Por qué es importante?

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1 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los términos completos en los documentos del plan o la póliza en o llamando al Preguntas importantes Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de gastos de bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito una remisión para consultar a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? Respuestas Individuo $1,500/familia $3,000. Sí. Farmacia: individuo $250/familia $500. No hay otros deducibles específicos. Sí, individuo $6,500/familia $13,000. Primas, copagos para beneficios complementarios y cuidado de la salud que este plan no cubre. No. Sí. Si desea obtener una lista de proveedores de la red, visite o llame al Sí. Sí. Por qué es importante? Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan o la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1. de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber alcanzado el deducible. Usted debe pagar todos los costos de estos servicios hasta alcanzar el monto específico del deducible antes de que el plan comience a pagar estos servicios. El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo general, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios cubiertos específicos, como los límites al número de visitas al consultorio. Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Este plan pagará algunos o todos los costos de las consultas a un especialista para los servicios cubiertos únicamente si obtiene el permiso del plan antes de consultar al especialista. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Consulte los documentos del plan o la póliza para averiguar cuáles son los servicios excluidos. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 1 de 9 CCSB 72036

2 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). Este plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o el consultorio del proveedor médico Los servicios que podría necesitar Consulta de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad Sus costos si usa proveedores participantes Sus costos si usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones $45 de copago por visita Sin cobertura ninguna Consulta con un especialista $70 de copago por visita Sin cobertura Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluaciones/va cunas Se requiere autorización previa, excepto para servicios de obstetricia y ginecología. $45 de copago por visita Sin cobertura Se requiere autorización previa. Sin costo compartido Sin cobertura Puede requerirse autorización previa. Análisis de laboratorio $35 de copago por visita Sin cobertura Se requiere autorización previa. Si tiene que hacerse un examen Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética) $65 de copago por visita Sin cobertura Se requiere autorización previa. 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 2 de 9 CCSB 72036

3 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para el tratamiento de una enfermedad o afección Puede encontrar más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en com. Si le hacen una cirugía ambulatoria Los servicios que podría necesitar Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Arancel del centro (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio) Sus costos si usa proveedores participantes $15/suministro de 30 días $30/suministro de 90 días $55/suministro de 30 días $110/suministro de 90 días $75/suministro de 30 días $150/suministro de 90 días 20% de coseguro hasta $250 por receta después del deducible de farmacia Sus costos si usa proveedores no participantes Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Limitaciones y excepciones Se aplica el deducible de farmacia a los medicamentos en los niveles 2, 3 y 4. Los medicamentos de marca no están cubiertos si existe una versión genérica, a menos que se obtenga una autorización previa. Se requiere autorización previa para determinados medicamentos genéricos. Se aplica un costo compartido para un suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento abastecidos a través de la venta por correo únicamente. 20% de coseguro Sin cobertura Se requiere autorización previa. Tarifas del médico/cirujano 20% de coseguro Sin cobertura ninguna Arancel del centro para la sala de emergencias Tarifa del médico para la sala de emergencias $250 de copago por visita (centro) $50 de copago por visita (médico) $250 de copago por visita (centro) $50 de copago por visita (médico) Se aplica deducible. Se anula el costo compartido en caso de admisión. Si necesita atención médica inmediata Traslado médico de emergencia Servicios de urgencia $250 de copago por traslado $90 de copago por visita $250 de copago por traslado $90 de copago por visita Se aplica deducible. Los servicios deben tener la aprobación de su proveedor de cuidado primario en el condado de San Diego. Los servicios fuera de la red solamente están cubiertos cuando se encuentra fuera del área de servicio. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 3 de 9 CCSB 72036

4 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Eventos médicos comunes Si lo admiten en un hospital Los servicios que podría necesitar Arancel del hospital (p. ej., habitación) Sus costos si usa proveedores participantes Sus costos si usa proveedores no participantes 20% de coseguro 20% de coseguro Tarifa del médico/cirujano 20% de coseguro 20% de coseguro Servicios ambulatorios de salud mental/del comportamiento Limitaciones y excepciones Se aplica deducible al arancel del centro y a la tarifa del médico/cirujano. Se requiere autorización previa para recibir servicios que no sean de emergencia. Los servicios fuera de la red están cubiertos solamente para atención de emergencia. $45 de copago por visita Sin cobertura Se requiere autorización previa. Si tiene problemas psiquiátricos, de comportamiento o de abuso de sustancias Servicios de salud mental/del comportamiento para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados 20% de coseguro 20% de coseguro Se aplica deducible. Se requiere autorización previa para recibir servicios que no sean de emergencia. Los servicios fuera de la red están cubiertos solamente para atención de emergencia. $45 de copago por visita Sin cobertura Se requiere autorización previa. 20% de coseguro 20% de coseguro Se aplica deducible. Se requiere autorización previa para recibir servicios que no sean de emergencia. Los servicios fuera de la red están cubiertos solamente para atención de emergencia. Cuidado prenatal y posparto Sin costo compartido Sin cobertura ninguna Si está embarazada Parto y todos los servicios de internación 20% de coseguro 20% de coseguro Se aplica deducible. Los servicios fuera de la red están cubiertos solamente para atención de emergencia. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 4 de 9 CCSB 72036

