special needs plan (willamette) (hmo snp) MEDICARE advantage plan resumen de beneficios Serving Members in Marion & Polk Counties

Transcripción

1 special needs plan (willamette) (hmo snp) 2017 MEDICARE advantage plan resumen de beneficios Serving Members in Marion & Polk Counties

2 Índice Sobre el Resumen de beneficios... 2 Quién puede inscribirse?... 2 Qué doctores, hospitales y farmacias puedo usar?... 2 Consejos para comparar las opciones de Medicare... 2 Acerca de los planes ATRIO Health Plans... 2 Prima mensual, deducibles, y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos... 3 Prima... 3 Deducible... 3 Límites de importes fuera de bolsillo... 3 Servicios médicos y hospitalarios cubiertos Atención hospitalaria de pacientes internados*... 3 Consultas médicas... 3 Atención preventiva... 3 Atención de emergencia... 3 Servicios de atención necesaria con urgencia... 3 Exámenes de diagnóstico, laboratorio y servicios de radiología y radiografías*... 3 Servicios de audición... 3 Servicios odontológicos*... 3 Servicios para la visión... 3 Servicios de salud mental*... 4 Centro de enfermería especializada (SNF)*... 4 Servicios de rehabilitación*... 4 Ambulancia*... 4 Transportes... 4 Atención de los pies... 4 Equipos e insumos médicos*... 4 Programas de bienestar*... 4 Medicamentos de Medicare Parte B:... 4 Servicios de atención a domicilio*... 4 Servicios quiroprácticos... 4 Cirugía ambulatoria*... 4 Beneficios de medicamentos recetados... 4 Etapa inicial de la cobertura... 4 Etapa de cobertura por catástrofe... 5 Servicios cubiertos por... 6

3 Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Sobre el Resumen de beneficios Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por el ATRIO Special Needs Plan (Willamette) (HMO SNP) La información provista sobre los beneficios representa un resumen de lo que cubrimos. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la "Evidencia de cobertura". Quién puede inscribirse? Para inscribirse en plan Special Needs Plan de los ATRIO Health Plans, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscripto en Medicare Parte B, ser elegible para los para los beneficios completos de, y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio para el ATRIO Special Needs Plan (Willamette) incluye los siguientes condados en Oregon: Condados de Marion y Polk. Qué doctores, hospitales y farmacias puedo usar? Los planes ATRIO Health Plans cuentan con una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Generalmente debe usar las farmacias de la red a fin de obtener sus recetas para los medicamentos de la Parte D cubiertos. Puede ver el formulario de nuestro plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D), el directorio de proveedores y el directorio de farmacias en nuestro sitio web atriohp.com. Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto con el Resumen de beneficios presenta lo que ATRIO Special Needs Plan (Willamette) cubre. Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de Medicare y Usted. Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Acerca de los planes ATRIO Health Plans Puede comunicarse con el departamento de Servicio de atención al cliente al , todos los días de 8:00 a.m. A 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede ver nuestro sitio web en línea en atriohp.com. ATRIO Health Plans posee los planes PPO y HMO SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en ATRIO Health Plans depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contáctese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen límites, copagos o restricciones. Los beneficios, las primas y los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. La prima de la Parte B está cubierta para los inscritos dobles completos. Este plan está disponible para cualquier persona que es elegible tanto para la Parte A y B de Medicare y para completo (QMB+ o SLMB+). Las primas, copagos, coseguros y deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que reciba. Contáctese con el plan para obtener más información. H5995_SBmp_SNP_2017as Accepted 2

4 Resumen de beneficios: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Prima mensual, deducibles, y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos ATRIO Special Needs Plan (Willamette) Prima Deducible Límites de importes fuera de bolsillo $ 0 por mes. El plan no cuenta con un deducible. En este plan, no paga nada por los servicios cubiertos por Medicare. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $6.700 por los servicios que recibe de los proveedores de la red. Si alcanza el límite de los gastos de bolsillo, continuará obteniendo los servicios hospitalarios y médicos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Servicios médicos y hospitalarios cubiertos. Nota: Es probable que los servicios con un asterisco requieran autorización previa. ATRIO Special Needs Plan (Willamette) Atención hospitalaria de pacientes internados* Consultas médicas Atención preventiva Atención de emergencia Servicios de atención necesaria con urgencia Exámenes de diagnóstico, laboratorio y servicios de radiología y radiografías* Servicios de audición Servicios odontológicos* Servicios para la visión No paga nada para servicios preventivos cubiertos por Medicare. Cualquier servicio adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato tendrá cobertura. Examen para diagnosticar y tratar la audición y los problemas de balance: No paga nada. Servicios odontológicos limitados (esto no incluye los servicios relacionacios al cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de dientes): Examen para diagnosticar y tratar enfermedades del ojo (que incluye examen anual para detectar glaucoma): Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año): 0% o 10% del costo Lentes de rutina: Hasta $150 cada dos años por lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes). 3

