Resumen de beneficios

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1 Resumen de beneficios Texas Bexar, Cameron, Collin, Dallas, El Paso, Harris, Hidalgo y Webb 2016 Molina Medicare Options Plus HMO SNP Departamento de Servicios para Miembros (866) , TTY/TDD días a la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local H7678_16_1061_0001_TXSBSP Accepted 9/05/ MED0915

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3 RESUMEN DE BENEFICIOS Resumen de beneficios TEXAS H Este folleto es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted debe pagar. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (plan de tarifa por servicio de Medicare). Medicare Original es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Molina Medicare Options Plus (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios es un resumen de lo que Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) cubre y lo usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de beneficios. O bien, use el localizador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, revise su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Secciones de este folleto Conceptos que debe conocer sobre Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites a lo que usted debe pagar por los servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de los medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener información adicional, llámenos al (866) Conceptos que debe conocer sobre Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Horario de servicio Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Números de teléfono y página web de Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) Si usted es miembro de este plan, llame al número gratuito (866) Si usted no es miembro de este plan, llame al número gratuito (866) Nuestra página web: Página 1 de 21

4 RESUMEN DE BENEFICIOS Resumen de beneficios TEXAS H Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Molina Medicare Options Plus (HMO SNP), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medicaid de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Texas: Bexar, Cameron, Collin, Dallas, El Paso, Harris, Hidalgo y Webb. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no estén en nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener las recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestra página web ( O bien, puede llamarnos por teléfono y nosotros le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más. Nuestros miembros reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. Además, nuestros miembros también obtienen más que lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario (la lista de medicamentos recetados de la Parte D) del plan completo y las restricciones en nuestra página web, O bien, puede llamarnos por teléfono y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en una de cinco categorías. Usted debe usar su formulario para averiguar en qué categoría se encuentra su medicamento y para determinar cuánto le costará. El monto que usted paga depende de la categoría del medicamento y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de los beneficios que se producen después de alcanzar su deducible: Cobertura inicial, brecha en cobertura y cobertura catastrófica. Página 2 de 21

5 RESUMEN DE BENEFICIOS Resumen de beneficios TEXAS H PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES A LO QUE USTED DEBE PAGAR POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el monto de la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? Hay algún límite respecto a cuánto pagaré por los servicios cubiertos? $0 por mes. Este plan no tiene un deducible. Sí Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales sobre los gastos de su propio bolsillo para cuidado médico y de hospital. En este plan, es posible que usted no pague nada por los servicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidad de Medicaid de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas (Medicaid). Sus límites anuales en este plan: $6,700 para los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos de su propio bolsillo, usted seguirá recibiendo los servicios médicos y de hospital cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Consulte los servicios cubiertos por Medicare en el manual Medicare y Usted. Para ver los servicios cubiertos por la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas, consulte la sección de Cobertura de Medicaid de este documento. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y costos compartidos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Hay un límite respecto a lo que pagará el plan? Cada año, nuestro plan tiene un límite de cobertura para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios afectados. Página 3 de 21

6 RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL CUBIERTOS Nota: Los servicios con un 1 pueden requerir una autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA Y SERVICIOS Acupuntura Ambulancia 1 Cuidado quiropráctico Servicios dentales 1 Sin cobertura Resumen de beneficios TEXAS H Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna vertebral están desplazados): Consulta quiropráctica de rutina (hasta 12 por año): Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en relación con el cuidado, tratamiento, empaste, remoción o reemplazo de dientes): Servicios dentales: $10 de copago por una única consulta al consultorio que incluye: Limpieza (hasta 2 por año) Radiografía dental (hasta 1 por año) Tratamiento con fluoruro (hasta 1 por año) Examen bucal (hasta 2 por año) Servicios y suministros para la diabetes 1 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios pueden variar en función del lugar del servicio) 1, 2 Limpieza profunda* 2 cuadrantes cada 24 meses Empaste* 4 por año Extracciones simples* 5 por año Dentadura postiza* Asignación de hasta $1000 cada 3 años; asignación de hasta $500 por placa de dentadura postiza cada 3 años Ajustes de dentadura postiza* 2 de 4 por año Coronas, puentes, endodoncia/tratamiento de conductos* Hasta $1,500 por año * Solo están cubiertos ciertos códigos de procedimiento de ADA, consulte su EOC. Suministros de control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Calzado o plantillas terapéuticos: El plan ofrece programas para el control de enfermedades y capacitación nutricional para diabéticos. Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas, TC): Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías ambulatorias: continúa en la página siguiente Página 4 de 21

