libro de preinscripción 2013

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1 libro de preinscripción 2013 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) CONDADOS DE SAN JOAQUIN Y STANISLAUS H5928_13_065_MK_SPA CMS Accepted

2 Estimado beneficiario de Medicare: Gracias por considerar uno de los planes de salud Medicare Advantage de Care1st para sus necesidades de atención médica. Hacerse cargo de su salud es una de las numerosas maneras en que puede controlar su salud y las opciones de atención médica. La información adjunta le ayudará a descubrir los beneficios de ser miembro de Care1st. En Care1st sabemos que usted, al igual que la mayoría de la gente, está buscando una cobertura de atención médica que satisfaga sus necesidades y a un precio razonable. Con eso en mente, hemos diseñado nuestros planes Medicare Advantage y de necesidades especiales específicamente para USTED! Obtendrá más de los beneficios que desea y necesita para gozar de buena salud, sin dejar de mantener su estilo de vida. Al elegir Care1st, usted recibirá los beneficios de una gran compañía con un liderazgo e integridad comprobados y un personal dedicado a su disposición. Y, todavía hay más! Care1st fue creada por médicos, y, hoy en día, son médicos quienes siguen administrándola. Las necesidades de nuestros miembros siempre están en primer lugar. Nos concentramos en brindarle una atención integral para que pueda llevar una vida más saludable. Con más de 10,000 médicos y 100 hospitales en nuestra red, tenemos la certeza de que encontrará un médico adecuado para usted y sus necesidades específicas. La información en esta carpeta le ayudará a descubrir los beneficios de ser miembro de Care1st. Como guía, le recomendamos que revise el Resumen de beneficios con los detalles de la cobertura que ofrecen nuestros planes. Está listo para inscribirse? Simplemente llene el Formulario de inscripción individual y devuélvalo a Care1st. La elección de una cobertura de atención médica es una decisión importante que puede causar confusión. Nos complace tener la oportunidad de ayudarle a responder cualquier pregunta que pueda tener, así que no dude en llamar. Ninguna pregunta es demasiado compleja o demasiado insignificante, porque usted es nuestra prioridad. Si está listo para inscribirse, simplemente llene el Formulario de inscripción individual y devuélvalo a Care1st. También puede llamarnos para inscribirse por teléfono. Departamento de Mercadeo (TTY ) De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días a la semana, Oct. 1 - Feb. 14; 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Lunes a Viernes, Feb Sep. 30. Esperamos darle la bienvenida a la familia de Care1st. Care1st Health Plan P.O. Box 4239, Montebello, CA Care1st Health Plan (HMO, HMO SNP) is a Medicare Advantage organization with a Medicare contract. H5928_13_134_MK_SPA CMS Accepted

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4 Gracias por su interés en Care1st A Medicare approved HMO plan ÍNDICE 1. Carta de bienvenida 2. Gracias por su interés en Care1st / Índice 3. Mapa del área de servicio de Care1st Health Plan Preguntas y respuestas frecuentes sobre los planes Medicare Advantage 5. Tabla de beneficios de Care1st 2013: lista resumida de algunos de los beneficios que recibirá como miembro de Care1st. 6. Línea de ayuda de enfermeras 7. Información sobre transporte 8. Explicación de los períodos de inscripción: descripción de los diferentes momentos del año en los que puede inscribirse o hacer cambios en su plan. 9. Listo para inscribirse: pautas e instrucciones que le ayudarán durante el proceso de inscripción. 10. Ejemplo de formulario de inscripción: demuestra la información que usted necesita sobre su solicitud. 11. Resumen de beneficios 12. Lista de medicamentos: lista completa de los medicamentos que cubre Care1st y sus niveles. 13. Volante de Delta Dental: información importante sobre el programa y proveedor dental de Care1st. 14. Llamada de educación y verificación (OEV) 15. Qué esperar después de la inscripción: brinda detalles sobre el proceso y los plazos de inscripción. 16. Visítenos en línea: información sobre nuestro sitio web Información en varios idiomas: si necesita información sobre inscripción en otro idioma, siga las instrucciones incluidas. SJSTN

