: Citrus College Período de cobertura: 08/01/ /31/2015

Transcripción

1 Esto es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos puede acceder a los términos en el documento del plan o la póliza que aparece en o llamar al Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: Cuál es el deducible total? Existen otros deducibles para servicios específicos? Existe un límite de desembolso en mis gastos? Qué no se incluye en el límite de desembolso? Existe un límite anual global por el que paga el plan? Este plan utiliza una red de proveedores? Necesito una remisión para ver a un especialista? Existen servicios que no están cubiertos por este plan? $50 No se aplica a la atención preventiva y a otros servicios determinados Sí. Las visitas a Urgencias tienen un deducible de $150 por persona. Sí. $5,000 El plan no tiene cobertura para las primas, los cargos facturados balanceados y la atención de salud No. Sí. Consulte o llame al para consultar el listado de proveedores participantes. No. No necesita una remisión para ver a un especialista. Sí. Usted debe pagar todos los costos hasta el monto deducible por los servicios con cobertura que utilice, antes del inicio de este plan. Consulte el documento del plan o la póliza para saber cuándo se reinicia el deducible (usualmente, al finalizar el período de cobertura). Consulte la tabla que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios con cobertura después de haber alcanzado el deducible. Usted no tiene que alcanzar el deducible para servicios específicos, solo consulte el monto antes del inicio de este plan para pagar por dichos servicios. El límite de desembolso es el máximo que usted podría pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por la parte que le corresponde del costo de los servicios con cobertura. Este límite lo ayuda a planificar los gastos por atención de salud. Aunque usted pague estos gastos, ellos no cuentan para el límite de desembolso. La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de lo que pagará el plan en el caso de servicios específicos con cobertura, tales como las consultas. Si usted utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de servicio de salud, este plan pagará una parte o todos los costos de los servicios con cobertura. Tenga en cuenta que su médico o su hospital dentro de la red pueden utilizar un proveedor fuera de la red para determinados servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para los proveedores en su red. Consulte la tabla que comienza en la página 2 para saber cómo paga este plan a los diferentes tipos de proveedores. Usted puede ver al especialista que elija sin permiso de este plan. En la página 5 encontrará algunos de los servicios sin cobertura en este plan. Para más información, consulte el documento del plan o la póliza relacionado con los servicios que se excluyen. 1 de 8

2 Los copagos son cantidades fijas en dólares (por ej., $15) que usted paga por la atención de salud con cobertura, usualmente cuando recibe un servicio. El coseguro es su parte de los costos de un servicio con cobertura, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan por una estancia hospitalaria de una noche es $1,000, su pago de coseguro del 20% sería $200. Esto puede variar si usted no ha alcanzado su deducible. El monto que paga el plan por los servicios con cobertura se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra por encima del monto permitido, quizás usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia hospitalaria de una noche, y el monto permitido es $1,000, quizás usted tenga que pagar los $500 de diferencia. (Esto se conoce como facturación balanceada). Este plan puede alentarlo a utilizar proveedores participantes al cobrarle montos por deducibles, copagos y coseguro más bajos. Situación médica común Si asiste al consultorio de un proveedor de salud o a la clínica Si tiene una prueba Servicios que puede necesitar Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Proveedor participante Proveedor no participante $10 de copago 30% de coseguro Visita al especialista $10 de copago 30% de coseguro Consulta con otro médico Atención preventiva/chequeo/ vacunación Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de sangre) Imagenología (TAC/TEP, IRM) $10 de copago 30% de coseguro Limitaciones y excepciones No se aplica deducible y copago en un centro de salud estudiantil reconocido No se aplica el copago de $10 si es su primera consulta y fue remitido por un centro de salud estudiantil reconocido Por terapia física, medicina física, terapia ocupacional y atención quiropráctica, limitado a 24 visitas. Las visitas adicionales deben tener nuestra autorización, en caso de ser clínicamente necesarias. Sin cargos Limitado a $800 por procedimiento ninguno 2 de 8

