Planes de salud ATRIO: Plan Bronce de acceso estándar ID5000 de ATRIO Resumen de beneficios y cobertura: Cobertura y costos de este plan

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1 Este es un breve resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede obtener la lista completa de términos en el documento de planes o políticas en ATRIOhp.com, o puede llamar al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Cuál es el deducible total? Existen otros deducibles por servicios específicos? Hay un límite de bolsillo máximo en mis gastos? Qué no está incluido en el límite de bolsillo máximo? Existe un límite anual general en lo que cubre el plan? Este plan utiliza una red de proveedores? Necesito derivación para consultar a un especialista? Existen servicios que este plan no cubra? $5,000 por persona/$10,000 por familia Combinación de atención médica y medicamentos. El deducible no se aplica a la atención preventiva. No. No existen otros deducibles específicos. Sí. $6,350 por persona dentro de la red y fuera de la red $12,700 por familia dentro de la red y fuera de la red Las primas, los cargos facturados y la atención médica que no cubre este plan. No. Sí. Para obtener una lista de proveedores dentro de la red, visite ATRIOhp.com o llame al No. Sí. Antes de que comience este plan, usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible para pagar los servicios cubiertos que utilice. Consulte su documento de planes o políticas para verificar cuándo se comienza a aplicar el deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para obtener información sobre el monto que debe pagar por los servicios cubiertos una vez que cumpla con el deducible. No es necesario que cumpla con los deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para obtener información sobre otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de bolsillo máximo es el monto máximo que usted podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) en concepto de su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no contarán como parte del límite de bolsillo máximo. En el cuadro que comienza en la página 2, se describen los límites que pagará el plan para servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. Si utiliza un médico de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que el hospital o su médico de la red pueden usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término proveedores dentro de la red, preferidos o participantes en su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para obtener información sobre la manera en que este plan paga diferentes tipos de proveedores. Puede consultar al especialista que elija sin autorización de este plan. En la página 6 se enumeran algunos de los servicios que este plan no cubre. Para obtener información adicional sobre los servicios excluidos, consulte su documento de planes o políticas. o bien puede llamar al para solicitar una copia. 1 de 8

2 Copagos: montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted debe pagar para obtener atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. Coseguro: su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan para pasar una noche en el hospital es de $1,000, el pago de 20% de su coseguro sería de $200. Este monto puede cambiar si usted no ha cumplido con su deducible. El monto que paga el plan por los servicios cubiertos es en función del monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche en el hospital y el monto permitido es $1,000, usted puede tener que pagar la diferencia de $500. (A esto se lo denomina autorización previa). Este plan puede alentarlo a utilizar proveedores de la red mediante el cobro de montos más bajos en concepto de deducibles, copagos y coseguro. Evento médico común Si usted visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica Si se le realiza un examen Servicios que puede necesitar Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad El costo si usted usa Proveedor Proveedor fuera Limitaciones y excepciones dentro de la red de la red $60 copago/visita $60 copago/visita Visita a un especialista $100 copago/visita $100 copago/visita Visita al consultorio de otro médico $60 copago/visita $60 copago/visita Atención preventiva/ exámenes/vacunaciones Exámenes físicos de rutina Visita de bebé/niño sano Visita de mujer sana Tratamiento para dejar de fumar Vacunaciones Colonoscopia preventiva Exámenes de diagnóstico (radiografías y análisis de laboratorio) Limitado a: Exámenes físicos de rutina: 13 visitas para pacientes de 0 a 36 meses, una visita una vez al año para pacientes de 3 a 21, 1 visita cada 4 años para pacientes de 22 a 34 años, 1 visita cada 2 años para pacientes de 35 a 59 años, y una visita una vez al año para pacientes mayores de 60 años. Visitas de mujer sana: una vez al año. Vacunaciones: se recomienda atención preventiva de grado A y B de Centros para el Control de las Enfermedades (Centers for Disease Control, CDC) y la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF). Exámenes de obtención de imágenes (exámenes de tomografía computada [TC]/tomografía por emisión de positrones [PET], imágenes por resonancia magnética [MRI]) o bien puede llamar al para solicitar una copia. 2 de 8