7 RESUMEN DE BENEFICIOS Resumen de beneficios TEXAS H Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de radiación para el cáncer): Consultas con el médico 1, 2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios de audición Atención médica domiciliaria 1, 2 Atención de salud mental 1 No se requiere autorización para los servicios de laboratorio ambulatorios y los servicios de radiografía ambulatorios. Consultas al médico de atención primaria: Consulta a especialista: Exámenes y tratamiento del pie si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: Cuidado del pie de rutina (hasta 12 consultas por año): Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Consulta de paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda la vida de atención mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una internación en el hospital. El plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura como paciente internado en el hospital estará limitada a 90 días. Rehabilitación como paciente ambulatorio 1, 2 Consulta de terapia grupal como paciente ambulatorio: Consulta de terapia individual como paciente ambulatorio: Usted no paga nada Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un máximo de 36 semanas): Consulta de terapia ocupacional: Consulta de fisioterapia y del habla y el lenguaje: Página 5 de 21

8 Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1 Cirugía ambulatoria 1, 2 Artículos de venta libre Dispositivos ortopédicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) 1 Diálisis renal Transporte Servicios requeridos urgentemente Servicios para la vista ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA Atención médica preventiva RESUMEN DE BENEFICIOS Consulta de terapia grupal: Consulta de terapia individual: Resumen de beneficios TEXAS H Centro de cirugía ambulatoria: Hospital para pacientes ambulatorios: Visite la página web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre (OTC) cubiertos. $20 de asignación mensual para productos OTC sin receta aprobados por el plan. Dispositivos ortopédicos: Suministros médicos relacionados: El transporte puede incluir un sedán, vehículo equipado con silla de ruedas o vehículo para camillas. 12 viajes de ida hacia y desde ubicaciones aprobadas por el plan. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluida una evaluación de glaucoma anual): Examen de la vista rutinario (hasta 1 por año): $0 de copago. Lentes de contacto: $0 de copago. Anteojos (lentes y Marcos): $0 de copago. Marcos de anteojos: $0 de copago. Lentes de anteojos: $0 de copago. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por anteojos. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: Examen de aneurisma de la aorta abdominal Asesoramiento por el abuso de alcohol Mediciones de masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopía flexible) continúa en la página siguiente Página 6 de 21

9 RESUMEN DE BENEFICIOS Resumen de beneficios TEXAS H Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Examen de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Detección y asesoramiento por obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Detección y asesoramiento por infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para interrumpir el consumo de tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis B, antineumocócicas Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (única vez) Consulta anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Examen físico anual: CUIDADOS PALIATIVOS Cuidados paliativos por recibir atención en un centro de cuidado paliativo certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y los servicios de respiro. El centro de cuidado paliativo está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con el plan para obtener más información. ATENCIÓN A PACIENTES INTERNADOS Atención en hospital para pacientes internados 1 Nuestro plan cubre 90 días para una internación en el hospital. El plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura como paciente internado en el hospital estará limitada a 90 días. Atención de salud mental como paciente internado Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Para atención mental para pacientes internados, consulte la sección Cuidado de la salud mental de este folleto. El plan cubre hasta 100 días en un SNF. Página 7 de 21

10 RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIOS DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto debo pagar? Resumen de beneficios TEXAS H Por los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Cobertura inicial Usted paga lo siguiente: Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas y de pedidos por correo de la red. Página 8 de 21

11 RESUMEN DE BENEFICIOS COSTOS COMPARTIDOS MINORISTAS ESTÁNDAR Categoría Categoría 1 (genéricos preferidos) Categoría 2 (Genéricos) Categoría 3 (Marca preferida) Categoría 4 (de marca no preferidos) Suministro de un mes Resumen de beneficios TEXAS H Suministro de dos meses $0 $0 $0 Suministro de tres meses Página 9 de 21

12 Categoría 5 (Categoría especializada) RESUMEN DE BENEFICIOS No se ofrecen Resumen de beneficios TEXAS H No se ofrecen COSTOS COMPARTIDOS DE ENVÍOS POR CORREO ESTÁNDAR Categoría Categoría 1 (genéricos preferidos) Categoría 2 (Genéricos) Categoría 3 (Marca preferida) Suministro de un mes Suministro de dos meses $0 $0 $0 Suministro de tres meses Página 10 de 21

13 Categoría 4 (de marca no preferidos) Categoría 5 (Categoría especializada) RESUMEN DE BENEFICIOS Resumen de beneficios TEXAS H No se ofrecen No se ofrecen Si usted vive en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Cobertura catastrófica Página 11 de 21

