Resumen de beneficios de LiveWell (HMO)

Transcripción

1 Resumen de beneficios de LiveWell (HMO) (una Organización para el mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage) H4922_001_AWNY0011S File and Use

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3 LIVEWELL (HMO) (una Organización para el mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage ofrecida por AGEWELL NEW YORK, LLC con un contrato con Medicare) Resumen de beneficios Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este libro le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura.

4 Usted tiene opciones en cuanto a cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (plan de cargo por servicio de Medicare). Original Medicare es operado directamente por el gobierno federal. Otra opción para recibir sus beneficios de Medicare es inscribirse a un plan de salud de Medicare (como LiveWell [HMO]). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este libro de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre LiveWell (HMO) y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus libros de Resumen de beneficios. O bien, puede usar el buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted actual. Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este libro Datos a saber sobre LiveWell (HMO) Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al (866) o al (800) Datos a saber sobre LiveWell (HMO) Horario de atención Del 1.º de octubre al 14 de febrero puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. hora del Este. Números telefónicos y sitio web de LiveWell (HMO) Si es miembro de este plan, llame a las líneas gratuitas (866) o (800) Si no es miembro de este plan, llame a las líneas gratuitas (866) o (800) Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en LiveWell (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester. 2

5 Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? LiveWell (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no se encuentran en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Por lo general, usted debe utilizar las farmacias de la red para abastecer sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O puede llamarnos, y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de Medicare, nuestro plan ofrece cobertura para todo lo que Original Medicare cubre, y más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este libro. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O puede llamarnos, y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá usar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto va a costarle. El monto que paga depende del nivel del medicamento y de qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento analizaremos las etapas de beneficios que se producen después de que alcanza su deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situación catastrófica. 3

6 Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? $32.90 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cuánto cuesta el deducible? $250 por año para medicamentos recetados de la Parte D. Hay algún límite en lo que voy a pagar por mis servicios cubiertos? Hay algún límite en lo que va a pagar el plan? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales en sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. En este plan, no pagará nada por los servicios cubiertos por Medicare prestados por proveedores de la red. Su límite anual en este plan es el siguiente: $6,700 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite en los costos de bolsillo, usted sigue recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total para el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales y los costos compartidos para sus medicamentos recetados de la Parte D. No. No hay límites en lo que va a pagar nuestro plan. 4

7 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una derivación de su médico. Atención y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia 1 Atención quiropráctica Servicios dentales Servicios y suministros para la diabetes 1 Pruebas, servicios de laboratorio y servicios radiológicos de diagnóstico, y radiografías 1 No está cubierto 20 % del costo Si es admitido en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia. Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se salen de su posición): 20 % del costo hasta $20 Servicios dentales limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el relleno, la extracción o el reemplazo de dientes): usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada Radiografías dentales (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada Examen oral (hasta 1 cada seis meses): usted no paga nada Servicios dentales integrales: Servicios restauradores: de $0 a $125 Endodoncia/Periodoncia/Extracciones: de $0 a $150 Cirugía maxilofacial/oral: de $0 a $150 Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo Capacitación de autocontrol de la diabetes: 20 % del costo Calzado terapéutico o plantillas: 20 % del costo Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonancias magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografías computarizadas [computerized tomography, CT]): 20 % del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 20 % del costo Servicios de laboratorio: 20 % del costo Radiografías para pacientes ambulatorios: usted no paga nada Servicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento con radiación para tratar el cáncer): 20 % del costo Visitas al consultorio médico Visita al médico de atención primaria: Copago de $5 Visita a especialistas: Copago de $40 5

