Preguntas importantes. Por qué es importante?

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1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en ulv o llamando al Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? H ay un límite anual general para lo que paga el plan? Respuestas $250 por año de póliza, después de pagar los primeros $500 de gastos cubiertos. El asegurado paga un coseguro del 30 % por los primeros $500 antes de que se aplique el deducible. Deducible y coseguro exentos en el Centro de salud para estudiantes (Student Health Center, SHC). No. Sí. $6,350 por año de póliza. Primas, cargos facturados de saldo, atención médica que este plan no cubre y servicios electivos. No. Por qué es importante? Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza o el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general, pero no siempre, al inicio del próximo año escolar). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los servicios que cubre este plan. El límite de gastos del bolsillo es lo que podría pagar durante un período de cobertura (por lo general un año escolar) para su participación en los costos de servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos del bolsillo. En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. Números de control OMB , y Publicado el 23 de abril de 2013 (corregido) 1 de 10

2 Tiene ese plan una red de proveedores? N ecesito un referido para ver a un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? No. Sin embargo, los estudiantes primero deben utilizar los servicios del SHC, en donde se administrará un tratamiento o se emitirá un referido. Sí, los estudiantes primero deben utilizar los servicios del SHC, en donde se administrará un tratamiento o se emitirá un referido. Se requiere aprobación escrita para consultar a proveedores fuera de SHC, excepto bajo ciertas circunstancias, como una emergencia médica, cuando SHC esté cerrado, etc. Sí. Este plan trata proveedores igual que para determinar el pago de los mismos servicios. Esto no se aplica al Centro de salud para estudiantes (SHC), en donde los servicios están cubiertos sin cargo para el estudiante. Este plan pagará parte o la totalidad de los costos por consultar a un especialista por los servicios cubiertos, pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de consultar al especialista. Consulte el folleto del plan para obtener más información sobre los requisitos de referencia. Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en la página 6. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre servicios no incluidos. 2 de 10

3 Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (conocida como saldo de facturación). Este plan puede animarlo a que use proveedores PPO cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Sus costos si Los servicios que podría necesitar usted usa un proveedor no Limitaciones y excepciones SHC. Consulta con su médico principal para tratar una herida o enfermedad Consulta con un especialista Coseguro del 30 % Consulta con otro proveedor de la salud por atención quiropráctica y ninguna acupuntura. Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Sin cargo, deducible exento. ninguna Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) 3 de 10

4 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos recetados visite om/ulv. Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa un proveedor no SHC. Medicamentos genéricos Coseguro del 30 %. Medicamentos de marca Coseguro del 30 %. Arancel del centro (centro de cirugía ambulatoria) Coseguro del 30 %. Coseguro del 30 %. Limitaciones y excepciones Deducible exento para anticonceptivos recetados, estos están cubiertos al 100 %. Se incluyen los medicamentos para el control y tratamiento de la diabetes. Deducible exento para anticonceptivos recetados, estos están cubiertos al 100 %. Se incluyen los medicamentos para el control y tratamiento de la diabetes. ninguna Si le hacen una cirugía ambulatoria Tarifa del médico/cirujano Cirujano asistente: se basa en el 20 % del pago al cirujano. ninguna Anestesista: se basa en el 25 % del pago al cirujano. 4 de 10

5 Si necesita atención inmediata Servicios de la sala de emergencias Coseguro del 30 %. Los cargos que superen los cargos habituales y razonables (Usual, Reasonable, and Customary, URC) continúan siendo responsabilidad de la persona cubierta. Traslado médico de emergencia Cuidado urgente Arancel del hospital (habitación) Coseguro del 30 %. Si lo admiten al hospital Tarifa del médico/cirujano Cirujano asistente: se basa en el 20 % del pago al cirujano. ninguna Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Anestesista: se basa en el 25 % del pago al cirujano. Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Durante la hospitalización y cuidados neonatales de rutina provistos Parto y todos los servicios de internación Coseguro del 30 %. inmediatamente después del nacimiento hasta las 48 horas posteriores (96 horas en el caso de parto por cesárea). 5 de 10

6 Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación ambulatoria y de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Examen de la vista Sin coseguro hasta Examen de la vista de rutina hasta $150. Coseguro del los 19 años. Se limita a un examen 30 % a partir de por año de póliza. allí. Anteojos Consulta dental Sin coseguro hasta $150. Coseguro del 30 % a partir de allí. Sin coseguro para servicios preventivos y de diagnóstico. Coseguro del 30 % por servicios de restauración. Coseguro del 50 % por ortodoncia y servicios especiales. Anteojos recetados o lentes de contacto hasta los 19 años, limitados a uno por año de póliza. Servicios preventivos, de diagnóstico, de restauración básicos, especiales y de ortodoncia médicamente necesaria hasta los 19 años. Se limitan a un tratamiento de profilaxis (limpieza) y un examen por año de póliza. Se requiere autorización previa para el servicio de ortodoncia y los especiales. 6 de 10

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (E sta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información). Cirugía cosmética. Cuidado dental (adultos). Audífonos Tratamiento para la infertilidad. Atención a largo plazo. Atención de rutina de la vista (adultos). Cuidados de rutina de los pies. Otros servicios cubiertos. (E sta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios). Acupuntura Cirugía bariátrica Atención quiropráctica Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Personal de enfermería particular. Programas para bajar de peso 7 de 10

8 Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin embargo, hay excepciones como las siguientes: Si comete fraude. Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado. Si se muda fuera del área de cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora al También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado al o visite Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con el departamento de seguro de su estado al o visite Además, un programa de ayuda al consumidor puede ayudarle a presentar una apelación. Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. E ste plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60 % (valor actuario). E sta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso en diferentes idiomas: Español: Para obtener asistencia en español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chino ( 中 文 ): 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 de 10

9 Ejemplos de cobertura Cobertura de: estudiante Tipo de plan: Indemnización Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este plan los servicios médicos en situaciones distintas. Úselos para tener una idea general de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios serán distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $5,160 Usted paga $2,380 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 T otal $7,540 El paciente paga: Deducibles $250 Copagos $0 Coseguro $2,100 Límites o exclusiones $30 T otal $2,380 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $3,150 Usted paga $2,250 Ejemplos de los costos: Recetas $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $250 Copagos $0 Coseguro $1,300 Límites o exclusiones $700 T otal $2,250 9 de 10

10 Ejemplos de cobertura Cobertura de: estudiante Tipo de plan: Indemnización Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la condición mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. La atención que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinta, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo de una condición real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10 de 10

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