5 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Sus costos si usa proveedores participantes Sus costos si usa proveedores no participantes Limitaciones y excepciones Cuidado de la salud en el hogar 20% de coseguro Sin cobertura Se requiere autorización previa. La cobertura se limita a 100 días por año calendario. Servicios de rehabilitación $45 de copago por visita Sin cobertura Se requiere autorización previa. Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializada $45 de copago por visita Sin cobertura Se requiere autorización previa. 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa. La cobertura se limita a 100 días por período de beneficio. Equipo médico duradero 20% de coseguro Sin cobertura Se requiere autorización previa. Cuidado en un centro para enfermos terminales Sin costo compartido Sin cobertura Se requiere autorización previa. Examen de la vista Sin costo compartido Sin cobertura Se limita a un examen por año. Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Anteojos Sin costo compartido Sin cobertura Se limita a un par de anteojos por año. Consulta dental Sin costo compartido Sin cobertura Se limita a 2 consultas en un período de 12 meses. Los beneficios dentales pediátricos de Sharp Health Plan son brindados por Access Dental. Consulte el programa de beneficios de Access Dental para obtener más detalles sobre sus beneficios dentales pediátricos. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 5 de 9 CCSB 72036

6 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios excluidos). Cirugía plástica. Cuidado a largo plazo. Tratamiento de rutina para la vista (adultos). Tratamiento dental (adultos). Cuidado quiropráctico. Tratamiento para la infertilidad. Cuidados que no son de emergencia para viajes fuera de los EE. UU. Cuidado de enfermería particular. Cuidado de rutina para los pies. Audífonos. Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios cubiertos y sus precios). Acupuntura. Cirugía bariátrica. Programas para la pérdida de peso. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 6 de 9 CCSB 72036

7 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Su Derecho a Continuar con la Cobertura: Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica. Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura. Si desea obtener más información sobre este derecho, comuníquese con Sharp Health Plan al También puede llamar al Departamento de Atención Médica Administrada de California al o visitar Otra opción es contactarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al o visitar O bien, puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., al (interno 61565), o visitar Su Derecho a Presentar una Queja o una Apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación con reclamos, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso, o si necesita ayuda, comuníquese con Sharp Health Plan al o con el Departamento de Atención Médica Administrada de California al , o visite También puede llamar a la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo al EBSA (3272) o visitar Brinda esta Cobertura una Cobertura Mínima Esencial? La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como cobertura mínima esencial. Este plan o esta póliza proporciona una cobertura mínima esencial. Cumple esta Cobertura con el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. Servicios de Idiomas: Español: Para obtener asistencia en español, llame al Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente página. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 7 de 9 CCSB 72036

8 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Sobre los Ejemplos de Cobertura: Nacimiento (parto normal) Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de una enfermedad bien controlada) Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser diferentes de los mencionados en estos ejemplos. Para obtener información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $4,850 El paciente paga: $2,690 Ejemplo de los costos: Costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 Costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $1,500 Copagos $20 Coseguro $1,020 Límites o exclusiones $150 Total $2,690 El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $3,435 El paciente paga: $1,965 Ejemplo de los costos: Medicamentos recetados $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas en el consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $1,205 Coseguro $260 Límites o exclusiones $0 Total $1,965 Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 8 de 9 CCSB 72036

9 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HMO Network /45 w/child Dental Período de cobertura: 01/01/ /31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: HMO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos para una zona geográfica o un plan de salud. La afección del paciente no era una enfermedad excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la afección mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo de cobertura? En cada ejemplo, usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguros. También lo ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque los servicios o tratamientos no están cubiertos, o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo de cobertura mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta situación tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo de cobertura predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su afección. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando usted consulte el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Lo que paga de prima es un gasto importante. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de su bolsillo, como copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas, tales como las cuentas de ahorros médicos (HSA), los acuerdos de gastos flexibles (FSA) o las cuentas de reembolsos médicos (HRA), que lo ayudan con los gastos de bolsillo. Preguntas: Llame al o visite Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en o llamar al y pedir una copia. 9 de 9 CCSB 72036

