PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA DE CARMAX, INC.*: Aetna Choice POS II (Premium 80)

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1 PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA DE CARMAX, INC.*: Aetna Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los términos completos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de gastos de bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito una remisión para consultar a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? Para cada año del plan: dentro de la red: Individuo $500 / Empleado+1 $1,000 / Familia $1,500. Fuera de la red: Individuo $1,500 / Empleado+1 $3,000 / Familia $4,500. No aplica para los copagos, servicios preventivos dentro de la red y copagos para medicamentos recetados. No. Sí. Para cada año calendario, dentro de la red: Individuo $3,000/Familia $6,000. Fuera de la red: Individuo $12,000/Familia $24,000. Para medicamentos recetados: Individuo $1,500 / Familia$3,000. Primas, cargos del saldo de facturación, atención médica que no cubre este plan y sanciones por no obtener la autorización previa para el servicio. La cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados tienen límites de gastos de bolsillo separados. No. Sí. Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red, consulte o llame al No. Sí. Usted debe pagar todos los costos hasta alcanzar el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan o la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1. de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber alcanzado el deducible. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo general, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga dichos costos, estos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de consultas médicas. Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Consulte los documentos del plan o la póliza para averiguar cuáles son los servicios excluidos. formulario, consulte el glosario Puede ver el glosario en o también puede llamar al para solicitar Página 1 de 8

2 Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea, $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital fuera de la red le cobran $1,500 por pasar la noche internado y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (Esto se denomina saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores de la red al cobrarle deducibles, copagos y coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Consulta de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad Sus costos si usted usa proveedores de la red $20 de copago por consulta Sus costos si usted usa proveedores Limitaciones y excepciones fuera de la red 50 % de coseguro Incluye médico internista, médico general, médico de cabecera, obstetra y ginecólogo o pediatra. Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética) $50 de copago por consulta 50 % de coseguro Ninguna % de coseguro 50 % de coseguro La cobertura se limita a 30 consultas para cuidado quiropráctico y 30 consultas para acupuntura por año del plan. Sin cargo 50 % de coseguro Se pueden aplicar límites de edad y frecuencia. Sin cargo 50 % de coseguro Ninguna % de coseguro 50 % de coseguro Si cargo cuando se realiza durante la consulta en el consultorio, en un laboratorio independiente o en un centro de cuidado urgente. Sujeto al 20 % de coseguro cuando formulario, consulte el glosario Puede ver el glosario en o también puede llamar al para solicitar Página 2 de 8

3 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para el tratamiento de una enfermedad o afección. Puede obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en o llamando al Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa proveedores de la red Medicamentos genéricos Para suministro de 1-30 días: $10 de copago / Para suministro de 31 días o más o pedido por correo: $20 de copago Medicamentos de marca preferidos Para suministro de 1-30 días: $30 de copago / Para suministro de 31 días o más o pedido por correo: Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados $60 de copago Para suministro de 1-30 días: $50 de copago / Para suministro de 31 días o más o pedido por correo: $100 de copago Cubiertos como medicamentos de marca preferidos o no preferidos Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Reclamo por escrito: $10 de copago más cualquier monto que supere el monto negociado por el plan. Reclamo por escrito: $30 de copago más cualquier monto que supere el monto negociado por el plan. Reclamo por escrito: $50 de copago más cualquier monto que supere el monto negociado por el plan. Reclamo por escrito: $30 o $50 de copago más cualquier monto que supere el monto negociado por el plan. Limitaciones y excepciones se realiza en sala de emergencias, centro quirúrgico ambulatorio, centro de internación u otro centro para pacientes ambulatorios. Algunos medicamentos requieren Su farmacéutico le informará cuando un medicamento recetado requiera Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Arancel del centro (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio) 20 % de coseguro 50 % de coseguro Ninguna Tarifas del médico/cirujano 20 % de coseguro 50 % de coseguro Ninguna Servicios de la sala de emergencias 20 % de coseguro después 20 % de coseguro No hay cobertura para cuidados que no son de $150 de copago por después de $150 de de emergencia. consulta (el copago no se copago por consulta (el aplica en caso de copago no se aplica en hospitalización.) caso de hospitalización.) Traslado médico de emergencia 20 % de coseguro 20 % de coseguro Ninguna Atención urgente 20 % de coseguro 50 % de coseguro Ninguna Página 3 de 8

