RESUMEN DE BENEFICIOS Y COBERTURA INDIVIDUAL & FAMILY PLAN VHP SILVER 70 HMO

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Y COBERTURA INDIVIDUAL & FAMILY PLAN VHP SILVER 70 HMO

2 Preguntas importantes Esto es solo un resumen. Si desea obtener más detalles acerca de su cobertura y los costos, puede consultar todos los términos en los documentos de su póliza o plan en o por teléfono al (número gratuito). Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de desembolso en mis gastos? Qué no se incluye en el límite de desembolso? Hay un límite anual global sobre lo que paga el plan? Utiliza este plan una red de proveedores? Necesito una derivación para consultar a un especialista? Respuestas $0 Sí. $2,000 de cobertura médica y $250 de cobertura de medicamentos de marca. No hay otros deducibles específicos. Sí. Para proveedores s, $6,250 por persona/$12,500 por familia Las primas, los cargos de facturación del saldo y la atención médica que no cubre este plan. No. Sí. Para obtener una lista de proveedores s, visite o llame al (número gratuito). Sí. Necesita una derivación por escrito para consultar a un especialista. Las excepciones incluyen derivaciones realizadas por el propio miembro a obstetras y ginecólogos del plan. Conceptos importantes: Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de que alcanza el deducible. Debe pagar todos los costos de estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan comience a pagar estos servicios. El límite de desembolso es el monto máximo que podría pagar durante un período de cobertura (normalmente, un año) por su participación en los costos de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites en el monto que pagará el plan por servicios cubiertos específicos, tales como visitas al consultorio. Si utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará una parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital dentro de la red pueden utilizar un proveedor fuera de la red para prestar algunos servicios. Los planes usan los términos dentro de la red, preferido o para referirse a los proveedores incluidos en su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cómo paga este plan a los diferentes tipos de proveedores. Este plan pagará una parte o la totalidad de los costos de la consulta a un especialista por servicios cubiertos, pero únicamente si usted tiene el permiso del plan antes de ver al especialista. 1 de 9

3 Hay algún servicio que este plan no cubra? Sí. En la página 5, se indican algunos de los servicios que no cubre este plan. Consulte los documentos de su póliza o plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Los copagos son las cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. El coseguro es su participación en los costos de un servicio cubierto; se calcula como un porcentaje del monto permitido que se paga por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan para una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coseguro del 20 % sería de $200. Esto puede cambiar si no ha alcanzado su deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y el monto permitido es de $1,000, es posible que tenga que pagar $500 de diferencia. (Esto se denomina facturación del saldo). Este plan puede motivarlo a usar proveedores s mediante el cobro de montos de deducibles, copagos y coseguros más bajos. Situación médica común Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica Servicios que puede necesitar Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Visita a un especialista Visita al consultorio de otro médico: Atención preventiva/pruebas de detección/vacunas proveedor $45 de copago $65 de copago $45 de copago proveedor no Limitaciones y excepciones Ninguna Sin cargo Ninguna 2 de 9

4 Situación médica común Si se realiza una prueba Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Hay más información disponible acerca de la cobertura de medicamentos recetados en org Servicios que puede necesitar Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones e imágenes por resonancia magnética) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos proveedor Lab - $45/ X-ray -$65/ $250 de copago por visita $15 de copago por receta (de venta minorista y con envío por correo) $50 de copago por receta (de venta minorista y con envío por correo) $70 de copago por receta (de venta minorista y con envío por correo) proveedor no Medicamentos de especialidad 20 % de coseguro Limitaciones y excepciones Ninguna Cubre un suministro de hasta 30 días (receta de venta minorista); de entre 31 y 90 días (receta con envío por correo). Cubre un suministro de hasta 30 días (receta de venta minorista); de entre 31 y 90 días (receta con envío por correo). Cubre un suministro de hasta 30 días (receta de venta minorista); de entre 31 y 90 días (receta con envío por correo). Cubre un suministro de hasta 30 días (receta de venta minorista). Es obligatorio tener una autorización 3 de 9

5 Situación médica común Si se somete a una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata En caso de hospitalización Si necesita atención para tratar trastornos mentales, trastornos conductuales o abuso de sustancias Servicios que puede necesitar proveedor proveedor no Limitaciones y excepciones Tarifa del centro de atención (p. ej., centro 20 % de coseguro quirúrgico ambulatorio) Honorarios del médico/cirujano Sin cargo Ninguna $250 de copago por $250 de copago Servicios de la sala de emergencias visita Transporte médico de emergencia Atención de urgencia Tarifa del centro de atención (p. ej., la habitación del hospital) $250 de copago por visita $90 de copago por visita $250 de copago $40 de copago Se cubre la atención de urgencia brindada por proveedores no s cuando está fuera del área de servicio si se considera, razonablemente, que su salud sufriría un deterioro grave si se demora el tratamiento. 20 % de coseguro Honorarios del médico/cirujano Sin cargo Ninguna Servicios de salud mental/conductual para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental/conductual para pacientes internados Servicios para pacientes ambulatorios con trastornos por abuso de sustancias Servicios para pacientes internados con trastornos por abuso de sustancias $45 de copago por visita al consultorio 20 % de coseguro Ninguna $45 de copago por visita al consultorio Ninguna 20 % de coseguro 4 de 9