10 Manual del miembro Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) Evidencia de cobertura para planes no regidos por la ley anterior de pequeñas empresas En vigor desde el 1. de enero de 2015 stros e u n e alud d te. s a n e e la bu mas importan u q s o Creem es lo s o r b m mie

11 El presente Manual del miembro (incluida la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud que se adjunta) constituye su EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN COMBINADOS que indica los términos y las condiciones de la cobertura. Los solicitantes tienen el derecho de ver este Manual del miembro antes de la inscripción. Este Manual del miembro es solo un resumen de los Beneficios cubiertos que están a su disposición como Miembro de Sharp Health Plan. Se debe consultar el Acuerdo colectivo firmado por su Empleador a fin de determinar los términos y las condiciones exactos de la cobertura. El Plan o su Empleador le proporcionarán un ejemplar de muestra del Acuerdo colectivo si lo solicita. El Acuerdo colectivo y el presente Manual del miembro se pueden enmendar en cualquier momento. En caso de conflictos entre el Acuerdo colectivo y el presente Manual del miembro, las disposiciones de este Manual del miembro (incluida la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud que se adjunta) serán vinculantes para el Plan, sin perjuicio de lo dispuesto en el Acuerdo colectivo que podría ser menos favorable para los Miembros. Este Manual del miembro le brinda información sobre la manera de obtener los Beneficios cubiertos y las circunstancias en las que estos beneficios se le proporcionarán. Le recomendamos que lea el presente Manual del miembro detenidamente y que lo guarde en un lugar al que pueda acceder con facilidad. Los Miembros que tengan necesidades especiales para el cuidado de la salud deben leer atentamente las secciones que les conciernan. Con el fin de facilitar la lectura, escribimos algunas palabras con mayúscula inicial en este Manual del miembro para que sepa que puede encontrar su significado en la sección GLOSARIO. Comuníquese con nosotros si tiene alguna pregunta respecto de este Manual del miembro. Customer Care 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA Correo electrónico: Llame al (858) o a la línea gratuita , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. sharphealthplan.com Socio oficial de

12 ÍNDICE BIENVENIDO A SHARP HEALTH PLAN...1 Folletos y material de información...1 CÓMO FUNCIONA EL PLAN?...2 Elección de los Médicos del plan y los Proveedores del plan...2 Llame a su PCP cuando necesite recibir atención...3 Presente su tarjeta de identificación de Miembro y pague el Copago...3 CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA?...4 Use su tarjeta de identificación de Miembro...4 Acceda a los servicios de cuidado de la salud mediante su Médico de cuidado primario...4 Cómo obtener la Autorización requerida...5 Segundas opiniones médicas...5 Servicios y atención de emergencia...6 Servicios de atención de urgencia...7 Servicios de asistencia en idiomas...7 Acceso para personas con dificultades de la vista...8 Afecciones médicas preexistentes...8 Manejo de casos...8 CÓMO DEBE USAR LOS BENEFICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS?...8 A QUIÉN PUEDE LLAMAR SI TIENE PREGUNTAS?...8 Atención al Cliente...8 Sharp Nurse Connection...9 Manejo de la utilización...9 QUÉ DEBE PAGAR?...9 Primas...9 Copagos...9 Deducibles...9 Desembolso máximo anual...10 Plan de salud con deducible alto calificado para cuenta de ahorros médicos...11 Créditos para Deducibles...11 Qué debe hacer si recibe una factura médica?...11 CUÁLES SON SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO?...12 Seguridad de la información confidencial (Aviso de prácticas de privacidad)...12 EN QUÉ CONSISTE EL PROCESO DE RECLAMO O APELACIÓN?...15 Arbitraje vinculante voluntario...15 Recursos adicionales...16 Mediación...16 Revisiones médicas independientes...16 CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?...18 Beneficios cubiertos...18 Servicios de acupuntura...18 Servicios del centro de rehabilitación para pacientes internados con enfermedades agudas...19 Servicios de ambulancia y transporte médico...19 Servicios de hemoterapia...19 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

