Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios

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1 Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Llame gratis al , del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana; y el resto del año, llame de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. TTY/TDD 711 HealthAllianceMedicare.org med-pdpbasicsob-0814 S4219_15_26266

2 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS TIENE OPCIONES SOBRE CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA DE MEDICARE Una opción es obtener cobertura para medicamentos con receta a través de un plan de medicamentos con receta de Medicare, como Health Alliance Medicare Prescription Plan - Basic (PDP). Otra opción es obtener su cobertura para medicamentos con receta a través de un plan Medicare Advantage (como una HMO o un PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrece este tipo de cobertura de Medicare. Usted obtiene toda la cobertura de la Parte A y la Parte B, y la cobertura para medicamentos con receta (Parte D) a través de estos planes. CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto del Resumen de benefi cios describe brevemente los servicios que cubre Health Alliance Medicare Prescription Plan - Basic (PDP) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de benefi cios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si quiere obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actual Medicare & You (Medicare y Usted). Puede consultarlo por Internet en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Aspectos importantes sobre Health Alliance Medicare Prescription Plan - Basic (PDP) Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Benefi cios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al (TTY/TDD 711). ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE HEALTH ALLIANCE MEDICARE PRESCRIPTION PLAN - BASIC (PDP) HORARIO DE ATENCIÓN Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE HEALTH ALLIANCE MEDICARE PRESCRIPTION PLAN - BASIC (PDP) Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al (TTY 711). Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al (TTY 711). Nuestro sitio web es 1

3 QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE? Para inscribirse en Health Alliance Medicare Prescription Plan - Basic (PDP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye: Illinois. QUÉ MEDICAMENTOS ESTÁN CUBIERTOS? Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web (http://www.healthalliancemedicare.org). También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO CALCULO EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de los cinco niveles. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de benefi cios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de benefi cios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastrófi cas. QUÉ FARMACIAS PUEDO USAR? Contamos con una red de farmacias y, por lo general, usted debe usar estas farmacias para obtener los medicamentos con receta en el caso de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red ofrecen un costo compartido preferido. Es posible que pague menos si usa estas farmacias. Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (http://www.healthalliancemedicare.org). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia del directorio de farmacias. 2

4 Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese con Health Alliance Medicare Prescription Plan para obtener más detalles. SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Health Alliance Medicare Prescription Plan - Basic (PDP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la $75.90 por mes. prima mensual? Cuál es el costo del $320 por año para medicamentos con receta de la Parte D. deducible? Health Alliance Medicare es un plan de medicamentos con receta que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Health Alliance Medicare Prescription Drug Plan - Basic (PDP) depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cobertura inicial Después de que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista preferido Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) $0 $0 Nivel 2 (med. genérico no preferidos) Copago de $17 Copago de $34 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $45 Copago de $90 Nivel 4 (med. de marca no preferidos) Copago de $95 Copago de $190 Costo compartido minorista estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $1.50 Copago de $4.50 Nivel 2 (med. genérico no preferidos) Copago de $17 Copago de $51 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $45 Copago de $135 Nivel 4 (med. de marca no preferidos) Copago de $95 Copago de $285 3

5 Cobertura inicial (continuación) Health Alliance Medicare Prescription Plan - Basic (PDP) Costo compartido de pedido por correo estándar Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $1.50 Copago de $4.50 Nivel 2 (med. genérico no preferidos) Copago de $17 Copago de $51 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $45 Copago de $135 Nivel 4 (med. de marca no preferidos) Copago de $95 Copago de $285 Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Período sin cobertura Cobertura en situaciones catastróficas Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto signifi ca que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $2,960. Después de que ingrese en el período sin cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 65% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,700, que es el fi nal del período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Cuando alcance el monto de $4,700 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: el 5% del costo o un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 4

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