FirstCare Advantage Silver (HMO) Resumen de Beneficios. H4525_ S File & Use 09/25/2015

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1 2016 Resumen de Beneficios H4525_ S File & Use 09/25/2015 1

2 Introducción Muchas gracias por su interés en. Nuestro plan lo ofrece SHA, L.L.C., también llamado FirstCare Advantage, una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare que tiene contratos con el gobierno federal para brindar planes Medicare Advantage. Este folleto contiene un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga, pero no lista todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Si desea una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la Confirmación de Cobertura. FirstCare Advantage (HMO) es un plan médico con contrato con Medicare. La inscripción en FirstCare Advantage (HMO) depende de la renovación del contrato.

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4 Sección I Usted tiene opciones para recibir sus beneficios de Medicare Una opción es obtenerlos a través de Original Medicare (cuota por servicio de Medicare). El gobierno federal administra directamente Original Medicare. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan médico de Medicare, como. Sugerencias para comparar sus opciones de Medicare Este folleto Resumen de Beneficios contiene un resumen de la cobertura de FirstCare Advantage Silver (HMO) y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes médicos de Medicare, pida a los otros planes su respectivo folleto Resumen de Beneficios. O use el Buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su folleto Medicare y Usted más reciente. También puede verlo en en la web u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ) las 24 horas de los siete días de la semana. Las personas con discapacidades auditivas pueden llamar al (TTY). Las secciones de este folleto Lo que debe saber de Primas mensuales, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios con cobertura Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande. Esta información puede estar disponible en otros idiomas. Si desea información adicional, llámenos al This information is available in other languages. For additional information, call Lo que debe saber de Horas de operación Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. diariamente, y del 15 de febrero al 30 de septiembre puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del centro. 1

5 Números telefónicos y sitio web de Si es miembro de este plan, llame al número gratuito Si no es miembro de este plan, llame al número gratuito Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse en el plan? Para inscribirse en el plan debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y residir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Bailey, Carson, Castro, Cochran, Crosby, Deaf Smith, Dickens, Ector, Floyd, Garza, Hale, Hockley, Hutchinson, Jones, Lamb, Lubbock, Lynn, Martin, Midland, Potter, Randall, Swisher, Taylor, Terry y Tom Green. Qué médicos y hospitales se puede usar? cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Si utiliza a proveedores que no pertenecen a nuestra red, el plan podría no pagar por estos servicios. Se puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes médicos de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que ofrece Original Medicare. En el caso de algunos beneficios, usted pudiera pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. En el caso de otros usted pudiera pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más beneficios que los de Original Medicare. En este folleto describimos algunos de los beneficios adicionales. cubre los medicamentos de la Parte B, incluidos medicamentos para quimioterapia y algunos administrados por su proveedor. Sin embargo, este plan no cubre medicamentos de venta con receta de la Parte D. 2

6 Sección II Primas mensuales, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos. Categoría del beneficio Información importante El monto de la prima mensual Cuánto es el deducible? Hay un límite en la cantidad que pagaré por mis servicios cubiertos? $0 mensuales. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan no cobra un deducible. Sí. Al igual que todos los planes médicos de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales en los costos de su propio bolsillo incurridos por la atención médica y hospitalaria. Su límite o límites anuales en este plan: $6,700 por servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite de los costos de su propio bolsillo, continuará recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún tendrá que pagar sus primas mensuales. Hay un límite en la cantidad que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año por ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para preguntar qué servicios tienen estos límites. 3

7 Beneficios médicos y hospitalarios con cobertura Nota: Los servicios con un (1) pueden requerir autorización previa. Categoría del beneficio Servicios y atención ambulatorios Acupuntura Sin cobertura Ambulancia 1 Copago de $250 Atención quiropráctica Servicios dentales Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando uno o más de los huesos de su columna vertebral se desplazan de su posición): Copago de $20 Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empastes, extracción o reemplazo de dientes): Copago de $8 a $250 dependiendo del servicio, $8 es por cualquier servicio dental cubierto por Medicare que se pudiera brindar en el consultorio de un médico de atención primaria. Por ejemplo, si el examen dental se realiza en un consultorio antes de un trasplante. $250 por cualquier servicio dental cubierto por Medicare que se pudiera brindar en el entorno ambulatorio de un hospital. Por ejemplo, la extracción de dientes en preparación para radioterapia, o servicios dentales para la extracción de dientes como resultado o parte integral de un procedimiento cubierto por Medicare. Suministros y servicios para la diabetes Suministros para la monitorización de la diabetes: 20% del costo Capacitación en el autotratamiento de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos o plantillas terapéuticos: 20% del costo Puede haber un copago separado de $8 a $40 si en una visita se brindan otros servicios profesionales además de la capacitación en el autotratamiento de la diabetes. 4

8 Categoría del beneficio Servicios y atención ambulatorios Pruebas diagnósticas, servicios de radiología y de laboratorio y rayos X (El costo de estos servicios puede ser diferente si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria) 1 Servicios de radiología diagnósticos (como IRM, exámenes TC): Copago de $75 Pruebas y procedimientos diagnósticos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Radiografías como paciente externo: Copago de $10 Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia para el cáncer): 20% del costo Puede aplicar otro copago de $8 a $40 por una visita al consultorio cuando se proporcionan otros servicios profesionales. Visitas al consultorio del médico Visitas a médicos de atención primaria: Copago de $8 Visitas al especialista: Copago de $40 Puede aplicar un copago mínimo de $8 a $40 por otros servicios médicos, dependiendo del tipo de servicio recibido. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 20% del costo Atención de emergencia Copago de $75 Si se le ingresa en el hospital dentro de un plazo de 3 días, no tiene que pagar su costo compartido por la atención de emergencia. Consulte la sección Servicios hospitalarios para pacientes internos de este folleto para ver los otros costos. Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Servicios de la audición Atención médica en el hogar 1 Exámenes y tratamiento de los pies si sufre daños a los nervios debido a la diabetes o cumple con ciertas condiciones: Copago de $20 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $10. Exámenes de la audición solo por servicios cubiertos por Medicare. Usted no paga nada. 5