13 Cirugía sin transfusiones...19 Tratamiento contra la dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo...19 Quimioterapia...19 Circuncisión...19 Estudios clínicos...20 Servicios dentales o servicios de cirugía bucal...20 Tratamiento para la diabetes...21 Insumos médicos desechables...22 Equipo médico duradero...22 Servicios de emergencia...23 Servicios de planificación familiar...23 Servicios de educación sobre la salud...24 Servicios de salud a domicilio...24 Servicios para enfermos terminales...24 Servicios hospitalarios para pacientes internados...25 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios...26 Servicios de infertilidad...26 Terapia de infusión...26 Medicamentos inyectables...26 Servicios de maternidad y embarazo...27 Servicios de salud mental...27 MinuteClinic...28 Servicios de urología y ostomía...28 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios...29 Servicios de tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios...33 Fenilcetonuria...33 Servicios de cuidados preventivos...34 Servicios profesionales...34 Servicios protésicos y ortopédicos...35 Radioterapia...36 Servicios de radiología...36 Servicios de cirugía reconstructiva...36 Servicios de Centros de enfermería especializada...36 Servicios de esterilización...37 Interrupción del embarazo...37 Trasplante...37 Servicios de atención de urgencia...38 Servicios de la visión...38 QUÉ NO CUBRE EL PLAN?...39 Exclusiones y limitaciones...39 Servicios de ambulancia y transporte médico...39 Servicios para tratar la dependencia de sustancias químicas...39 Servicios quiroprácticos...39 Estudios clínicos...39 Servicios de cirugía estética...40 Cuidados supervisados...40 Servicios dentales o servicios de cirugía bucal...40 Insumos médicos desechables...40 Equipo médico duradero...41

14 Servicios de emergencia...41 Servicios experimentales o en investigación...41 Servicios de planificación familiar...41 Cuidado para los pies...41 Pruebas, tratamiento o asesoría genéticos...41 Servicios y tratamientos gubernamentales...42 Servicios para la audición...42 Servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios...42 Vacunación...42 Servicios de infertilidad...42 Servicios de masoterapia...43 Servicios de maternidad y embarazo...43 Servicios de salud mental...43 Exámenes psicológicos o físicos no preventivos...43 Servicios de urología y ostomía...43 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios...43 Servicios de cuidado de enfermería particular...44 Servicios protésicos y ortopédicos...44 Tratamiento para la disfunción sexual...45 Servicios de esterilización...45 Servicios de la visión...45 Otros...45 CÓMO DEBE INSCRIBIRSE EN SHARP HEALTH PLAN?...46 Cuándo puede un Empleado elegible inscribirse en Sharp Health Plan?...46 Cuándo puede un Dependiente elegible inscribirse en Sharp Health Plan?...47 Pueden usted o sus Dependientes inscribirse fuera del período de inscripción inicial o abierta?...47 Cómo debe actualizar su información de inscripción?...48 Qué ocurre si tiene otra cobertura de seguro médico?...48 Qué debe hacer si es elegible para recibir Medicare?...48 Qué debe hacer si sufre una lesión en el trabajo?...48 Qué debe hacer si otra persona le causa una lesión?...49 Cuándo se puede cambiar su cobertura sin su consentimiento?...49 Cuándo finalizará su cobertura?...49 CONTINUACIÓN INDIVIDUAL DE LOS BENEFICIOS...51 Cobertura de continuación por Incapacidad total...51 Cobertura de continuación de COBRA...51 Cobertura de continuación de Cal-COBRA...51 Qué puede hacer si considera que la finalización de su cobertura fue injusta?...53 INFORMACIÓN ADICIONAL...54 En qué casos reúne los requisitos para continuar recibiendo atención?...54 Cuál es la relación entre el Plan y sus proveedores?...54 Cómo puede participar en la política del Plan?...55 Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?...55 GLOSARIO...56 BENEFICIOS DE SALUD DENTAL ESENCIALES PEDIÁTRICOS: ACCESS DENTAL PLAN...62 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