8 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, 20 % del costo etc.) 1 Atención de emergencia 20 % del costo hasta $65 Si se lo admite en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo para la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes internados de este libro para ver otros costos. Cuidado de los pies (servicios de podología) 1 Exámenes y tratamientos de pies si tiene lesión nerviosa relacionada con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones: 20 % del costo Servicios auditivos Examen para diagnosticar y tratar problemas de equilibrio y de audición: 20 % del costo Atención médica en el hogar 1 Usted no paga nada Atención de salud mental 1 Visita para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados se aplica a los servicios de salud mental brindados a pacientes internados en un hospital general. Nuestro plan cubre una hospitalización de 90 días. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. $150 de copago por día para los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20 % del costo Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20 % del costo Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día para hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): 20 % del costo Visita de terapia ocupacional: 20 % del costo hasta $40 Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20 % del costo hasta $40 Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1 Visita de terapia grupal: 20 % del costo Visita de terapia individual: 20 % del costo Cirugía para pacientes ambulatorios 1 Centro de cirugía ambulatoria: 20 % del costo Hospital para pacientes ambulatorios: 20 % del costo Artículos de venta libre No está cubierto 6

9 Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis ortopédicas, etc.) 1 Dispositivos protésicos: 20 % del costo Suministros médicos relacionados: 20 % del costo 20 % del costo No está cubierto Diálisis renal 1 Transporte Atención de urgencia 20 % del costo hasta $65 Servicios de la visión 1 Atención preventiva Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluido examen anual de detección de glaucoma): usted no paga nada Examen ocular de rutina (hasta 1 cada año): usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una operación de cataratas: usted no paga nada Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para el abuso de alcohol Medición de masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes de detección cardiovascular Examen de detección de cáncer vaginal y cervical Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de detección de sangre en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición médica Examen de detección y asesoramiento de la obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin señales de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, la Hepatitis B y el neumococo Visita preventiva de Bienvenida a Medicare (una sola vez) Visita anual de Bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. 7

10 Centro de cuidados paliativos Atención para pacientes internados Atención hospitalaria para pacientes internados 1 Atención de salud mental para pacientes internados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) 1 Usted no paga nada por la atención en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo. Nuestro plan cubre una hospitalización de 90 días. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientes internados se limitará a 90 días. $150 de copago por día para los días 1 a 7 Usted no paga nada por día para los días 8 a 90 Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este libro. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día para los días 1 a 20 $150 de copago por día para los días 21 a 100 Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo pagar? Cobertura inicial Para medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia: 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B: 20 % del costo Después de pagar el deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales de medicamentos alcancen los $2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de venta por correo. 8

11 Participación en los costos en farmacia minorista estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Costo compartido de pedido por correo estándar Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (Medicamento especializado) Nivel Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Copago de $10 Copago de $20 Copago de $30 Copago de $45 Copago de $90 Copago de $135 Copago de $95 Copago de $190 Copago de $ % del costo 25 % del costo 25 % del costo Suministro para tres meses Período sin cobertura Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Copago de $10 Nivel 2 (Medicamentos genéricos no Copago de $25 preferidos) Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos) Copago de $ Nivel 4 (Medicamentos de marca no Copago de $ preferidos) Nivel 5 (Medicamento especializado) 25 % del costo Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado período de carencia ). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que el costo total anual del medicamento (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Una vez que entra en el período sin cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $4,700, que es el final del período sin cobertura. No todos van a entrar en el período sin cobertura. En este plan, es posible que pague aún menos por los medicamentos de marca y genéricos que se encuentran en el formulario. Su costo varía según el nivel. Deberá usar su formulario para ubicar el nivel de su medicamento. Consulte el siguiente cuadro para averiguar cuánto va a costarle. 9

12 Participación en los costos en farmacia minorista estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Todos Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Todos Copago de $10 Copago de $20 Copago de $30 Costo compartido de pedido por correo estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro para tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Todos Copago de $10 Todos Copago de $25 Cobertura en situación catastrófica Después de que sus costos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) alcanzan los $4,700, usted paga el que sea mayor de lo siguiente: 5 % del costo, o copago de $2.65 por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 10

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16 Siéntase bien, viva bien con AgeWell New York Número gratuito : TTY/TDD : info@agewellnewyork.com AgeWell New York LLC es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en AgeWell New York LLC depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios brindada es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Se pueden aplicar algunas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, los formularios, las redes de farmacia, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero de cada año. Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare a menos que sea pagada por el programa estatal de asistencia médica. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número (866) Los usuarios de TTY deben llamar al , los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.