6 Situación médica común Si está embarazada Si necesita ayuda para su recuperación u otros cuidados de salud especiales Si su hijo/a necesita atención dental o de la vista Servicios que puede necesitar Atención prenatal y visitas previas a la concepción Parto y todos los servicios para las pacientes internadas Atención médica domiciliaria Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación proveedor proveedor no Limitaciones y excepciones Sin cargo Ninguna 20 % de coseguro $45 de copago por visita al consultorio $45 de copago por visita al consultorio $45 de copago por visita al consultorio Atención de enfermería especializada 20 % de coseguro Equipos médicos duraderos 20 % de coseguro 100 visitas por período de beneficios. 100 días por período de beneficios. Es obligatorio tener una autorización Servicio para pacientes terminales Sin cargo Ninguna Examen de la vista Sin cargo Limitado a un examen por año. Limitado a un par de anteojos por año Anteojos Sin cargo (o lentes de contacto en lugar de anteojos) Control dental Sin cargo Ninguna 5 de 9

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es la lista completa. Revise los documentos de su póliza o plan para conocer otros servicios excluidos). Atención quiropráctica Cirugía estética Atención dental (adultos) Audífonos Tratamiento para la infertilidad Atención a largo plazo Atención sin carácter de emergencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos Enfermería privada Otros servicios cubiertos (Esta no es la lista completa. Revise los documentos de su póliza o plan para conocer otros servicios cubiertos y los costos de esos servicios). Acupuntura Cirugía bariátrica Atención de la vista de rutina (adultos) con límites Atención de rutina para los pies con límites Programas para la pérdida de peso 6 de 9

8 Sus derechos a continuar con su cobertura: Las leyes federales y estatales pueden brindarle medidas de protección que le permitan mantener su cobertura de salud, siempre y cuando usted pague una prima. Sin embargo, existen excepciones, tales como las siguientes: Usted comete fraude. La compañía de seguro deja de ofrecer servicios en el estado. Usted se muda fuera del área de servicio.. Para obtener más información sobre sus derechos a continuar con su cobertura, comuníquese con la compañía aseguradora llamando al (número gratuito). También puede comunicarse con su departamento estatal de seguros llamando al HELP (4357). Sus derechos a quejas y apelaciones: Si usted tiene una queja o no está conforme con la negación de la cobertura de alguna reclamación correspondiente a su plan, puede presentar una queja o una apelación. Si tiene preguntas acerca de sus derechos o esta notificación, o si necesita asistencia, puede llamar a: la línea de ayuda al consumidor del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Le ofrece esta opción una cobertura esencial mínima? La Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona cobertura esencial mínima. Alcanza esta cobertura el estándar de valor mínimo? La Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura médica alcanza el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir costos usando una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente página. 7 de 9

9 Acerca de estos ejemplos de cobertura: VHP de categoría Plata 70 Tipo de plan: HMO Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría obtener el paciente ejemplificado según los diferentes planes. Estos ejemplos no son estimadores de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales de acuerdo con este plan. La atención real que reciba y los costos de esa atención serán diferentes de estos ejemplos. Consulte la página siguiente para obtener información importante sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga $4,440 El paciente paga $3,100 Costos de la atención ejemplificados: Gastos hospitalarios (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Gastos hospitalarios (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $2,000 Copagos $0 Coseguro $1,100 Límites o exclusiones $0 Total $3,100 Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga $4,575 El paciente paga $825 Costos de la atención ejemplificados: Medicamentos recetados $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas y procedimientos en el consultorio $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $250 Copagos $315 Coseguro $260 Límites o exclusiones $0 Total $825 Nota: Estos números asumen que el paciente participa en nuestro programa de bienestar para la diabetes. Si usted tiene diabetes y no participa en el programa de bienestar, sus costos pueden ser superiores. Para obtener más información acerca del programa de bienestar para la diabetes, comuníquese al: (número gratuito). 8 de 9

10 Acerca de estos ejemplos de cobertura: VHP de categoría Plata 70 Tipo de plan: HMO Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las hipótesis en las que se basan los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen primas. Los costos de atención médica de los ejemplos se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y no son específicos de una determinada área geográfica ni de un plan de salud. La afección del paciente no es una afección excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para cualquiera de los miembros cubiertos por este plan. Los gastos de desembolso se basan únicamente en el tratamiento de la afección que se menciona en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de los proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido la atención de los proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? En cada situación de tratamiento, los ejemplos de cobertura lo ayudan a ver cómo calcular los deducibles, los copagos y los coseguros. Esto también lo ayuda a ver qué gastos podrían correr por su cuenta debido a que el servicio o el tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Prevé el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted recibiría por esta afección podría ser diferente según las indicaciones de su médico, su edad, la gravedad de su afección y muchos otros factores. Prevén los ejemplos de cobertura mis futuros gastos? No. Los ejemplos de cobertura no son calculadores de costos. Usted no puede usar los ejemplos para calcular los costos de una afección real. Se usan únicamente con fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes en función de la atención que usted reciba, los precios de los proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando mire el resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, observe la casilla El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto más baja sea la cifra, más amplia será la cobertura del plan. Hay otros costos que debería considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Por lo general, cuanto más baja sea su prima, más altos serán los gastos de desembolso que usted deberá pagar; estos gastos incluyen copagos, deducibles y coseguros. También debe considerar las contribuciones de cuentas, tales como cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA), acuerdos de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolso de gastos medicos (HRA) que lo ayudarán a pagar sus gastos de desembolso. 9 de 9

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