14 INFORMACIÓN ADICIONAL Resumen de beneficios TEXAS H BENEFICIOS ADICIONALES DE LA PARTE C Lo que usted debe pagar por estos beneficios adicionales de la Parte C Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día Asesoramiento adicional para dejar de fumar y consumir tabaco. Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 8 consultas ofrecidas además de Medicare. Educación para la salud Servicios hematológicos para pacientes ambulatorios Beneficio de comidas Beneficio nutricional/dietario Se elimina el deducible por 3 pintas. Mientras se recupera, hasta 3 entregas de 14 comidas (máximo de 42 comidas por año) entregadas a su hogar después de que haga la transición de un entorno hospitalario como paciente internado o centro de enfermería especializada, cuando sean autorizadas por el plan. 12 sesiones individuales o grupales por año minutos de asesoramiento nutricional telefónico individual después de la remisión. Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (PERS, por sus siglas en inglés) Cobertura de emergencia/urgente en todo el mundo Cuando esté autorizado, proporcionaremos un dispositivo en el hogar para notificar al personal correspondiente en caso de una emergencia (por ejemplo, una caída). Hasta $10,000 de cobertura de emergencia/urgente en todo el mundo por año. Para obtener más información consulte la Evidencia de Cobertura. Página 12 de 21

15 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID RESUMEN DE LOS BENEFICIOS MEDICARE/MEDICAID PARA TEXAS Su programa estatal de Medicaid puede ser contactado a través de la oficina del Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Una persona que tiene derecho tanto a Medicare como a la asistencia médica de un plan Estatal de Medicaid es considerado con elegibilidad doble. Como un beneficiario con elegibilidad doble sus servicios son pagados por Medicare y luego por Medicaid. Su cobertura de Medicaid varía dependiendo de sus ingresos, recursos y otros factores. Los beneficios pueden incluir los beneficios completos de Medicaid y/o el pago de algunos o todos sus costos compartidos Medicare (primas, deducibles, coseguro y copagos). A continuación se incluye una lista de las categorías de cobertura de doble elegibilidad para los beneficiarios que pueden inscribirse en el plan Molina Medicare Options Plus (HMO SNP): Beneficiario calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Medicaid paga sólo los montos de sus primas, deducibles, coseguro y copagos de la Parte A y Parte B de Medicare. Usted recibe una cobertura Medicaid de la coparticipación de Medicare pero no es de otro modo elegible para todos los beneficios de Medicaid. QMB+: Medicaid paga los montos de sus primas, deducibles, coseguro y copagos de la Parte A y Parte B de Medicare. Usted recibe una cobertura Medicaid de la coparticipación de Medicare pero no es de otro modo elegible para todos los beneficios de Medicaid. SLMB+: Medicaid paga la prima de la Parte B de Medicare y brinda todos los beneficios de Medicaid. Como un beneficiario QMB, QMB+ o SLMB+ inscrito en este plan su coparticipación es de 0%, excepto por los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D. ((Vea la tabla anterior del Resumen de beneficios para obtener una descripción completa de los beneficios y las responsabilidades de costos compartidos del plan Molina Medicare Options Plus (HMO SNP). Nota Los exámenes preventivos para el bienestar y la mayoría de beneficios suplementarios tienen un costo compartido del 0%. Cambios en la elegibilidad: Es importante que lea y responda a toda correspondencia que venga del Seguro Social o de su oficina estatal de Medicaid de modo que pueda proteger su estado de 0% de gastos como beneficiario de QMB o QMB+ o SLMB+. Periódicamente, como es requerido por CMS, revisaremos el estado de su elegibilidad Medicaid así como su categoría de cobertura de elegibilidad dual. Si pierde completamente su cobertura con Medicaid se le brindará un periodo de gracia de modo que pueda volver a aplicar a Medicaid. Si ya no califica como beneficiario de QMB o QMB+ o SLMB+ se puede cancelar involuntariamente su inscripción en el plan después del periodo de gracia. Su agencia estatal de Medicaid le enviará su notificación de la perdida de Medicaid. También podemos comunicarnos con usted para recordarle que vuelva a postular para Medicaid como un beneficiario QMB o QMB+o SLMB+. Por esta razón es importante que nos deje saber cuando cambien su dirección postal y/o número telefónico. Página 13 de 21