3 Situación médica común Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o padecimiento Más información sobre la cobertura de medicamentos recetados disponible en Si tiene una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica de urgencia Si tiene una estancia hospitalaria Servicios que puede necesitar Proveedor participante Proveedor no participante Medicamentos genéricos 50% de coseguro 50% de coseguro Medicamentos de marca 50% de coseguro 50% de coseguro Tarifa del centro (ej., centro de cirugía ambulatoria) Tarifas del médico/cirujano Sin cargos Limitado a $350 por procedimiento Limitaciones y excepciones Cubre hasta un suministro de 30 días. Anticonceptivos (solo genéricos o marcas de una sola fuente) incluidos sin coseguro Cubre hasta un suministro de 30 días. Anticonceptivos (solo genéricos o marcas de una sola fuente) incluidos sin coseguro ninguno Servicios de urgencia Sin cargos 30% de coseguro No se aplica el deducible de urgencia si es hospitalizado. Si una persona asegurada recibe tratamiento de urgencia por una lesión o Traslado médico de urgencia Sin cargos 30% de coseguro enfermedad en un proveedor no preferido, los gastos médicos con cobertura por el tratamiento de urgencia recibido durante la emergencia se manejarán como si se hubiesen realizado por un proveedor preferido. Atención de urgencia Tarifa del centro (ej., habitación del hospital) Tarifa del médico/cirujano 3 de 8

4 Situación médica común Si necesita atención de salud mental, del comportamiento o por abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita ayuda para la recuperación o presenta otras necesidades especiales de salud Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica Servicios que puede necesitar Servicios ambulatorios de salud mental/del comportamiento Servicios de hospitalización por problemas de salud mental/del comportamiento Servicios ambulatorios por trastornos asociados al abuso de sustancias Servicios de hospitalización por trastornos asociados al abuso de sustancias Atención prenatal y posnatal Servicios durante la hospitalización y el parto Cuidados de salud a domicilio Servicios de rehabilitación/ Servicios de habilitación Atención especializada de enfermería Proveedor participante Proveedor no participante Limitaciones y excepciones $10 de copago 30% de coseguro ninguno $10 de copago 30% de coseguro ninguno $10 de copago 30% de coseguro ninguno Sin cargos 30% de coseguro Limitados a 100 visitas por año de beneficio $10 de copago 30% de coseguro 24 visitas por año de beneficio; las visitas adicionales deben tener nuestra autorización, en caso de ser clínicamente necesarias Sin cargos 30% de coseguro Limitada a 100 días por año de beneficio Equipo médico duradero 50% de coseguro del 50% de coseguro del monto monto máximo permitido máximo permitido ninguno Servicio de hospicios Examen oftalmológico Sin cargos Con cobertura hasta $30 Limitado a las personas aseguradas hasta los 18 años Anteojos Con cobertura hasta $25 por los Sin cargos por la montura y cristales y hasta $45 por la los cristales recetados montura Limitado a las personas aseguradas hasta los 18 años Examen odontológico Sin cargos Sin cargos Limitado a las personas aseguradas hasta los 18 4 de 8

5 Situación médica común Servicios que puede necesitar Proveedor participante Proveedor no participante Limitaciones y excepciones años. $1,000 como máximo por año de beneficio por todos los servicios dentales en los proveedores no participantes Los servicios que NO cubre su plan (este listado no está completo. Consulte el documento del plan o la póliza relacionado con los servicios que se excluyen). Cirugía estética Atención odontológica (adultos mayores de 18 años) Aparatos auditivos Tratamiento de infertilidad Cuidados durante períodos prolongados Atención que no sea de urgencia cuando viaje fuera del territorio de los EE. UU. Atención privada de enfermería Atención oftalmológica de rutina (adultos mayores de 18 años) Atención de podología de rutina Programas para perder peso Otros servicios con cobertura (este listado no está completo. Consulte su documento del plan o la póliza relacionado con otros servicios con cobertura y sus costos por tales servicios). Acupuntura Cirugía bariátrica Atención quiropráctica (24 visitas por año de beneficio; las adicionales deben ser autorizadas, si son clínicamente necesarias). Sus derechos para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden ofrecer la protección que le permite mantener esta cobertura de seguro de salud, siempre que pague su prima. No obstante, existen excepciones tales como: Que usted cometa fraude El asegurador deje de ofrecer sus servicios en el estado Usted se mude fuera del área de cobertura Para más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame a su asegurador al También puede contactar con el departamento de seguros de su estado en California Department of Insurance, 300 South Spring Street, Los Angeles, California en CA fuera de CA Dispositivo de telecomunicación para sordos 5 de 8