3 Evento médico común Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Servicios que puede necesitar Medicamentos genéricos Proveedor dentro de la red Minoristas: Copago de $20 Pedidos por correo: Copago de $60 El costo si usted usa Proveedor fuera de la red copago de $20 + cargos excesivos sobre el monto permitido Limitaciones y excepciones Minoristas con límite de suministro de 30 días. Pedidos por correo con límite de suministro de 90 días. Para determinados medicamentos, se requiere autorización previa. Para obtener más información sobre cobertura de medicamentos recetados, visite ATRIOhp.com ATRIOhp.com Medicamentos de marca preferida Medicamentos de marca no preferida Minoristas: Copago de $80 Pedidos por correo: Copago de $240 Minoristas: Pedidos por correo: copago de $80 + cargos excesivos sobre el monto permitido hasta el monto permitido + cargos excesivos sobre el monto permitido Minoristas con límite de suministro de 30 días. Pedidos por correo con límite de suministro de 90 días. Para determinados medicamentos, se requiere autorización previa. Minoristas con límite de suministro de 30 días. Pedidos por correo con límite de suministro de 90 días. Para determinados medicamentos, se requiere autorización previa. Medicamentos especializados Minoristas: Pedidos por correo: hasta el monto permitido + cargos excesivos sobre el monto permitido Con límite de suministro de 30 días. Para determinados medicamentos, se requiere autorización previa. Si se le realiza una cirugía como paciente ambulatorio Honorarios de la institución (por ejemplo, centro quirúrgico ambulatorio) Honorarios del médico/ cirujano o bien puede llamar al para solicitar una copia. 3 de 8

4 Evento médico común Si necesita atención médica inmediata Servicios que puede necesitar Servicios de sala de emergencias Transporte para emergencia médica Ambulancia por tierra/aire Proveedor dentro de la red El costo si usted usa Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones No se aplican si está internado y se aplican beneficios como paciente internado. Limitado a la institución más cercana donde sea posible tratar la afección de emergencia. Se aplica cierta autorización previa. Atención urgente $120 copago/visita $120 copago/visita Si permanece una noche en el hospital Honorarios de la institución (por ejemplo, habitación del hospital) Honorarios del médico/cirujano Si usted necesita atención de salud mental, de la conducta o de abuso de sustancias Servicios ambulatorios de salud mental/de conducta Servicios de salud mental/de conducta para pacientes internados Servicios para trastornos de uso de sustancias para pacientes ambulatorios $100 copago/visita $100 copago/visita $100 copago/visita $100 copago/visita Servicios para trastornos de uso de sustancias para pacientes internados Si usted está embarazada Atención prenatal y posnatal Parto y todos los servicios para pacientes internados o bien puede llamar al para solicitar una copia. 4 de 8

5 Evento médico común Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales Servicios que puede necesitar Atención a domicilio Servicios de rehabilitación: Pacientes internados Pacientes ambulatorios Proveedor dentro de la red $60 copago/visita El costo si usted usa Proveedor fuera de la red $60 copago/visita Limitaciones y excepciones Se requiere autorización previa Pacientes internados: Límite de 30 días al año, hasta un máximo de 30 visitas adicionales, si existe una afección neurológica. Pacientes ambulatorios: Límite de 30 días al año, hasta un máximo de 30 visitas adicionales, si existe una afección neurológica. Servicios de habilitación: Pacientes internados Pacientes internados: Límite de 30 días por afección; 60 días en caso de lesión en la cabeza o en la columna vertebral. Pacientes ambulatorios $60 copago/visita $60 copago/visita Pacientes ambulatorios: Límite de 30 días al año, hasta un máximo de 30 visitas adicionales, si existe una afección neurológica. Atención de enfermería especializada Límite de 60 días al año. Equipos médicos duraderos Si supera los $500, se requiere autorización previa. Si su hijo necesita atención de la vista Servicio de cuidados paliativos Examen de la vista Marcos de anteojos/lentes (o lentes de contacto en lugar de marcos/lentes) hasta $150 hasta $150 Para cuidados paliativos, se requiere autorización previa. Beneficios para la visión limitados a asegurados de 18 años de edad y menores. Un examen cada 12 meses. Asignación de dispositivos para la visión cada 12 meses. o bien puede llamar al para solicitar una copia. 5 de 8