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6 Care1st Medicare Advantage Plan - H5928 Calificaciones de los planes de Medicare para el año calendario 2013 Todos los años, el programa Medicare califica a todos los planes de salud y de medicamentos recetados según la calidad y el desempeño de cada plan. Las calificaciones de planes de Medicare le permiten a usted saber si nuestro plan está haciendo un buen trabajo. Puede usar estas calificaciones de planes para comparar el desempeño de nuestro plan con el de otros planes. Ejemplos de las áreas que abarca esta calificación: La opinión de nuestros miembros sobre los servicios y la atención de nuestro plan; La eficacia de nuestros médicos para detectar enfermedades y mantener a los miembros en buen estado de salud; La ayuda que brinda el plan a nuestros miembros para usar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el 2013, Care1st Medicare Advantage Plan recibió de Medicare la siguiente calificación general del plan. 3.5 estrellas La cantidad de estrellas indica el desempeño de nuestro plan. excelente superior al promedio promedio inferior al promedio deficiente Obtenga más información sobre nuestro plan y averigüe en qué nos diferenciamos de otros planes en También puede comunicarse con nosotros el domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico al (número gratuito) o al (TTY/TDD). Los miembros actuales deben llamar al (número gratuito) o al (TTY/TDD). H5928_13_039_MK_SPA Accepted

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8 Un plan HMO aprobado por Medicare Alameda (partial) San Francisco HMO & HMO SNP San Joaquin Stanislaus Santa Clara Áreas de servicio HMO Plan Only CALIFORNIA Llame al Departamento de Servicios para los Miembros para hacer preguntas u obtener información sobre beneficios: (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., del 1 de oct. al 14 de feb. de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., del 15 de feb. al 30 de sept., los 7 días de la semana Los Angeles Orange (partial) San Bernardino (partial) San Diego Riverside (partial) Care1st es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California en los condados donde están disponibles los servicios de D-SNP. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY ), 8am 8pm, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 這 項 免 費 資 訊 以 其 它 語 言 提 供 懇 請 聯 絡 會 員 服 務 處 : 免 費 熱 線 ( 聽 障 及 語 障 人 士 專 線 每 週 七 天 辦 公, 早 上 8:00 點 至 晚 上 8:00 點 H5928_13_100_MK_SPA CMS Accepted

9 Códigos postales de las áreas de servicio Condado de Alameda 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; Condado de Los Angeles Todos los códigos postales Condado de Orange 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; Condado de Riverside 91718; 91719; 91720; 91752; 91760; 92028; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92235; 92236; 92240; 92241; 92247; 92248; 92253; 92254; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92274; 92276; 92282; 92292; 92320; 92324; 92373; 92399; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515; 92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92531; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545; 92546; 92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92564; 92567; 92570; 92571; 92572; 92581; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92589; Condado de Riverside (continuación) 92590; 92591; 92592; 92593; 92595; 92596; 92599; 92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; Condado de San Bernardino 91701; 91708; 91709; 91710; 91730; 91737; 91739; 91761; 91762; 91763; 91764; 91784; 91786; 92301; 92307; 92308; 92313; 92316; 92318; 92324; 92334; 92335; 92336; 92337; 92344; 92345; 92346; 92350; 92354; 92357; 92359; 92368; 92369; 92371; 92373; 92374; 92376; 92377; 92392; 92394; 92395; 92399; 92401; 92402; 92403; 92404; 92405; 92406; 92407; 92408; 92410; 92411; 92412; 92413; 92414; 92415; 92418; 92420; 92423; 92424; Condado de San Diego Todos los códigos postales Condado de San Francisco Todos los códigos postales Condado de San Joaquin Todos los códigos postales Condado de Santa Clara Todos los códigos postales Condado de Stanislaus Todos los códigos postales