5 Resumen de beneficios: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Servicios de salud mental* Centro de enfermería especializada (SNF)* ATRIO Special Needs Plan (Willamette) Servicios de rehabilitación* Ambulancia* Transportes Atención de los pies Equipos e insumos médicos* Programas de bienestar* Medicamentos de Medicare Parte B: Servicios de atención a domicilio* Servicios quiroprácticos Cirugía ambulatoria* No están cubiertos. Esto puede estar cubierto en su Oregon Health Plan (). Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumpla con ciertas condiciones: Educación sobre la salud: El plan cubrirá la asistencia a un programa de promoción de la salud basado en evidencias aprobado por el plan para los miembros con afecciones crónicas. Por ejemplo, se cubrirán los programas tales como el programa de autogestión de afección crónica con licencia de la Universidad de Stanford y otros programas basados en evidencia similares. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna están fuera de posición): Beneficios de medicamentos recetados Etapa inicial de la cobertura Según su ingreso y estado institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) uno de los siguientes: Copago de $0; o Copago de $1,20; o Copago de $3,30 Para todos los otros medicamentos, uno de los siguientes: Copago de $0; o Copago de $3,70; o 4

6 Resumen de beneficios: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Copado de $8,25 Etapa de brecha de cobertura Etapa de cobertura por catástrofe Luego de que sus costos extras anuales (que incluyen los medicamentos comprados a través de la farmacia minorista y por correo) alcancen los $ no pagará nada por todos los medicamentos. 5

7 Resumen de beneficios: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Servicios cubiertos por En esta sección, puede ver un resumen de los beneficios que pueda recibir a través de su Oregon Health Plan. Siempre que sea elegible para el Oregon Health Plan y las Partes A y B de Medicare, los paquetes de beneficios de que puede tener a través del Oregon Health Plan son el paquete de beneficios de medicamentos limitados QMB + OHP o el paquete de beneficios de medicamentos limitados OHP. Contáctese con el asistente social estatal de si no sabe qué paquete posee a través del Oregon Health Plan. Esta sección no enumera todos los servicios cubiertos por ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de beneficios de, comuníquese con el Servicio de atención al cliente del plan de salud. Debe ser elegible para el Oregon Health Plan,, para poder recibir los beneficios que se listan en esta sección. PAQUETES DE BENEFICIOS MEDICAID DEL OREGON HEALTH PLAN (OHP) Paquete de QMB + OHP con beneficios sobre medicamentos limitados Este paquete de beneficios es para personas que califiquen para que pague el costo compartido de Medicare Partes A y B. Si recibe el Paquete de OHP con beneficios sobre medicamentos limitados, Ud. tendrá los beneficios que aparecen en la tabla a continuación. Su plan de salud de paga los importes de costos compartidos que aparecen en la sección anterior para los servicios cubiertos de Medicare Partes A y B. Su proveedor no podrá facturarle ningún monto que exceda lo que pagan sus planes Medicare y. De igual forma, deberá seguir pagando su costo compartido por medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Paquete de OHP con beneficios sobre medicamentos limitados Este paquete de beneficios es para personas que califiquen solamente para que pague el costo compartido de Medicare Partes A y B para servicios normalmente cubiertos por Oregon Health Plan. Si recibe el Paquete de OHP con beneficios sobre medicamentos limitados, Ud. tendrá los beneficios que aparecen en la tabla a continuación. Los montos de costos compartidos que se listan en la sección anterior para los servicios cubiertos de las Partes A y B de Medicare estarán cubiertos únicamente para servicios que el Oregon Health Plan cubriría normalmente. Su proveedor no puede facturarle de más por montos que superen lo que los planes Medicare y pagan por los servicios cubiertos normalmente por el Oregon Health Plan. Si recibe un servicio cubierto por Medicare que normalmente no cubre Oregon Health Plan, deberá pagar el costo compartido de Medicare Partes A y B usted mismo. Consulte la sección de exclusiones para obtener más información sobre los servicios no cubiertos por el Oregon Health Plan. De igual forma, deberá seguir pagando su costo compartido por medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. 6