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta lista no está completa.) Verifique su documento de planes o políticas para conocer otros servicios excluidos). Acupuntura Cirugía bariátrica Quiropraxia Cirugía estética Asistencia de apoyo Atención odontológica Audífonos (adultos) Tratamiento de infertilidad Atención prolongada Terapia con masajes Naturopatía Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos Enfermería privada Atención de la vista de rutina (adultos) Atención de rutina del pie, que no sea a causa de diabetes mellitus Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de planes o políticas para conocer otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios). Audífonos (niños) Sus derechos para continuar recibiendo cobertura: Las leyes federales y estatales pueden brindarle protección que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico siempre usted que pague su prima. Sin embargo, existen excepciones tales como: Si usted comete fraude Si el asegurador deja de ofrecer servicios en su Estado Si usted se muda fuera del área de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos para continuar recibiendo cobertura, comuníquese con el asegurador llamando al También puede comunicarse con el Departamento de seguros del Estado escribiendo a: Oregon Insurance Division, PO Box 14480, Salem, O BIEN , o llamando al o al número gratuito Sus derechos de apelaciones y querellas: Si usted tiene una queja o no está conforme con una negación de cobertura de reclamaciones bajo su plan, puede apelar o presentar una querella. Si tiene preguntas sobre sus derechos o esta notificación, o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de servicio al cliente de planes de salud ATRIO al Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar su apelación. Comuníquese con la Unidad de defensoría al consumidor de la División de seguros de Oregon llamando al o al número gratuito Esta cobertura proporciona cobertura esencial mínima? La ACA le exige a la mayoría de las personas que tengan una cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o esta política proporciona cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La ACA establece un estándar de valor mínimo de beneficios para un plan de salud. El estándar de valor mínimo es de 60%. Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo en los beneficios que brinda. Servicios en otros idiomas: Spanish (español): Para obtener asistencia en español, llame al Para ver ejemplos de la manera en que este plan podría cubrir los costos de una situación médica de muestra, consulte la siguiente página. o bien puede llamar al para solicitar una copia. 6 de 8

7 Sobre esta cobertura Ejemplos: Estos ejemplos muestran la manera en que este plan podría cubrir la atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, la protección finaciera que un paciente de muestra podría obtener según la cobertura de los diferentes planes. Este no es un estimador de costos. No utilice estos ejemplos para estimar los costos reales cubiertos por este plan. La atención real que recibirá será diferente de la de estos ejemplos, y el costo de dicha atención también será diferente. Para obtener información importante sobre estos ejemplos, consulte la página a continuación. Dar a luz (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga $1,240 El paciente paga $6,300 Costos de la atención de muestra: Cargos hospitalarios (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100 Cargos hospitalarios (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $5,000 Copagos $20 Coseguro $1,130 Límites o exclusiones $150 Total $6,300 Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga $190 El paciente paga $5,210 Costos de la atención de muestra: Recetas $2,900 Equipos e insumos médicos $1,300 Procedimientos y visitas al consultorio $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $5,000 Copagos $60 Coseguro $70 Límites o exclusiones $80 Total $5,210 o bien puede llamar al para solicitar una copia. 7 de 8

8 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son las suposiciones de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen primas. Los costos de atención de muestra se basan en promedios nacionales provistos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) de los Estados Unidos, y no son específicos de un área geográfica o un plan de salud en particular. La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No existen otros gastos médicos para ningún miembro que cuente con la cobertura de este plan. Los gastos de bolsillo se basan únicamente en el tratamiento de la afección del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiese recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubiesen sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a determinar la manera en que los deducibles, los copagos y el coseguro se pueden acumular. También lo ayuda a determinar los gastos que podría tener que afrontar como consecuencia de que el servicio o el tratamiento no estén cubiertos, o el pago sea limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? x No. Los tratamientos que se muestran son simplemente ejemplos. La atención que usted recibiría para esta afección podría ser diferente según el consejo de su médico, su edad, la gravedad de la afección y muchos otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis futuros gastos? x No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. Usted no puede utilizarlos para estimar los costos de una afección real. Tienen únicamente fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes según la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que autorice su plan de salud. Puede usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? 4 Sí. Cuando vea el Resumen de beneficios y cobertura para otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, marque el casillero "El paciente paga" en cada ejemplo. Cuanto menor es el número, mayor cobertura brinda el plan. Existen otros costos que deba considerar cuando compare planes? 4 Sí. Un costo importante es la prima que debe pagar. Por lo general, cuanto más baja es la prima, más altos son los costos de bolsillo que tiene que pagar, como los copagos, los deducibles y el coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como cuentas de ahorros médicos (health savings accounts, HSA), cuentas de gastos flexibles (flexible spending arrangements, FSA) o cuentas de reembolsos de salud (health reimbursement accounts, HRA) que lo ayudan a pagar los gastos de bolsillo. o bien puede llamar al para solicitar una copia. 8 de 8

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