10 Tiene preguntas sobre Medicare? Un plan HMO aprobado por Medicare Care1st (HMO, HMO SNP) tiene respuestas. Qué son las diferentes partes A, B, C y D de Medicare? La Parte A de Medicare cubre atención hospitalaria para pacientes hospitalizados, centro de enfermería especializada, atención médica en el hogar y atención de hospicio. La Parte B de Medicare cubre atención para pacientes ambulatorios, como visitas al consultorio del médico, visitas al consultorio de un especialista, servicios de laboratorio, equipo médico duradero y servicios preventivos. Usted paga una prima de la Parte B todos los meses. La Parte C de Medicare son planes Medicare Advantage que están aprobados por Medicare y son ofrecidos por compañías privadas. Los planes Medicare Advantage proporcionan toda su cobertura de la Parte A y de la Parte B. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer cobertura adicional, como cobertura dental, de la vista o la audición, y/o programas de salud y bienestar. La Parte D de Medicare es su cobertura de medicamentos recetados. Para obtener cobertura de medicamentos recetados, debe inscribirse en un plan como Care1st. Cada plan puede variar en cuanto a los costos y medicamentos cubiertos. Cómo me inscribo en los planes Care1st Medicare Advantage? Llame a Care1st al y un representante podrá ayudarle por teléfono. (TTY) Los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico. Puedo obtener servicios especializados? Cuando necesite atención especializada o servicios adicionales que su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) no pueda prestar, el médico le dará una referencia. Existen ciertos servicios que usted puede obtener por su cuenta, sin una referencia, siempre que los reciba de un proveedor de la red. Care1st ofrece servicios de transporte? Usted tiene servicios de transporte cubiertos para todas las citas médicas dentales, de laboratorio, de especialidad y de rutina. Se pueden aplicar algunas restricciones. Qué debo hacer si estoy fuera del área de cobertura de Care1st y necesito servicios de emergencia? Care1st brinda cobertura de emergencia en todo el mundo. Si tiene una emergencia cuando no se encuentra en nuestra área de servicio, puede obtener servicios de emergencia en el centro de emergencias más cercano (consultorio médico, clínica u hospital). Los servicios de emergencia no requieren una referencia ni una aprobación de su PCP. Puedo obtener atención fuera del horario normal? Es importante que siempre lleve consigo su tarjeta de identificación de Care1st. Si piensa que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Si necesita atención médica, llame a su médico para que pueda ayudarle a coordinar su atención. Care1st también ofrece una Línea de ayuda de enfermeras. La llamada es gratuita y fácil de hacer. Usted recibe consejos al instante. Una enfermera le preguntará sobre su problema de salud. No es necesario que llame a la Línea de ayuda de enfermeras antes de obtener atención médica. H5928_13_095_MK_SPA CMS Accepted

11 Qué sucede si soy miembro de Medicare con Care1st y también tengo beneficios de Medi-Cal en otro lugar? Si es miembro de Medi-Cal y es elegible para Medicare, es importante que sepa que su seguro primario es Medicare, no Medi-Cal. Si tiene interés en combinar sus beneficios, llame al Departamento de Servicios para los Miembros para obtener más información sobre los beneficios adicionales disponibles. Cómo se protege mi información privada de salud? Existen leyes estatales y federales que protegen la privacidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información personal de salud conforme a estas leyes. Toda la información personal de salud que usted nos da cuando se inscribe está protegida. Nos aseguraremos de que las personas no autorizadas no vean ni cambien su registros. Qué beneficios y servicios no están cubiertos? Los planes de Care1st cubren todos los servicios médicamente necesarios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por el plan Medicare Original ni por nuestros planes: Servicios que no sean razonables y necesarios, según las normas del plan Medicare Original, a menos que estos servicios estén incluidos como cubiertos en nuestro plan. Equipos, medicamentos y procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales o en fase de investigación, a menos que estén cubiertos por el plan Medicare Original o a menos que, para ciertos servicios, los procedimientos estén cubiertos conforme a un estudio clínico aprobado. Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, a menos que sea médicamente necesario y esté cubierto por el plan Medicare Original. Habitación privada en un hospital, a menos que sea médicamente necesario. Enfermeras de práctica privada. Artículos de comodidad y conveniencia, como un teléfono o un televisor en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada. Atención de enfermería a tiempo completo en su hogar. Atención de custodia a menos que se proporcione junto con atención de enfermería especializada y/o servicios de rehabilitación especializada cubiertos. Esto incluye atención que ayuda a las personas con las actividades de la vida diaria como caminar, levantarse de la cama o acostarse, bañarse, vestirse, comer y usar el baño, preparación de dietas especiales y supervisión de medicamentos que generalmente se autoadministran. Servicios de tareas domésticas. Cargos cobrados por familiares directos o miembros de su familia. Medicamentos, suministros, servicios y procedimientos para mejoras opcionales o voluntarias, que incluyen pero no se limitan a: pérdida de peso, crecimiento del cabello, potencia sexual, desempeño atlético, fines estéticos, contra el envejecimiento y para el rendimiento mental, a menos que sean médicamente necesarios. Procedimientos estéticos o cirugía estética, a menos que sean necesarios debido a una lesión causada por un accidente o para mejorar una parte del cuerpo malformada. Todas las etapas de la reconstrucción están cubiertas para un seno después de una mastectomía, así como para el seno no afectado para lograr una apariencia simétrica. La atención quiropráctica generalmente no está cubierta (con la excepción de la manipulación manual de la columna vertebral), y está limitada según las normas de Medicare. Zapatos ortopédicos, a menos que sean parte de un soporte para pierna y estén incluidos en el costo del soporte. Excepción: El calzado terapéutico está cubierto para las personas que tienen enfermedad del pie diabético. Dispositivos de apoyo para los pies. Excepción: El calzado ortopédico o terapéutico está cubierto para las personas que tienen enfermedad del pie diabético.