8 Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por (no incluye todos los servicios disponibles). Los beneficios que se describen en la sección de beneficios hospitalarios y médicos cubiertos del Resumen de beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio que se lista a continuación, puede ver qué cubre el Oregon Health Plan y qué cubre nuestro plan. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de. Categoría de beneficios Atención hospitalaria para pacientes internados Atención de la salud mental para pacientes internados Centros de enfermería especializada (centro de enfermería especializada certificada por Medicare) Atención médica a domicilio (incluye la atención de enfermería especializada intermitente por indicación médica, servicios de asistencia para atención médica domiciliaria y servicios de rehabilitación, etc.) Centro de cuidados paliativos Consultas médicas Servicios quiroprácticos Servicios de podiatría Servicios ambulatorios de salud mental Oregon Health Plan (Costos para los miembros) ATRIO Special Needs Plan (Willamette) (Consulte la sección Servicios médicos y hospitalarios cubiertos para obtener más información sobre los detalles y los costos) Cubierto Atención de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

9 Categoría de beneficios Servicios/Cirugía para pacientes ambulatorios Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia por indicación médica) Atención de emergencia (Puede acudir a cualquier sala de emergencias si cree que necesita atención de emergencia). Atención de urgencia (Esto NO es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, se realiza fuera del área de servicio). Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje) Equipos médicos duraderos Oregon Health Plan (Costos para los miembros) ATRIO Special Needs Plan (Willamette) (Consulte la sección Servicios médicos y hospitalarios cubiertos para obtener más información sobre los detalles y los costos) Dispositivos protésicos Capacitación para autocontrol de la diabetes, terapia nutricional e insumos Exámenes de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio Medición de masa ósea Chequeos colorrectales Vacunas de rutina $0 de copago por servicios cubiertos de,

10 Categoría de beneficios Mamografías (detección anual) Papanicolaou y exámenes pélvicos Chequeos de cáncer de próstata Enfermedad renal en etapa terminal Medicamentos recetados Oregon Health Plan (Costos para los miembros) salvo las vacunas por cuestiones de viajes u otras. $0 de copago Los medicamentos para la salud mental están cubiertos por el Estado y no por su plan de salud administrado por. ATRIO Special Needs Plan (Willamette) (Consulte la sección Servicios médicos y hospitalarios cubiertos para obtener más información sobre los detalles y los costos) Consulte la sección Beneficios de medicamentos recetados para obtener más detalles e información sobre costos compartidos. Servicios odontológicos $0 copago para tratamiento de restauración. Servicios de audición Servicios para la visión Exámenes físicos Educación sobre salud/bienestar $0 de copago para servicios odontológicos de revisión de rutina preventivos y diagnósticos cubiertos por. No está cubierta.

11 SERVICIOS QUE NO CUBRE EL OREGON HEALTH PLAN (EXCLUSIONES DE MEDICAID): No todos los tratamientos médicos están cubiertos. Cuando necesite tratamiento médico, comuníquese con su proveedor de atención primaria. Estas son algunas de las exclusiones (no incluye todas las exclusiones): Medicamentos recetados cubiertos por Medicare de la Parte D Afecciones en las cuales sea efectivo el tratamiento a domicilio, como aplicación de pomadas, reposo de una articulación dolorida, beber abundante líquido o dieta blanda. Dichas afecciones incluyen: o Aftas o Dermatitis del pañal o Callos y durezas o Quemaduras solares o Intoxicación por alimentos o Esguinces Artículos de comodidad o conveniencia personal (radios, teléfonos, tinas de hidromasaje, cintas caminadoras, etc.) Los servicios principalmente cosméticos, como: o Tumores cutáneos benignos o Cirugía cosmética o Eliminación de cicatrices Afecciones donde el tratamiento normalmente no funciona, como: o Algunas cirugías de la espalda o Cirugía de la articulación temporomandibular o Algunos trasplantes Servicios brindados por un familiar directo o miembro de su núcleo familiar Cualquier servicio recibido fuera de Estados Unidos Atención que no sea de emergencia si acude a un proveedor no contratado por. Otros servicios no cubiertos incluyen, entre otros: o Circuncisión (Rutina) o Programa para bajar de peso o Servicios para tratamiento de la infertilidad Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos o no cubiertos, contáctese con los Servicios de atención al cliente de su plan de salud.