16 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Si actualmente tiene derecho a recibir beneficios totales o parciales de Medicaid, por favor vea su manual de miembro u otros documentos de Medicaid estatal para obtener mayores detalles sobre sus beneficios, limitaciones, restricciones y exclusiones de Medicaid. En su estado, el programa de Medicaid puede ser contactado a través de la oficina de la Comisión de Salud y Servicios Humanitarios de Texas. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid La siguiente tabla muestra qué servicios son cubiertos por Medicare y Medicaid. Usted verá la frase Con cobertura bajo la columna Medicaid si Medicaid también cubre un servicio que está cubierto por el plan Molina Medicare Options Plus (HMO SNP). La tabla aplica sólo si usted tiene derecho a los beneficios bajo su programa estatal de Medicaid. *De acuerdo con su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ningún tipo de responsabilidad de costo compartido por los servicios de Medicare Original. Beneficio Medicaid Molina Medicare Options Plus (HMO SNP) INFORMACIÓN IMPORTANTE Prima y otra información importante La asistencia de Medicaid con el pago de la prima y coparticipación puede variar en base a su nivel de elegibilidad para Medicaid. General $0 de prima mensual del plan. Dentro de la red $0 de deducible anual. Elección de médico y hospital (Para obtener más información, vea la sección Atención de emergencia y Atención médica requerida urgentemente). Debe ir a médicos, especialistas y hospitales que acepten trabajo de Medicaid. Para especialistas de la red, se necesita derivación (en el caso de determinados beneficios). Límite de gastos en efectivo de $6,700 para servicios cubiertos por Medicare. Sin embargo en este plan no tendrá responsabilidad de coparticipación por los servicios Medicare cubiertos, en base a su nivel de elegibilidad Medicaid. Dentro de la red Debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Para especialistas de la red, se necesita derivación (en el caso de determinados beneficios). Página 14 de 21

17 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA Y SERVICIOS Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura Servicio de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios). Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Servicios de Rehabilitación cardiopulmonar Servicios quiroprácticos Servicios dentales Programas e insumos para la diabetes Rehabilitación cardíaca Un servicio de rehabilitación pulmonar preoperatoria. El tratamiento de manipulación quiropráctica (CMT) realizado por un quiropráctico acreditado por la Junta de Examinadores Quiroprácticos del Estado de Texas es un beneficio de Texas Medicaid. Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Se aplica a miembros de hasta 20 años en Texas Health Steps. Cubierto para miembros de 21 años o mayores en ICF-MR. Cubierto para miembros de exención STAR PLUS; se aplica un límite anual de beneficios. El proveedor proscriptor deberá indicar en un formulario Título XIX llenado, firmado y fechado, la orden escrita de cuantas veces al día se requiere que se haga la prueba de glucosa en la sangre al cliente o de los niveles de cetona cuando corresponda (no todos los suministros están relacionados a probar, glucosa u orina, Ej. baterías) Página 15 de 21

18 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Visitas a consultorio médico Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Atención de emergencia (podrá acudir a cualquier sala de emergencia si considera, dentro de lo razonable, que necesita atención de emergencia). Servicios de audición Atención médica a domicilio (Incluye atención de enfermería especializada necesaria, en forma intermitente, desde el punto de vista médico, servicios de rehabilitación, etc.) Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Pueden aplicarse restricciones Enfermera Especializada (SN) a Domicilio Visitas de Atención a Domicilio (HHA) (Servicios de Atención a Domicilio Texas Medicaid Title XIX) Servicios privados de enfermería (Texas Health Steps Programa de Cuidado Integral (THSteps-CCP)) Se aplica a miembros de 20 años o menores Servicios de Atención Personal (PCS) (Texas Health Steps- Programa de Cuidado Integral (THSteps-CCP) Aplica a miembros desde el nacimiento hasta los 20 años de edad que no son pacientes externos o residentes de un hospital en un centro de enfermería especializada o ICF/MR, o una institución para enfermedades mentales. Página 16 de 21

19 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Atención de salud mental como paciente ambulatorio Servicios de rehabilitación como paciente ambulatorio (Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje) Servicios ambulatorios Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Atención por abuso de sustancias a pacientes ambulatorios Artículos de venta libre Servicios de podología Dispositivos protésicos (Incluyen aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales, etc.) Transporte (de rutina) Medicaid paga por determinados servicios quirúrgicos si no están cubiertos por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Incluye la evaluación, desintoxicación, asesoramiento y terapia asistida por medicamentos. Solo para miembros menores de 21 años cuando sea indicado por un médico. Pueden aplicarse restricciones Para miembros desde el nacimiento hasta los 20 años (CCP), Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. Medicaid paga por prótesis mamarias para miembros de todas las edades si el servicio no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare para consultas médicas El Programa de Transporte Médico (MTP) de Medicaid ofrece transporte que no sea de emergencia, si no está cubierto por Medicare Página 17 de 21