12 Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otros servicios y complementos para la baja visión. Medicamentos recetados autoadministrados que se utilicen para el tratamiento de la disfunción eréctil o sexual, la impotencia, la anorgasmia o la hiporgasmia. Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos no recetados. Servicios de naturopatía. Servicios prestados a veteranos en centros de Asuntos de los Veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de veteranos (VA) y el costo compartido según VA es mayor que el costo compartido requerido por nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros siguen siendo responsables del monto de costo compartido de nuestro plan. Todos los servicios enumerados anteriormente que no están cubiertos tampoco estarán cubiertos si se reciben en un centro de emergencia. Por ejemplo, no está cubierta la atención no autorizada de rutina para afecciones que, a criterio de una persona razonable, no constituyen una emergencia médica, si se recibe en un centro de emergencias. Cómo puedo designar a un representante para que actúe en mi nombre? Usted tiene derecho a pedirle a alguien, como un familiar o amigo, que le ayude con las decisiones sobre su atención médica. Si lo desea, puede usar un formulario especial para autorizar legalmente a una persona para que tome decisiones por usted en caso de que no pueda hacerlo por sí mismo. Si desea hacer instrucciones por adelantado, puede solicitar un formulario a su abogado o a un trabajador social, u obtenerlo en algunas tiendas de artículos de oficina o de otras fuentes, como internet o grupos de defensoría. Si solamente desea autorizar a una persona para que lo represente en trámites de inscripción, reclamos y otros asuntos administrativos ante Care1st, puede visitar nuestro sitio web para descargar y llenar el formulario Appointment of Representative (Designación de representante). Tenga en cuenta que debe enviar a Care1st copias de una instrucción por anticipado, formulario de designación de representante u otros documentos similares para que tengan vigor a los efectos de Care1st. Qué puedo hacer si me mudo fuera del área de servicio? Si se muda fuera del área de servicio o se aleja del área de servicio durante más de seis meses, no podrá seguir siendo miembro de nuestro plan. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros para averiguar si el lugar al que viajará o se mudará se encuentra en el área de servicio de nuestro plan. Un plan HMO aprobado por Medicare Llame al Departamento de Servicios para los Miembros para hacer preguntas u obtener información sobre beneficios: (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., del 1 de oct. al 14 de feb. de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., del 15 de feb. al 30 de sept., los 7 días de la semana Care1st es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California en los condados donde están disponibles los servicios de D-SNP. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY ), 8am 8pm, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 這 項 免 費 資 訊 以 其 它 語 言 提 供 懇 請 聯 絡 會 員 服 務 處 : 免 費 熱 線 ( 聽 障 及 語 障 人 士 專 線 ) 每 週 七 天 辦 公, 早 上 8:00 點 至 晚 上 8:00 點