6 Sus derechos de apelación y quejas: Si tiene alguna queja o no está satisfecho con la negación de cobertura por reclamaciones dentro de su plan, usted puede apelar o presentar una queja. Para más información sobre sus derechos, sobre este aviso o para obtener ayuda, puede comunicarse con: Servicio al cliente en el También puede comunicarse con el administrador de su plan o con el California Department of Insurance, Claims Service Bureau, 11th Floor, 300 South Spring Street, Los Angeles, California en CA fuera de CA Dispositivo de telecomunicación para sordos Servicios de acceso en otros idiomas: Español: Para obtener asistencia en español, llame al Tagalo: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 中 文 : 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Esta cobertura ofrece cobertura esencial mínima? La Ley de atención de salud asequible exige que la mayoría de las personas posean cobertura de salud que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza ofrece cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La Ley de atención de salud asequible establece un estándar de valor mínimo de los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. Para consultar los ejemplos de cómo este plan pudiera cubrir los costos en caso de una situación médica, consulte la página siguiente. 6 de 8

7 Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan pudiera cubrir la atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para que compruebe, de modo general, cuánta protección financiera podría recibir un paciente si tiene cobertura en diferentes planes. Este no es un calculador de costos. No utilice estos ejemplos para calcular sus costos reales en este plan. La atención real que usted recibe será diferente con respecto a estos ejemplos y el costo de dicha atención también será distinto. Consulte la página siguiente para obtener más información sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto debido a los proveedores: $7,540 El plan paga $7,330 El paciente paga $210 Muestra de costos por atención: Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidados obstétricos de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Exámenes de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otras medidas preventivas $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $50 Copagos $0 Coseguro $10 Límites o exclusiones $150 Total $210 Manejo de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una enfermedad bien controlada) Monto debido a los proveedores: $5,400 El plan paga $3,130 El paciente paga $2,270 Muestra de costos por atención: Recetas $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Exámenes de laboratorio $100 Vacunas, otras medidas preventivas $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $50 Copagos $100 Coseguro $2,040 Límites o exclusiones $80 Total $2,270 Preguntas: Llame al o visítenos en Si tiene dudas con respecto a algunos de los términos subrayados en este formulario, 7 de 8

8 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son los supuestos en los que se basan estos ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Las muestras de costos de atención se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de ningún área geográfica o plan de salud en particular. La afección del paciente no se considera excluyente o preexistente. Todos los servicios y tratamientos se iniciaron y finalizaron dentro del mismo período de cobertura. No existen gastos médicos adicionales para ninguno de los miembros con cobertura dentro de este plan. Los gastos de bolsillo se basan solo en el tratamiento de la enfermedad que aparece en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención por parte de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención por parte de proveedores fuera de la red, los costos habrían aumentado. Qué es lo que muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación que requiera tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo se pueden sumar los deducibles, copagos y coseguro. Permite ver, además, qué gastos pudieran dejársele para que usted los pague debido a que el servicio o tratamiento no tiene cobertura o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis necesidades de atención de salud? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que pudiera recibir por esta afección podría ser diferente, según las indicaciones de su médico, su edad, la gravedad de su enfermedad y otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son calculadores de costos. No puede utilizar estos ejemplos para calcular los costos de una enfermedad real. Solo se muestran con fines comparativos. Sus costos variarán en dependencia de la atención que reciba, los precios que facturen sus proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y cobertura para otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, revise la casilla El paciente paga de cada ejemplo. Mientras más bajo es el número, mayor será la cobertura que ofrece el plan. Existen otros costos que deba tener en cuenta al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. En sentido general, mientras más baja es la prima, más pagará por costos de bolsillo, tales como copagos, deducibles y coseguro. Debe tener en cuenta, además, las contribuciones a cuentas tales como cuentas de ahorros médicos (HSA), acuerdos de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolsos médicos (HRA) que lo ayudarán a pagar los gastos de bolsillo. Preguntas: Llame al o visítenos en Si tiene dudas con respecto a algunos de los términos subrayados en este formulario, 8 de 8