Beneficios destacados

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1 Condado de San Diego 2016 Beneficios destacados Classic Plan (HMO) Signature Plan (HMO) Heart First Plan (HMO SNP)

2 Condado de San Diego Detalles del plan CLASSIC HEART FIRST Prima mensual del plan $0 $69 $26 Deducible anual del plan $0 $0 $0 Desembolso directo máximo anual (MOOP) $3,200 $4,000 $3,400 Atención integral CLASSIC HEART FIRST Visitas al consultorio de atención primaria $15 $10 $15 Visitas al consultorio de especialistas $35 $25 $35 Capacitación sobre automanejo de la diabetes $0 $0 $0 Plan es un Plan Medicare Advantage que incluye atención preventiva y hospitalaria integrales más cobertura completa de medicamentos recetados. Es nuestro plan más popular diseñado en base a los beneficios y servicios que más usa la gente. Classic Signature Plan es un Plan Medicare Advantage Plan con copagos bajos para la atención preventiva y los servicios de atención médica que usted necesita. Este plan es una buena opción para quienes ven a su doctor con frecuencia o usan muchos servicios. Suministros para diabéticos (lancetas, tiras reactivas, monitor) Atención hospitalaria y de emergencia Atención hospitalaria para paciente hospitalizado $295 por día (días 1-5) $0 $0 $0 Examen físico anual $0 $0 $0 Servicios preventivos (Chequeos cubiertos por Medicare) $0 $0 $0 Servicios de laboratorio $0 $0 $0 Pruebas y procedimientos de diagnóstico $0 $0 $0 Rayos X $0 $0 $0 CLASSIC HEART FIRST $150 por día (días 1-5) $295 por día (días 1-5) Heart First Plan es un Plan de necesidades especiales crónicas disponible para cualquiera con Medicare a quien se le haya diagnosticado trastorno cardiovascular o insuficiencia cardíaca congestiva. Centro de enfermería especializada $0 por día (días 1-20) $150 por día (días ) $0 por día (días 1-20) $50 por día (días ) Cirugía de paciente ambulatorio $250 $75 $250 Atención de emergencia $65 (mundial) $75 (mundial) $0 por día (días 1-20) $150 por día (días ) Servicios de atención de urgencia $45 (mundial) $25 (mundial) $45 (mundial) $75 (mundial) Servicios de ambulancia $250 (por viaje en una $100 (por viaje en una $250 (por viaje en una

3 Cobertura de medicamentos recetados CLASSIC HEART FIRST NIVEL 1: Medicamentos genéricos preferidos $5 $5 $5 NIVEL 2: Medicamentos genéricos $10 $8 $10 NIVEL 3: Medicamentos de marca preferidos $47 $47 $47 NIVEL 4: Medicamentos de marca no preferidos $95 $95 $100 NIVEL 5: Medicamentos de nivel de especialidad 33% 33% 33% NIVEL 6: Medicamentos de atención selecta $10 $10 $0 Etapa de cobertura inicial Farmacia contratada por SCAN (Suministro de medicamentos para 1 mes/30 días) Oportunidad de ahorro: Obtenga un suministro para 3 meses (90 días) de medicamentos del Nivel 1 y Nivel 2 en una farmacia minorista o una farmacia de pedidos por correo de SCAN y pague únicamente por 2 meses.

4 Beneficios y servicios adicionales CLASSIC HEART FIRST Servicios de la vista (rutina) Examen de los ojos $0 (1 por año) $0 (1 por año) $0 (1 por año) Copago por anteojos o lentes de contacto Cobertura para monturas o lentes de contacto Servicios quiroprácticos (rutina) $35 (cada 2 años) $35 (cada 2 años) $35 (cada 2 años) $80 (cada 2 años) $105 (cada 2 años) $105 (cada 2 años) $40 (por visita) No cubiertas $10 (por visita) Servicios de audición (rutina) Examen de audición $0 (1 por año) No cubiertas $0 (1 por año) Cobertura para audífonos $500 (cada 2 años) No cubiertas $500 (cada 2 años) Transporte (rutina) $0 (12 viajes en una $0 (12 viajes en una $0 (10 viajes en una Membresía del club de salud $0 $0 $0 Comidas entregadas a domicilio No cubiertas $0 (aplican criterios y limitaciones) $0 (aplican criterios y limitaciones) Planes complementarios opcionales CLASSIC HEART FIRST Plan dental básico $8 mensuales $8 mensuales $8 mensuales Plan dental mejorado $16 mensuales $16 mensuales $16 mensuales En 2015, el 91% de los miembros de SCAN dice estar satisfecho*. *Medicare y Usted 2015 (2015 Medicare & You), Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (Center for Medicare and Medicaid Services), edición del Sur de California, página 148k, septiembre de 2014 Los beneficios y servicios adicionales son beneficios no ofrecidos por Medicare tradicional. Estos son beneficios por encima y más allá disponibles fuera de su red médica, de modo que no se necesitan derivaciones. Para obtener más información, consulte el Resumen de beneficios o llame a SCAN Health Plan al

5 Para obtener más información, llame al número a continuación: LLAME para comunicarse con un representante autorizado de SCAN hoy De 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, hora del Pacífico De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, hora del Pacífico (Desde octubre al 14 de febrero) Usuarios de TTY: 711 O visite nuestro sitio web: Classic Plan (HMO), Signature Plan (HMO), and Heart First Plan (HMO SNP) son planes HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Heart First es un Plan de atención coordinada. Heart First está disponible para cualquiera con Medicare a quien se le haya diagnosticado disfunción cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, enfermedad de arteria coronaria, enfermedad vascular periférica, o trastorno tromboembólico venoso crónico. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de proveedores/farmacias, las primas, los copagos y/o los coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. La lista de medicamentos, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Si llama al número del agente se comunicará con un agente de seguros autorizado. Están disponibles otros proveedores en nuestra red. Puede obtener medicamentos recetados enviados a su casa, a través de nuestro programa automatizado de entrega de pedidos por correo de nuestra red. Por lo general, debe esperar recibir sus medicamentos recetados dentro de los siguientes 14 días desde el momento en que la farmacia de pedidos por correo recibe el pedido. Si no recibe su(s) medicamento(s) recetado(s) en este plazo, comuníquese con Servicios para Miembros de SCAN Health Plan. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at , 8 a. m. 8 p. m., 7 days a week from October 1 to February 14. From February 15 to September 30, hours are 8 a. m. 8 p. m. Monday through Friday, and 9 a. m. 4 p. m., on Saturday (messages received on holidays and outside of our business hours will be returned within one business day). TTY users call 711. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número de Servicios para Miembros al , de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, y de 9 a. m. a 4 p. m., los sábados (los mensajes recibidos en días festivos y fuera de nuestro horario hábil se devolverán en un día hábil). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Y0057_SCAN_9263_2015F_SP File & Use Accepted G /15 16C-BHL701

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