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14 it is all about you TABLA DE BENEFICIOS Para obtener más información, llame al (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de oct. al 14 de feb. de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de feb. al 30 de sept., Condados de San Joaquin y Stanislaus BENEFICIO San Joaquin AdvantageOptimum (HMO) Stanislaus AdvantageOptimum (HMO) Prima $0 $0 Límite de costos de bolsillo $3,400 $3,400 (beneficios cubiertos por Medicare dentro de la red) ServicioS para pacientes hospitalizados Días en el hospital como paciente hospitalizado (agudo) cubiertos por período de beneficios Hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados Atención de la salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Copago de $100 del día 1 al 5; copago de $0 del día 6 al 90; (días adicionales ilimitados) Copago de $100 del día 1 al 8; copago de $0 del día 9 al 90; Máx. de costos de bolsillo de $800 por período de beneficios Copago de $0 del día 1 al 20; copago de $50 del día 21 al 100; (no se requiere una hospitalización previa) Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Atención de emergencia Copago de $50 (se anula si es admitido) Cobertura mundial de hasta $25,000 por año Atención requerida de urgencia Copago de $15 dentro de la red Copago de $25 fuera de la red (se anula si es admitido) Copago de $0 del día 1 al 90 (días adicionales ilimitados) Copago de $0 del día 1 al 90; Copago de $10 Copago de $10 Hospitalización parcial Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 del día 1 al 20; copago de $50 del día 21 al 100; (no se requiere una hospitalización previa) Copago de $50 (se anula si es admitido) Cobertura mundial de hasta $25,000 por año Copago de $15 dentro de la red Copago de $25 fuera de la red (se anula si es admitido)

15 Condados de San Joaquin y Stanislaus 2013 TABLA DE BENEFICIOS BENEFICIO San Joaquin AdvantageOptimum (HMO) Stanislaus AdvantageOptimum (HMO) Servicios de atención Copago de $0 Copago de $0 de la salud en el hogar Médico de atención primaria Copago de $0 Copago de $0 (PCP, por sus siglas en inglés) Servicios (médicos) de Copago de $5 Copago de $5 quiropráctica Terapia ocupacional Copago de $10 Copago de $10 Médico especialista Copago de $10 Copago de $5 Servicios de atención de la Copago de $10 Copago de $10 salud mental para pacientes ambulatorios (individual/grupal) Podiatría (médica) Copago de $5 Copago de $5 Podiatría de rutina Servicios psiquiátricos Copago de $10 Copago de $10 (individuales/grupales) Servicios de fisioterapia Copago de $10 Copago de $10 y terapia del habla Procedimientos/pruebas/ servicios de laboratorio de diagnóstico para pacientes ambulatorios (pruebas, radiografías y servicios de laboratorio) Copago de $0 Copago de $0 Radiología (terapéutica/de diagnóstico) Hospital para pacientes ambulatorios Servicios de un centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés) Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (individuales/grupales) Copago de $0 (D)/ Coseguro del 10% (T) Copago de $0 (D)/ Coseguro del 10% (T) Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $50 Copago de $10 Copago de $10

16 Condados de San Joaquin y Stanislaus 2013 TABLA DE BENEFICIOS BENEFICIO San Joaquin AdvantageOptimum (HMO) Stanislaus AdvantageOptimum (HMO) Servicios de hemoterapia para pacientes ambulatorios BeneFicioS adicionales Ambulancia Copago de $100 (se anula si es admitido) Transporte Copago de $0/24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) Copago de $0 Copago de $0 Coseguro del 20% Coseguro del 20% Copago de $100 (se anula si es admitido) Copago de $0/24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan Prótesis/suministros médicos Coseguro del 20% Coseguro del 20% Suministros para la diabetes Copago de $0 por capacitación en autocontrol/terapia nutricional; copago de $5 por suministros de control; coseguro del 20% (calzado o plantillas terapéuticas) Copago de $0 por capacitación en autocontrol/terapia nutricional; copago de $5 por suministros de control; coseguro del 20% (calzado o plantillas terapéuticas) Diálisis renal Copago de $10 Copago de $10 Servicios preventivos cubiertos Copago de $0 Copago de $0 por Medicare (mamografía/ vacunas contra la gripe sin referencia) Educación de salud Copago de $0 Copago de $0 Línea de ayuda de enfermeras Copago de $0 Copago de $0 Educación sobre enfermedades renales Copago de $0 Copago de $0 Capacitación en el autocontrol de la diabetes Copago de $0 (capacitación con PCP) Copago de $10 (capacitación con especialista) Copago de $0 (capacitación con PCP) Copago de $5 (capacitación con especialista)