15 BIENVENIDO A SHARP HEALTH PLAN Gracias por elegir Sharp Health Plan para recibir los beneficios de su Plan de salud. Su salud y su nivel de satisfacción con respecto a nuestro servicio son los aspectos más importantes para nosotros. Le pedimos que nos comunique cómo podríamos atenderlo de mejor manera llamando al (858) o al número gratuito Los representantes de Atención al Cliente están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., para responder cualquier pregunta que pudiera tener. Además, después del horario habitual y durante los fines de semana, puede llamar al mismo número de Atención al Cliente y consultar con enfermeros registrados especialmente capacitados para responder consultas médicas en forma inmediata. Sharp Health Plan es un plan de servicios para el cuidado de la salud con base en San Diego y autorizado por el estado de California. Constituimos un sistema de atención médica controlada que combina cuidados preventivos y médicos integrales en un solo Plan. Usted recibe servicios de cuidado de la salud y de atención preventiva de una red de proveedores que se centran en preservar su salud. Asimismo, no debe presentar facturas ni otros documentos para obtener un reembolso. Folletos y material de información Le proporcionaremos folletos y material de información para ayudarlo a comprender y a utilizar su plan de salud. Estos incluyen el presente Manual del miembro, la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud, un Directorio de proveedores y boletines informativos para los Miembros. Es muy importante que lea toda la información para entender mejor su plan de beneficios y cómo acceder a la atención, y que conserve los folletos y el material de información en caso de que necesite consultarlos. Esta información también se encuentra disponible en línea en sharphealthplan.com. Manual del miembro El Manual del miembro explica su membrecía del plan de salud, cómo usar el Plan y con quién comunicarse si necesita asistencia. Este manual es sumamente importante, ya que describe los beneficios del plan de salud y explica cómo funciona. Con el fin de facilitar la lectura, escribimos algunas palabras con mayúscula inicial en este Manual del miembro para que sepa que puede encontrar su significado en la sección GLOSARIO. Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud Esta guía informativa describe los Copagos correspondientes que se aplican al diseño del plan de beneficios médicos que adquirió su Empleador. La Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud se considera parte del Manual del miembro. Directorio de proveedores Este directorio incluye una lista de los Médicos del plan, los Hospitales del plan y otros Proveedores del plan de la Red del plan a la que pertenece. Tiene mucha importancia porque enumera a los Proveedores del plan que brindan todos los servicios que no sean de emergencia. El nombre de la Red del plan a la que está asociado se encuentra en su tarjeta de identificación (ID) de Miembro. Es fundamental que utilice la Red del plan correcta. Utilice el directorio adecuado para elegir a su Médico de cuidado primario (PCP), quien será responsable de atender o coordinar sus necesidades de cuidado de la salud. Los directorios se encuentran disponibles en sharphealthplan.com. También puede solicitar un directorio llamando a Atención al Cliente. Boletín informativo para los Miembros Distribuimos este boletín informativo para comunicarle las actualizaciones de Sharp Health Plan durante todo el año. El boletín puede incluir datos sobre el cuidado de la salud, el Comité Asesor de Miembros (también denominado Comité Asesor de Políticas Públicas ), las clases de educación sobre la salud y la manera de utilizar los beneficios de su plan de salud. 1

16 CÓMO FUNCIONA EL PLAN? LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA CONOCER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDEN OBTENER LOS CUIDADOS MÉDICOS. TODAS LAS REFERENCIAS A LOS PROVEEDORES DEL PLAN, LOS GRUPOS MÉDICOS DEL PLAN, LOS HOSPITALES DEL PLAN Y LOS MÉDICOS DEL PLAN QUE APARECEN EN ESTE MANUAL DEL MIEMBRO HACEN REFERENCIA A LOS PROVEEDORES Y LOS CENTROS DE ATENCIÓN DE LA RED DEL PLAN A LA QUE PERTENECE, SEGÚN SE IDENTIFICA EN SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO. Lea este Manual del miembro detenidamente para comprender cómo aprovechar al máximo los Beneficios cubiertos. Después de leer el Manual del miembro, le recomendamos que llame a Atención al Cliente si tiene alguna pregunta. Para comenzar, se detallan los conceptos básicos que explican cómo hacer para que el Plan se adapte mejor a sus necesidades. Elección de los Médicos del plan y los Proveedores del plan Los proveedores de Sharp Health Plan se encuentran en todo San Diego y en el sur del condado de Riverside. El Directorio de proveedores enumera las direcciones y los números de teléfono de los Proveedores del plan, incluidos los PCP, los hospitales y otros centros de atención. El Plan cuenta con varios grupos médicos (llamados Grupos médicos del plan o PMG ). De ellos puede elegir a su PCP y recibir cuidados especializados o acceder a hospitales y otras instituciones. En algunas Redes del plan, también puede escoger un PCP que tenga contrato directo con el Plan. Si selecciona uno de estos PCP, su PMG será independiente. Escoja un PCP para usted y uno para cada uno de sus Dependientes. Busque en el Directorio de proveedores de la Red del plan su médico actual o seleccione uno nuevo si este no se encuentra en la lista. Los miembros de la familia pueden elegir distintos PCP y PMG, según sus necesidades individuales, a excepción de lo que se describe en la siguiente columna. Si necesita ayuda para seleccionar un PCP, llame a Atención al Cliente. En la mayoría de los casos, los recién nacidos se asignan al PMG de la madre hasta el primer día del mes después del nacimiento (o del alta, el que sea posterior). Para elegir un PCP o PMG diferente para el recién nacido después del mes de nacimiento, llame a Atención al Cliente. Escriba el PCP que haya seleccionado en su formulario de inscripción y entrégueselo a su Empleador. Si no puede escoger un médico en el momento de la inscripción, seleccionaremos uno por usted, para que pueda acceder a la atención de forma inmediata. Si desea cambiar su PCP, simplemente comuníquese con Atención al Cliente. Sabemos que la elección de un médico es una decisión personal; por eso, le recomendamos que elija el PCP que mejor se adapte a sus necesidades. Usted y sus Dependientes obtienen los Beneficios cubiertos a través de su PCP y de los Proveedores del plan que están afiliados a su PMG. Si debe hospitalizarse, por lo general, su médico lo derivará al Hospital del plan o a otro centro de atención del Plan donde su médico tenga privilegios de admisión. Dado que los médicos no siempre tienen privilegios en todos los centros de atención, puede consultar con su médico para conocer los lugares donde tiene permitido ingresar pacientes. Si desea obtener ayuda con esta información, llame a Atención al Cliente. Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que podrían estar cubiertos en el contrato de su Plan y que usted o un miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y del parto; tratamiento para la infertilidad o aborto. Debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su posible médico, grupo médico, asociación de práctica independiente, clínica o Atención al Cliente para asegurarse de poder obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita. 2 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