9 Categoría del beneficio Servicios y atención ambulatorios Atención de salud mental 1 Visitas como paciente interno: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de pacientes internos no aplica a los servicios de salud mental brindados cuando se es paciente interno en un hospital general. Los copagos por los beneficios de hospital y de instalaciones de enfermería especializada se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en que se le interna y termina cuando hayan pasado 60 días consecutivos sin que reciba ninguna atención hospitalaria como paciente interno (o atención especializada en una instalación de enfermería especializada). Si se le ingresa en un hospital o en una instalación de enfermería especializada después de que haya terminado un periodo de beneficios, comenzará un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital como paciente interno en cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por estancia hospitalaria como paciente interno. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estancia hospitalaria dura más de 90 días, usted puede aprovechar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria como paciente interno se limitará a 90 días. Copago de $220 por día por los días 1 a 7 Usted no paga nada por día por los días 8 a 90 Visita de terapia grupal como paciente externo: Copago de $15 Visita de terapia individual como paciente externo: Copago de $25 Rehabilitación como paciente externo 1 Servicios de rehabilitación cardiaca (del corazón) (como máximo 2 sesiones de una hora al día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: Copago de $30 Visita de terapia física y del habla y del lenguaje: Copago de $30 6

10 Categoría del beneficio Servicios y atención ambulatorios Abuso de sustancias, tratamiento para pacientes externos Visita de terapia grupal: Copago de $15 Visita de terapia individual: Copago de $25 Cirugía ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Copago de $250 Servicios hospitalarios como paciente externo: Copago de $250 Artículos de venta sin receta Visite el sitio web de nuestro plan para ver nuestra lista de artículos de venta sin receta cubiertos. 7

11 Categoría del beneficio Servicios y atención ambulatorios Dispositivos protésicos (soportes, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal Transportación Servicios urgentemente necesarios Servicios de la vista Dispositivos protésicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo 20% del costo Sin cobertura Copago de $25 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluido el examen anual de detección de glaucoma): Copago de $30 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada 8

12 Categoría del beneficio Atención preventiva Atención preventiva Usted no paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Exámenes de detección de cáncer colorrectal colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible) Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Examen de detección del VIH Servicios médicos de terapia de nutrición Examen de detección de obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para abandonar el uso de tabaco (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía Visita preventiva Bienvenida a Medicare (una vez) Visita preventiva anual Tendrá cobertura cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. 9

13 Categoría del beneficio Programa de servicios paliativos para enfermos terminales Programa de servicios paliativos para enfermos terminales Usted no paga nada por recibir atención en un programa de servicios paliativos para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar el costo de los medicamentos y la atención de relevo. Servicios para pacientes internos Servicios hospitalarios para pacientes internos 1 Los copagos por los beneficios de hospital y de instalaciones de enfermería especializada se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en que se le interna y termina cuando hayan pasado 60 días consecutivos sin que reciba ninguna atención hospitalaria como paciente interno (o atención especializada en una instalación de enfermería especializada). Si se le ingresa en un hospital o en una instalación de enfermería especializada después de que haya terminado un periodo de beneficios, comenzará un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital como paciente interno en cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por estancia hospitalaria como paciente interno. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estancia hospitalaria dura más de 90 días, usted puede aprovechar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria como paciente interno estará limitada a 90 días. Copago de $250 por día por los días 1 a 7 Usted mo paga nada por día por los días 8 a 90 Atención de salud mental como paciente interno Consulte la atención de salud mental como paciente interno en la sección Atención de salud mental de este folleto. 10

14 Categoría del beneficio Servicios para pacientes internos Instalación de enfermería especializada (SNF) 1 Los copagos por los beneficios de hospital y de instalaciones de enfermería especializada se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en que se le interna y termina cuando hayan pasado 60 días consecutivos sin que reciba ninguna atención hospitalaria como paciente interno (o atención especializada en una instalación de enfermería especializada). Si se le ingresa en un hospital o en una instalación de enfermería especializada después de que haya terminado un periodo de beneficios, comenzará un nuevo periodo de beneficios. Debe pagar el deducible del hospital como paciente interno en cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre hasta 100 días en una SNF. No paga nada por día por los días 1 a 20 Copago de $140 por día por los días 21 a 100 Beneficios de medicamentos de venta con receta Cuánto paga usted? Por los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo Por otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Nuestro plan no cubre medicamentos de venta con receta de la Parte D. 1 1

15 Sección III Pueden aplicar reglas de autorización Algunos procedimientos pueden requerir la preautorización de FirstCare Advantage. Si desea más información, visite nuestro sitio web en o llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al Del 1. de octubre al 14 de febrero estamos disponibles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. todos los días; del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes. Las personas con discapacidades auditivas pueden llamar al (TTY). Requisitos dentro de la red FirstCare Advantage (HMO) utiliza una red de proveedores médicos y de farmacias. Excepto en casos de emergencia, se le requiere que utilice los servicios de proveedores de la red. Si desea una lista completa de proveedores y farmacias de la red en su área, visite nuestro sitio web en o llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al Del 1. de octubre al 14 de febrero estamos disponibles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. todos los días; del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes. Las personas con discapacidades auditivas deben llamar al

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