17 Condados de San Joaquin y Stanislaus 2013 TABLA DE BENEFICIOS BENEFICIO San Joaquin AdvantageOptimum (HMO) Stanislaus AdvantageOptimum (HMO) Servicios dentales (preventivos) Exámenes de la vista Examen de la vista (de rutina) Anteojos Exámenes de la audición Audífonos Servicios preventivos (de rutina): copago de $0 por: exámenes bucales ilimitados por año; *1 limpieza cada 6 meses; *1 radiografía cada dos años; Copago de $5 por 1 tratamiento con flúor cada 6 meses. *Se aplican copagos por beneficios dentales adicionales. Copago de $0 por beneficios de la vista cubiertos por Medicare (exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades/ condiciones de la vista) Copago de $5 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) Copago de $0: límite de $150 por anteojos cada 2 años/examen de refracción cubierto Copago de $10 por beneficios cubiertos por Medicare; copago de $10 por exámenes de rutina (1 por año); copago de $0 por ajuste/evaluación de audífono Copago de $0 por (2) audífonos cada dos años; límite de $500 por año Servicios preventivos (de rutina): copago de $0 por: exámenes bucales ilimitados por año; *1 limpieza cada 6 meses; *1 radiografía cada dos años; Copago de $5 por 1 tratamiento con flúor cada 6 meses. *Se aplican copagos por beneficios dentales adicionales. Copago de $0 por beneficios de la vista cubiertos por Medicare (exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades/ condiciones de la vista) Copago de $5 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) Copago de $0: límite de $150 por anteojos cada 2 años/examen de refracción cubierto Copago de $10 por beneficios cubiertos por Medicare; copago de $10 por exámenes de rutina (1 por año); copago de $0 por ajuste/evaluación de audífono Copago de $0 por (2) audífonos cada dos años; límite de $500 por año BeneFicioS de MedicaMentoS recetados Política de transición: para medicamentos para pacientes ambulatorios, hasta dos (2) surtidos de transición de 30 días de medicamentos recetados de la Parte D, durante los primeros 90 días de ser un nuevo miembro en nuestro plan. Medicamentos de la Parte B Coseguro del 20% Coseguro del 20% de Medicare (Parte B y quimioterapia) Medicamentos genéricos preferidos, nivel 1 Copago de $0 Copago de $0

18 Condados de San Joaquin y Stanislaus 2013 TABLA DE BENEFICIOS BENEFICIO San Joaquin AdvantageOptimum (HMO) Stanislaus AdvantageOptimum (HMO) Medicamentos genéricos no preferidos, nivel 2 Medicamentos de marca preferidos, nivel 3 Medicamentos de marca no preferidos, nivel 4 Copago de $5 por un suministro de 1 mes; copago de $10 por un suministro de 3 meses Copago de $30 por un suministro de 1 mes; copago de $60 por un suministro de 3 meses Copago de $50 por un suministro de 1 mes; copago de $100 por un suministro de 3 meses Copago de $5 por un suministro de 1 mes; copago de $10 por un suministro de 3 meses Copago de $30 por un suministro de 1 mes; copago de $60 por un suministro de 3 meses Copago de $50 por un suministro de 1 mes; copago de $100 por un suministro de 3 meses Medicamentos especializados, Coseguro del 30% Coseguro del 30% nivel 5 Límite de cobertura inicial Después de los $2,970 (niveles 1 y 2) Después de los $2,970 (niveles 1 y 2) Initial Coverage Limit After $2,970 (Tiers 1 & 2) After $2,970 (Tiers 1 & 2) Care1st Health Plan (HMO) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY ), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week, October 1 February 14; 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Monday - Friday, February 15 September 30. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de oct. al 14 de feb.; de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de feb. al 30 de sept. H5928_13_111_MK_SPA CMS Accepted

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20 Un plan HMO aprobado por Medicare Línea de ayuda de enfermeras La Línea de ayuda de enfermeras de Care1st (HMO, HMO SNP) es un servicio disponible para todos los miembros de Care1st. La llamada es gratuita y fácil de hacer. Una amable enfermera registrada escuchará su problema de salud. La enfermera puede ayudarle a decidir: Si debe consultar al médico. Si es seguro esperar o si necesita atención de inmediato. Lo que debe hacer si sus síntomas empeoran. Lo que puede empezar a hacer en su hogar para sentirse mejor. Para casos de emergencia que ponen en peligro una extremidad o la vida, siempre llame al 911 o a los servicios locales de emergencias. No es necesario que llame a la Línea de ayuda de enfermeras antes de obtener atención médica. Llame a la Línea de ayuda de enfermeras de Care1st al (TTY ) 8:00 a.m. to 8:00 p.m.,7 días a la semana, Oct. 1 - Feb. 14 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Lunes a Viernes, Feb Sep. 30 Care1stMedicare.com Care1st es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare Advantage y un contrato con el programa Medicaid de California. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. H5928_13_096_MK_SPA CMS Accepted

