Condados de San Joaquin y Stanislaus. BENEFICIO San Joaquin Stanislaus

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1 it is all about you. Condados de San Joaquin y Stanislaus Prima $0 $0 Límite de costos de bolsillo $3,400 $3,400 (beneficios cubiertos por Medicare dentro de la red) SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Días en el hospital como paciente hospitalizado (agudo) cubiertos por período de beneficios Hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados Atención de la salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Copago de $100 del día 1 al 5; copago de $0 del día 6 al 90; (días adicionales ilimitados) Copago de $100 del día 1 al 8; copago de $0 del día 9 al 90; Máx. de costos de bolsillo de $800 por período de beneficios Copago de $0 del día 1 al 20; copago de $50 del día 21 al 100; (no se requiere una hospitalización previa) Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Atención de emergencia Copago de $50 Cobertura mundial de hasta $25,000 por año Atención requerida de urgencia Copago de $15 dentro de la red Copago de $25 fuera de la red Para obtener más información, llame al (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de oct. al 14 de feb. de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de feb. al 30 de sept., Copago de $0 del día 1 al 90 (días adicionales ilimitados) Copago de $0 del día 1 al 90; Hospitalización parcial Copago de $0 del día 1 al 20; copago de $50 del día 21 al 100; (no se requiere una hospitalización previa) Copago de $50 Cobertura mundial de hasta $25,000 por año Copago de $15 dentro de la red Copago de $25 fuera de la red

2 Servicios de atención de la salud en el hogar Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) Servicios (médicos) de Copago de $5 Copago de $5 quiropráctica Terapia ocupacional Médico especialista Copago de $10 Copago de $5 Servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios (individual/grupal) Podiatría (médica) Copago de $5 Copago de $5 Podiatría de rutina Servicios psiquiátricos (individuales/grupales) Servicios de fisioterapia y terapia del habla Procedimientos/pruebas/ servicios de laboratorio de diagnóstico para pacientes ambulatorios (pruebas, radiografías y servicios de laboratorio) Radiología (terapéutica/de diagnóstico) Hospital para pacientes ambulatorios Servicios de un centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés) Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (individuales/grupales) Copago de $0 (D)/ Coseguro del 10% (T) Copago de $0 (D)/ Coseguro del 10% (T) Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $50

3 Servicios de hemoterapia para pacientes ambulatorios BENEFICIOS ADICIONALES Ambulancia Copago de $100 Transporte Copago de $0/24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) Coseguro del 20% Coseguro del 20% Copago de $100 Copago de $0/24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan Prótesis/suministros médicos Coseguro del 20% Coseguro del 20% Suministros para la diabetes Copago de $0 por capacitación en autocontrol/terapia nutricional; copago de $5 por suministros de control; coseguro del 20% (calzado o plantillas terapéuticas) Copago de $0 por capacitación en autocontrol/terapia nutricional; copago de $5 por suministros de control; coseguro del 20% (calzado o plantillas terapéuticas) Diálisis renal Servicios preventivos cubiertos por Medicare (mamografía/ vacunas contra la gripe sin referencia) Educación de salud Línea de ayuda de enfermeras Educación sobre enfermedades renales Capacitación en el autocontrol de la diabetes Copago de $0 (capacitación con PCP) Copago de $10 (capacitación con especialista) Copago de $0 (capacitación con PCP) Copago de $5 (capacitación con especialista)

4 Servicios dentales (preventivos) Exámenes de la vista Examen de la vista (de rutina) Anteojos Exámenes de la audición Audífonos Servicios preventivos (de rutina): copago de $0 por: exámenes bucales ilimitados por año; *1 limpieza cada 6 meses; *1 radiografía cada dos años; Copago de $5 por 1 tratamiento con flúor cada 6 meses. *Se aplican copagos por beneficios dentales adicionales. Copago de $0 por beneficios de la vista cubiertos por Medicare (exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades/ condiciones de la vista) Copago de $5 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) Copago de $0: límite de $150 por anteojos cada 2 años/examen de refracción cubierto Copago de $10 por beneficios cubiertos por Medicare; copago de $10 por exámenes de rutina (1 por año); copago de $0 por ajuste/evaluación de audífono Copago de $0 por (2) audífonos cada dos años; límite de $500 por año Servicios preventivos (de rutina): copago de $0 por: exámenes bucales ilimitados por año; *1 limpieza cada 6 meses; *1 radiografía cada dos años; Copago de $5 por 1 tratamiento con flúor cada 6 meses. *Se aplican copagos por beneficios dentales adicionales. Copago de $0 por beneficios de la vista cubiertos por Medicare (exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades/ condiciones de la vista) Copago de $5 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) Copago de $0: límite de $150 por anteojos cada 2 años/examen de refracción cubierto Copago de $10 por beneficios cubiertos por Medicare; copago de $10 por exámenes de rutina (1 por año); copago de $0 por ajuste/evaluación de audífono Copago de $0 por (2) audífonos cada dos años; límite de $500 por año BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Política de transición: para medicamentos para pacientes ambulatorios, hasta dos (2) surtidos de transición de 30 días de medicamentos recetados de la Parte D, durante los primeros 90 días de ser un nuevo miembro en nuestro plan. Medicamentos de la Parte B Coseguro del 20% Coseguro del 20% de Medicare (Parte B y quimioterapia) Medicamentos genéricos preferidos, nivel 1

5 Medicamentos genéricos no preferidos, nivel 2 Medicamentos de marca preferidos, nivel 3 Medicamentos de marca no preferidos, nivel 4 Copago de $5 por un copago de $10 por un Copago de $30 por un copago de $60 por un Copago de $50 por un copago de $100 por un Copago de $5 por un copago de $10 por un Copago de $30 por un copago de $60 por un Copago de $50 por un copago de $100 por un Medicamentos especializados, Coseguro del 30% Coseguro del 30% nivel 5 Límite de cobertura inicial Después de los $2,970 (niveles 1 y 2) Después de los $2,970 (niveles 1 y 2) Initial Coverage Limit After $2,970 (Tiers 1 & 2) After $2,970 (Tiers 1 & 2) Care1st Health Plan es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY ), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week, October 1 February 14; 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Monday - Friday, February 15 September 30. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de oct. al 14 de feb.; de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de feb. al 30 de sept. H5928_13_111_MK_SPA CMS Accepted