17 Llame a su PCP cuando necesite recibir atención Llame a su PCP para todas sus necesidades de cuidado de la salud. El nombre y número telefónico de su PCP figuran en su tarjeta de ID de Miembro. Recibirá su tarjeta de ID poco después de la inscripción. Si es un paciente nuevo, envíe una copia de su historia clínica a su PCP antes de la cita, para que su médico pueda brindarle los mejores cuidados. Asegúrese de indicarle a su PCP su historia clínica completa, así como cualquier tratamiento o afección médica actual, u otros médicos que lo atienden. Si es la primera vez que asiste a su PCP, debería pedir una cita para realizarse una evaluación de salud inicial. Si tiene algún problema de salud más urgente, no espere hasta la cita. Comuníquese con su PCP o con otro profesional del cuidado de la salud del consultorio, quienes lo atenderán como corresponde. Puede llamar al consultorio de su PCP las 24 horas del día. Si su PCP no está disponible o si ya pasó el horario habitual de atención, puede dejar un mensaje. Un profesional de salud calificado le devolverá la llamada dentro de los 30 minutos. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a Atención al Cliente. En caso de que necesite realizar una consulta médica de inmediato, puede acceder a nuestra línea telefónica de asistencia de enfermeros durante la noche y los fines de semana. Si tiene una Afección médica de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Para los servicios de obstetricia y ginecología, las mujeres tienen acceso directo e ilimitado a los obstetras/ginecólogos del Plan y a los PCP (medicina de familia, clínica médica, etc.) en el PMG de su Médico de cuidado primario. Presente su tarjeta de identificación de Miembro y pague el Copago Siempre presente su tarjeta de ID de Miembro a los Proveedores del plan. Si tiene una tarjeta de ID nueva porque cambió los PCP o PMG, asegúrese de mostrar la tarjeta nueva a su proveedor. Cuando reciba algún servicio, pague al proveedor cualquier Copago que se especifique en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud. Para brindar más comodidad, algunos Copagos también aparecen en la tarjeta de ID del Miembro. Si tiene preguntas, llámenos al (858) o al número gratuito , o bien envíenos un mensaje por correo electrónico a 3

