existe deducible anual por medicamentos de la Parte B de Medicare. Usted paga total por: Los medicamentos para quimioterapia de la Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B. Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D deducible de $0 a $74 según su nivel de elegibilidad de Medicaid Cobertura inicial Según sus ingresos y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: - $0 de copago o - $1.20 de copago o - $2.95 de copago Para todos los demás medicamentos, ya sea: - $0 de copago o - $3.60 de copago o - $7.40 de copago Cobertura catastrófica Después de que sus costos anuales de desembolso directo por medicamentos alcancen $4,850, se le reembolsará en su totalidad por medicamentos comprados fuera de la red. 23

25 cubiertos por Medicaid Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Servicios dentales Servicios de audición Servicios dentales cubiertos por Medicaid que incluyen preventivos necesarios, profilaxis y otra atención dental de rutina, servicios y materiales y prótesis dentales para aliviar una condición de salud grave. Servicios dentales de cirugía para pacientes hospitalizados o ambulatorios sujetos a una autorización previa. Usted paga 0% o 20% del total por: Beneficios dentales médicamente necesarios. Usted no paga nada por los siguientes beneficios dentales preventivos: Hasta 1 examen oral cada seis meses Hasta 1 limpieza cada seis meses Hasta 1 tratamiento de flúor cada seis meses Hasta 1 radiografía dental cada seis meses Usted paga 0% o 20% del total por: Exámenes de diagnóstico de la audición Servicios y productos para la audición cuando sean médicamente necesarios para aliviar la discapacidad causada por la pérdida o el deterioro de la audición. Los servicios incluyen selección, ajuste y despacho de dispositivo de corrección auditiva; control de dispositivos de corrección auditiva una vez entregado, evaluaciones de conformidad y reparaciones; servicios de audiología que incluyen exámenes y pruebas, evaluaciones del dispositivo de corrección auditiva y recetas de dispositivo de corrección auditiva y productos de dispositivo de corrección auditiva, incluidos aparatos de corrección auditiva, moldes de oreja, ajustes especiales y piezas de repuesto. Usted no paga nada por: Hasta 1 examen de audición de rutina cada año. Hasta 1 ajuste/evaluación de dispositivo de corrección auditiva cada tres años Hasta 1 dispositivo de corrección auditiva cada tres años. Hasta $1,500 hacia el dispositivo de corrección auditiva cada tres años. 24

26 cubiertos por Medicaid Categoría de beneficios Medicaid de New York AlphaCare Total (HMO SNP) Servicios de la vista Servicios de optometristas, oftalmólogos y dispensadores oftálmicos incluidos anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos artificiales (estándar o hechos a la medida), dispositivos y servicios para visión reducida. La cobertura también incluye la reparación y reemplazo de repuestos. La cobertura también incluye exámenes de diagnóstico y tratamiento para enfermedades de la vista o defectos visuales. Usted paga 0% o 20% del total por: Exámenes de diagnóstico que incluyen una detección de glaucoma anual para las personas en riesgo. Usted no paga nada por: Hasta un examen de rutina de la vista cada año Hasta un par de anteojos cubiertos por Medicare (lentes y marcos) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Hasta un par de anteojos (lentes y marcos) y lentes de contacto cada dos años límite de cobertura de plan de $150 por anteojos complementarios cada dos años. Transporte (rutina) Los servicios de transporte que no sean de emergencia están cubiertos. Usted no paga nada por: Hasta 24 traslados en un solo sentido a ubicaciones aprobadas por el plan por año. 25

27 cubiertos por Medicaid Otros servicios cubiertos Artículos de venta libre Beneficio Medicaid AlphaCare Total (HMO SNP) Medicaid cubre ciertos medicamentos sin receta médica. Hasta $75 por mes por la compra de medicamentos aprobados por AlphaCare sin receta y de venta libre y artículos relacionados con la salud en farmacias participantes. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas para el uso de este beneficio. Únicamente servicios de Medicaid Enfermería privada Beneficio Medicaid AlphaCare Total (HMO Medicaid cubre servicios de atención privada de enfermería de acuerdo con el médico que lo ordena, asistente médico registrado o plan de tratamiento por escrito de un profesional certificado. No tiene cobertura. 26

28 cubiertos por Medicaid Beneficio Medicaid AlphaCare Total (HMO Servicios de planificación familiar proporcionados fuera de la red bajo las disposiciones de acceso directo de la exención Proporcionados por la cobertura de Medicaid. No tiene cobertura. Servicios de atención personal Proporcionados por la cobertura de Medicaid. No tiene cobertura. Ciertos servicios de atención de salud mental Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona (MMTP) Cobertura de Medicaid incluye: Programas de tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica Tratamiento diurno Tratamiento de día siguiente Administración de casos de enfermos mentales graves y persistentes (patrocinado por unidades de salud mental estatales y locales) Internaciones parciales Tratamiento asertivo comunitario (ACT) Servicios orientados a recuperación personalizada (PROS) Proporcionados por la cobertura de Medicaid. No tiene cobertura. No tiene cobertura. 27

29 cubiertos por Medicaid Beneficio Medicaid AlphaCare Total (HMO Servicios de rehabilitación que se proporcionan a los residentes de Residencias licenciadas comunitarias OMH (CR) y programas de tratamiento basados en la familia Oficina de personas con discapacidades de desarrollo (OPWDD) Administración de casos de Medicaid integral Terapia directa observada para la enfermedad de la tuberculosis (TB) Proporcionados por la cobertura de Medicaid. Proporcionado por la cobertura de Medicaid. Proporcionado por la cobertura de Medicaid. Proporcionado por la cobertura de Medicaid. No tiene cobertura. No tiene cobertura. No tiene cobertura. No tiene cobertura. Cuidado diurno de la salud de adultos con Proporcionado por la cobertura de Medicaid. No tiene cobertura. SIDA Administración de casos de VIH COBRA Proporcionado por la cobertura de Medicaid. No tiene cobertura. Atención médica diurna para adultos Proporcionado por la cobertura de Medicaid. No tiene cobertura. Servicios de respuesta a emergencias personales (PERS) Proporcionado por la cobertura de Medicaid. No tiene cobertura. 28

30 TotalSB_prd.pdf 2 9/24/ :14:12 PM C M Y CM MY CY CMY K ALPHACARE AlphaCare by Magellan Health