4 Eventos médicos comunes Si lo admiten en un hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Los servicios que podría necesitar Arancel del hospital (p. ej., habitación) Sus costos si usted usa proveedores de la red Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Limitaciones y excepciones 20 % de coseguro 50 % de coseguro Se requiere autorización previa para los servicios fuera de la red. Los beneficios se Tarifa del médico/cirujano 20 % de coseguro 50 % de coseguro Ninguna Servicios ambulatorios de salud mental/de la conducta $50 de copago por consulta 50 % de coseguro Ninguna Servicios de salud mental/de la 20 % de coseguro 50 % de coseguro Se requiere autorización previa para el conducta para pacientes internados cuidado fuera de la red. Los beneficios se Tratamiento ambulatorio para el 20 % de coseguro 50 % de coseguro Ninguna abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados 20 % de coseguro 50 % de coseguro Se requiere autorización previa para el cuidado fuera de la red. Los beneficios se Cuidados prenatales y posparto Sin cargo 50 % de coseguro Ninguna Parto y todos los servicios de internación 20 % de coseguro 50 % de coseguro Incluye determinados cuidados posparto para pacientes ambulatorios. Se requiere autorización previa para el cuidado fuera de la red. Los beneficios se reducirán a $500 si no se obtiene la Cuidado de la salud en el hogar 20 % de coseguro 50 % de coseguro La cobertura se limita a 120 consultas por año del plan. Se requiere autorización previa para el cuidado fuera de la red. Los beneficios se Servicios de rehabilitación 20 % de coseguro 50 % de coseguro La cobertura se limita a 60 consultas por año del plan para terapia física y ocupacional combinada y a 30 consultas por año del plan para terapia del habla. Página 4 de 8

5 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Servicios de recuperación de las habilidades Sus costos si usted usa proveedores de la red Sus costos si usted usa proveedores fuera de la red Limitaciones y excepciones 20 % de coseguro 50 % de coseguro La cobertura se limita al diagnóstico de autismo o trastorno generalizado del desarrollo; no incluye el tratamiento. Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Cuidado de enfermería especializado 20 % de coseguro 50 % de coseguro La cobertura se limita a 120 días por año del plan. Se requiere autorización previa para el cuidado fuera de la red. Los beneficios se Equipo médico duradero 20 % de coseguro 50 % de coseguro Ninguna Cuidado en un centro para enfermos terminales 20 % de coseguro 50 % de coseguro Se requiere autorización previa para el cuidado fuera de la red. Los beneficios se Examen de la vista Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Anteojos Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Consulta dental Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o póliza para obtener más información sobre los servicios excluidos). Cirugía plástica Tratamiento dental (adultos y niños) Anteojos (niños) Servicios de recuperación de las habilidades (que no sean de diagnóstico) Audífonos Cuidado a largo plazo Cuidado de enfermería particular Tratamiento de rutina para la vista (adultos y niños) Cuidado de rutina para los pies Programas para la pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o póliza para otros servicios cubiertos y sus precios.) Página 5 de 8

6 Acupuntura: la cobertura se limita a 30 consultas por año del plan. Cirugía bariátrica: la cobertura se limita a los centros de Institute of Quality de Aetna. Cuidado quiropráctico: la cobertura se limita a 30 consultas por año del plan. Tratamiento para la infertilidad: la cobertura se limita al diagnóstico y al tratamiento de la afección médica subyacente. Cuidados que no son de emergencia para viajes fuera de los EE. UU. Página 6 de 8

7 Su derecho a continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica. Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al (servicios médicos) o al (farmacia). También puede comunicarse con el departamento de seguro estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al o en o comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (interno 61565) o visitar Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación con reclamos, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con Aetna al o con Caremark al También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al EBSA (3272) o visitar Además, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Puede encontrar la información de contacto en Brinda esta cobertura una cobertura mínima esencial? La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige que la mayoría de las personas tengan una cobertura de cuidado de la salud que califique como una cobertura mínima esencial. Este plan o póliza brinda una cobertura mínima esencial. Brinda esta cobertura un estándar de valor mínimo? La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. Servicios de idiomas: Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. Página 7 de 8

8 PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA DE CARMAX, INC.*: Aetna Ejemplos de cobertura Sobre los ejemplos de cobertura: Nacimiento (parto normal) Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad bien controlada) Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría los servicios de atención médica (solo del individuo) en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos de los mencionados en estos ejemplos. Para obtener información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $6,080 El paciente paga: $1,460 Ejemplos de los costos: Costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 Costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios $40 preventivos Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $20 Coseguro $790 Límites o exclusiones $150 Total $1,460 El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $4,270 El paciente paga: $1,130 Ejemplos de los costos: Medicamentos recetados $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y $700 procedimientos médicos Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios $100 preventivos Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $400 Coseguro $150 Límites o exclusiones $80 Total $1,130 formulario, consulte el glosario Puede ver el glosario en o también puede llamar al para solicitar Página 8 de 8

9 PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA DE CARMAX, INC.*: Aetna Ejemplos de cobertura Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos para una zona geográfica ni un plan de salud. La afección del paciente no es una enfermedad excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la afección mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo de cobertura? En cada ejemplo, usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También podrá ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque los servicios o tratamientos no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo de cobertura mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta afección tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su afección. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio de los proveedores y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando usted consulte el resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de su bolsillo, como copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), los Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudan con los gastos de bolsillo. formulario, consulte el glosario Puede ver el glosario en o también puede llamar al para solicitar Página 9 de 8