18 CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA? Use su tarjeta de identificación de Miembro El Plan le enviará a usted y a cada uno de sus Dependientes una tarjeta de ID de Miembro que indica su número de Miembro, información sobre los beneficios, determinados Copagos, la Red del plan a la que pertenece, su PMG, el nombre y el número telefónico de su PCP e información sobre cómo obtener Servicios de emergencia. Presente esta tarjeta siempre que necesite atención médica e identifíquese como Miembro de Sharp Health Plan. Su tarjeta de ID solo se puede utilizar para obtener servicios para usted. Si permite que otra persona utilice su tarjeta de ID, el Plan no cubrirá los servicios y podría finalizar su cobertura. Si pierde su tarjeta de ID o si requiere algún servicio médico antes de recibir su tarjeta de ID, comuníquese con Atención al Cliente. También puede solicitar una tarjeta de ID o imprimir una tarjeta de ID provisoria en línea en sharphealthplan.com ingresando en SharpConnect. Acceda a los servicios de cuidado de la salud mediante su Médico de cuidado primario Llame a su PCP para todas sus necesidades de cuidado de la salud Su PCP le proporcionará servicios o lo remitirá a otros Proveedores del plan, según corresponda. Si necesita cuidados especializados, su PCP lo remitirá a un especialista. Todos los cuidados especializados se deben coordinar a través de su PCP. Puede recibir una remisión permanente a un especialista si su PCP determina, junto con el especialista y el Plan, que necesita cuidados continuos de este tipo de médico. Si no consigue la Autorización de su PCP, es posible que el Plan no cubra los cuidados que reciba y que deba pagarlos usted. Recuerde que, para los servicios de obstetricia y ginecología, las mujeres tienen acceso directo e ilimitado a los obstetras/ginecólogos del Plan y a los PCP (medicina de familia, clínica médica, etc.) en el PMG de su Médico de cuidado primario. Utilice los proveedores de Sharp Health Plan Usted recibe los Beneficios cubiertos de los Proveedores del plan que están afiliados a su PMG y que forman parte de la Red del plan a la que pertenece. Para averiguar cuáles son los Proveedores del plan que están afiliados a su PMG y que forman parte de la Red del plan, consulte el Directorio de proveedores que corresponda a la Red del plan o llame a Atención al Cliente. Si los Proveedores del plan afiliados a su PMG no ofrecen Beneficios cubiertos, se lo remitirá a otro Proveedor del plan para que reciba dichos Beneficios cubiertos. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los Proveedores del plan afiliados a su PMG, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia. Programe las citas Cuando sea el momento de programar una cita, simplemente llame al médico que haya seleccionado como su PCP. El nombre y el número telefónico de su PCP se encuentran en la tarjeta de ID de Miembro que recibe cuando se inscribe como Miembro de Sharp Health Plan. Tenga en cuenta que solo los Proveedores del plan pueden proporcionar Beneficios cubiertos a los Miembros. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los Proveedores del plan que forman parte de la Red del plan, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia. Remisiones a proveedores que no pertenecen al plan Sharp Health Plan cuenta con una extensa red de Proveedores del plan de alta calidad en toda el Área de servicio. Sin embargo, es posible que, en determinadas ocasiones, los Proveedores del plan no puedan prestar los servicios cubiertos por el Plan que usted necesita. En estas situaciones, su PCP lo remitirá a un proveedor que ofrezca los servicios que usted necesita. Debe asegurarse de que estos servicios estén autorizados previamente. Si los servicios están autorizados, solo debe pagar los Copagos que pagaría si un Proveedor del plan hubiera proporcionado los servicios. Utilice los hospitales de Sharp Health Plan Si debe hospitalizarse, su Médico del plan lo ingresará en un Hospital del plan que esté afiliado a su PMG y que forme parte de la Red del plan a la que pertenece. Si los servicios hospitalarios que necesita no están disponibles en dicho Hospital del plan, se lo remitirá a otro Hospital del plan para que reciba esos servicios hospitalarios. Para conocer los Hospitales del plan que están afiliados a su PMG, consulte el Directorio de proveedores en línea en sharphealthplan.com o llame a Atención al 4 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

19 Cliente. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los Hospitales del plan afiliados a su PMG, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia. Cambio de PCP Es una buena idea mantener un mismo PCP, de modo que su médico pueda conocer sus necesidades médicas y su historia clínica. No obstante, puede cambiar a otro PCP de la Red del plan por cualquier motivo. Si desea cambiar su PCP, comuníquese por teléfono o correo electrónico con Atención al Cliente. Uno de nuestros representantes de Atención al Cliente lo ayudará a escoger un nuevo médico. Por lo general, el cambio entrará en vigor el primer día del mes posterior a su llamada. Cómo obtener la Autorización requerida A excepción de los servicios de PCP, los Servicios de emergencia y los servicios de obstetricia y ginecología, usted es responsable de obtener una Autorización válida antes de recibir los Beneficios cubiertos. A fin de obtener una Autorización válida, siga estos pasos: 1. Antes de recibir los cuidados, comuníquese con su PCP u otro Proveedor del plan autorizado para analizar su plan de tratamiento. 2. Solicite la Autorización previa para los Beneficios cubiertos que su médico le indicó. Su PCP u otro Proveedor del plan son responsables de solicitar Autorización de Sharp Health Plan o de su Grupo médico del plan. 3. Si se aprueba la Autorización, compruebe la fecha en que se vence. Debe acceder a los servicios antes de la fecha de vencimiento y la Autorización aprobada debe nombrar al Proveedor del plan. Usted es responsable de pagar todos los servicios prestados que no cuenten con la Autorización necesaria. Se tomará una decisión con respecto a la solicitud de la Autorización en un lapso de cinco días hábiles. Se le enviará una carta dentro de los dos días hábiles a partir de la decisión. Si la espera de cinco días pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar función plena o si, según la opinión del médico, le ocasionaría un dolor intenso que no se podría controlar de forma adecuada sin el cuidado o el tratamiento que se solicita, recibirá una decisión antes de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de Autorización. Si no recibimos la información suficiente para tomar una decisión con respecto a la solicitud de Autorización, le enviaremos una carta dentro de los cinco días para comunicarle cuáles son los datos adicionales que se necesitan. Le daremos a usted o a su proveedor 45 días, como mínimo, para que nos proporcionen la información adicional. (En el caso de las solicitudes de Autorización de urgencia, les notificaremos a usted y a su proveedor por teléfono dentro de las 24 horas, y le daremos a usted o a su proveedor 48 horas, como mínimo, para proporcionar la información adicional). Si recibe la Autorización para un tratamiento continuo, no disminuiremos ni suspenderemos el tratamiento previamente autorizado antes de darle la posibilidad de apelar la decisión de disminuir o suspender el tratamiento. El Plan emplea pautas basadas en pruebas para la Autorización, la modificación o el rechazo de servicios, así como el Manejo de la utilización y la revisión futura, actual y retrospectiva. El director médico del Plan, el Comité de Manejo de la Utilización y los médicos correspondientes elaboran y revisan las pautas específicas del Plan de forma continua, a fin de ayudar a determinar los estándares de atención para la comunidad. Se proporcionará una descripción del proceso de revisión médica o de las pautas utilizadas en el proceso si se solicitan. Segundas opiniones médicas Es posible obtener una segunda opinión médica o quirúrgica cuando se recomienda un procedimiento médico o quirúrgico y la solicita el Miembro o el Médico del plan. Puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluidos los siguientes: 1. Cuestiona la sensatez o la necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados. 2. Cuestiona un diagnóstico o plan de atención para una afección que pone en peligro la vida, una extremidad o una función corporal, o una deficiencia importante, entre ellas, una Afección crónica grave. 5