20 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Servicios requeridos urgentemente (NO se trata de atención de emergencia y en la mayoría de los casos es fuera del área de servicio). Servicios para la vista Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. $0 de copago para servicios cubiertos por Medicaid Pueden aplicarse restricciones Bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Los servicios de un oculista están limitados a un ajuste y preparación de anteojos y lentes de contacto médicamente necesarios una vez cada 24 meses a menos que sea médicamente necesario. (Incluye optometría y anteojos. Los lentes de contacto solo están cubiertos si son médicamente necesarios para corregir la visión en casos en los que esto no pueda lograrse con anteojos). ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención en hospital a pacientes internados (Incluye servicios por abuso de sustancias y rehabilitación) Atención de salud mental como paciente internado Establecimiento de Enfermería Especializada (SNF) (En un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) Las internaciones en un hospital psiquiátrico son un beneficio cubierto para niños. Las internaciones en un hospital para recibir tratamiento psiquiátrico agudo son un beneficio cubierto para adultos. Medicaid paga coseguro, copagos y deducibles para servicios cubiertos por Medicare. Los miembros deben respetas las pautas de Medicare relacionadas con la elección de hospital. Medicaid paga por este servicio si no está cubierto por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare. $0 de copago para servicios cubiertos por Medicaid Página 18 de 21

21 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID SERVICIOS PREVENTIVOS Enfermedades y afecciones renales Servicios preventivos Sin cobertura Nota: Los miembros elegibles para unirse a los planes piloto elegibles, como los proyectos de diabetes y asma. Para los miembros doblemente elegibles que participan en los programas piloto de Asma y Diabetes, Medicaid paga por este servicio si este no está cubierto por Medicare o cuando el beneficio de Medicare es terminado. CENTRO DE CUIDADO PALIATIVO Cuidados paliativos Nota: Cuando los miembros eligen servicios de cuidados paliativos, ellos renuncian a sus derechos para otros servicios Medicaid relacionados con su enfermedad terminal. No renuncia a sus derechos para servicios Medicaid, no relacionados con su enfermedad terminal. Los miembros de Medicare y Medicaid deben elegir tanto los programas paliativos de Medicare como los de Medicaid. Sin embargo, los hijos menores de 21 años de edad pueden continuar recibiendo cuidado curativo de proveedores de cuidado agudo no paliativo. BENEFICIOS DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos recetados ambulatorios $0 de copago para medicamentos recetados cubiertos por Medicaid y no cubiertos por la Medicare Parte D Medicamentos en la lista Medicaid no cubiertos por la Parte D de Medicare. * Página 19 de 21

22 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Para los miembros que tienen derecho a todos los beneficios bajo Medicaid, a continuación se enumeran beneficios adicionales a los que usted puede tener derecho. Estos son beneficios de Medicaid adicionales que están cubiertos por su programa estatal de Medicaid pero pueden no estar cubiertos por el plan Molina Medicare Options Plus (HMO SNP): Beneficio BENEFICIOS ADICIONALES DE MEDICAID Medicaid Cuidado suplente para adultos Asistencia para las actividades de la vida diaria Dispositivos de comunicación asistida también conocidos como Sistema de dispositivo de comunicación aumentativa (ACD) Atención médica domiciliaria Servicios de maternidad provistos por un centro de maternidad autorizado Servicios de maternidad provistos por un médico y CNM en un centro de maternidad autorizado Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer Terapia de rehabilitación cognitiva Servicios de respuesta de emergencia Asistencia de empleo Servicios de planificación familiar Servicios de administración financiera Comidas entregadas a domicilio Modificaciones menores en el hogar Servicios de enfermería (En el hogar) Servicios de asistente personal Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS, con vigencia a partir del 1 de septiembre de Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. Página 20 de 21

23 Resumen de beneficios TEXAS H RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID Beneficio Servicios residenciales Consulta de apoyo Empleo de apoyo Telemedicina Servicios de asistencia de transición Medicaid Que pueden ser proporcionados en un centro para el tratamiento de dependencia de sustancias químicas en lugar de un entorno hospitalario de cuidado agudo para paciente internados, incluidos: Servicios de desintoxicación Tratamiento de trastorno por abuso de sustancias (incluye alojamiento y comida) Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS, con vigencia a partir del 1 de septiembre de Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. Cubierto para miembros de exención de HCBS STAR PLUS. (Estos servicios están limitados a un máximo de $2,500.00). Si actualmente tiene derecho a recibir beneficios totales o parciales de Medicaid, por favor vea su manual de miembro u otros documentos de Medicaid estatal para obtener mayores detalles sobre sus beneficios, limitaciones, restricciones y exclusiones de Medicaid. En su estado, puede comunicarse con el programa de Medicaid a través de la oficina de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas. Página 21 de 21

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25 Departamento de Servicios para Miembros (866) , TTY/TDD días a la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local