20 3. Las indicaciones clínicas no son claras o son complejas y confusas; se pone en duda un diagnóstico debido a los resultados contradictorios de las pruebas o el profesional de salud que lo atiende no puede diagnosticar la enfermedad y quisiera solicitar otro diagnóstico. 4. El plan de tratamiento en curso no ha mejorado su afección médica dentro de un período considerable dado el diagnóstico y el plan de atención, y quisiera tener una segunda opinión respecto del diagnóstico o la continuidad del tratamiento. 5. Ha intentado seguir el plan de atención o ha consultado al proveedor inicial sobre inquietudes serias del diagnóstico o el plan de atención. 6. Usted o el Médico del plan que lo atiende tienen inquietudes serias con respecto a la precisión de los resultados anatomopatológicos y solicitan la opinión de un especialista en anatomía patológica. Debe obtener una segunda opinión sobre la atención de su PCP por parte de otro Médico del plan dentro de su PMG. Si desea obtener una segunda opinión sobre la atención de un especialista, usted o su Médico del plan pueden solicitar una Autorización para recibir una segunda opinión de cualquier Proveedor idóneo que pertenezca a la Red del plan. Si no encuentra a ningún proveedor idóneo que pertenezca a la Red del plan, puede solicitar una Autorización para recibir una segunda opinión de un proveedor que no pertenezca a la Red del plan. Si un proveedor fuera de la Red del plan proporciona una segunda opinión, dicho Proveedor no debe prestar servicios ni atención de ningún tipo, ya que el Plan no otorga reembolsos por dicha atención. Los Miembros y los Médicos de plan deben solicitar una segunda opinión a través de su PMG o de su Plan. Las solicitudes serán procesadas y revisadas según el proceso de Autorización del Plan o del PMG. Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de las segundas opiniones o si quisiera una copia de la política del Plan sobre las segundas opiniones, llame o envíe un mensaje por correo electrónico a Atención al Cliente. Servicios y atención de emergencia Los Servicios de emergencia no deben utilizarse como reemplazo de las visitas a su PCP. Por el contrario, su objetivo es proporcionar la atención de emergencia necesaria de forma oportuna cuando requiere estos servicios. Por Servicios de emergencia entendemos aquellos Beneficios cubiertos (entre ellos los Servicios y la atención de emergencia), proporcionados dentro o fuera del Área de servicio, que se indican de forma inmediata para tratar una Afección médica de emergencia. Sharp Health Plan cubre la atención de emergencia las 24 horas. Una Afección médica de emergencia hace referencia a una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que una persona no especializada podría suponer, de forma razonable, que la falta de atención inmediata ocasionaría lo siguiente: 1. Peligro grave de la salud del paciente. 2. Deterioro grave de las funciones corporales. 3. Disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo. Servicios y atención de emergencia hacen referencia a lo siguiente: 1. Las pruebas de detección médica, los exámenes y las evaluaciones a cargo de un médico o, en la medida en que lo permita la ley vigente, de algún miembro del personal adecuado bajo la supervisión de un médico, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia o un Trabajo de parto activo y, en caso de ser así, la atención, el tratamiento y la cirugía a cargo de un médico necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia, dentro de las posibilidades del centro de atención. 2. Las pruebas de detección, los exámenes y las evaluaciones adicionales a cargo de un médico o de otro miembro del personal, en la medida en que lo permita la ley vigente y dentro del alcance de su licencia y sus privilegios clínicos, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia psiquiátrica, y la atención y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia psiquiátrica dentro de las posibilidades del centro de atención. 6 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

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