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22 Un plan HMO aprobado por Medicare SERVICIOS DE Tra n s p o r te 0 $ Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan.* Care1st (HMO, HMO SNP) se enorgullece de ofrecer servicios de transporte a nuestros miembros. El transporte se brinda según sea necesario para las visitas de atención médica que no son de emergencia. Nota: Llame a Care1st para reservar su viaje. Las reservaciones se deben hacer con un mínimo de 24 horas de anticipación RIDEC1ST ( ) (Los usuarios de TTY deben llamar al ) 8:00 a.m. to 8:00 p.m.,7 días a la semana, Oct. 1 - Feb. 14; 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Lunes a Viernes, Feb Sep. 30 Care1stMedicare.com Care1st es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare Advantage y un contrato con el programa Medicaid de California. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. *Límite de 24 viajes de ida y vuelta al año; consulte la Evidencia de cobertura de su plan para obtener detalles. H5928_13_102_MK_SPA2 CMS Accepted

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24 Explicación de los períodos de inscripción de Medicare OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT Período de elección anual 15 de oct. al 7 de dic. Período de cancelación de la inscripción en Medicare Advantage 1 de ene. al 14 de feb. Período cerrado 14 de feb. al 14 de oct. Tanto el período de elección especial como el período de elección de cobertura inicial están abiertos todo el año para quienes cumplen con los requisitos. El período de inscripción abierta para personas internadas en una institución está abierto todo el año. Existen diferentes tipos de períodos de inscripción en el año durante los cuales las personas pueden inscribirse o hacer cambios en su plan de Medicare. PERÍODO DE ELECCIÓN ANUAL (AEP, por sus siglas en inglés) Disponible del 15 de octubre al 7 de diciembre Durante este período, usted puede cambiar o dejar su plan actual o inscribirse en el plan Medicare Advantage que sea mejor para usted. PERÍODO DE CANCELACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN MEDICARE ADVANTAGE (MADP, por sus siglas en inglés) Disponible del 1 de enero al 14 de febrero Durante este período, si tiene un plan Medicare Advantage, puede dejarlo y volver a Medicare Original. Si toma la decisión de volver a Medicare Original, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos recetados. Durante el período de cancelación de la inscripción usted no puede pasar de Medicare Original a un plan Medicare Advantage ni pasar de un plan Medicare Advantage a otro. PERÍODO CERRADO Del 14 de febrero al 14 de octubre Durante este período, usted no puede hacer cambios en su plan de Medicare a menos que cumpla con los requisitos para tener acceso a un período de elección especial o de inscripción abierta para personas internadas en una institución. PERÍODO DE ELECCIÓN ESPECIAL (SEP, por sus siglas en inglés) Disponible todo el año para quienes cumplen con los requisitos Durante este período, usted puede cambiar o dejar su plan actual o inscribirse en un plan Medicare Advantage si se muda fuera del área de servicio del plan, pierde la cobertura de su empleador o sindicato, se inscribe en un programa PACE o tiene una condición crónica que le permite inscribirse en un plan SNP (necesidades especiales) diseñado específicamente para tratar a las personas con su condición. H5928_13_103_MK_SPA CMS Accepted

25 Explicación de los períodos de inscripción de Medicare PERÍODO DE ELECCIÓN DE COBERTURA INICIAL (ICEP, por sus siglas en inglés) Disponible todo el año para quienes cumplen con los requisitos Este período de elección abarca los meses que rodean el cumpleaños número 65 de una persona o el mes 25 de discapacidad. Está asociado al derecho de una persona a recibir la Parte A, B y D de Medicare. Este período comienza tres meses antes de la fecha en que la persona adquiere derecho por primera vez a la Parte A, B y D de Medicare y termina en la última de las siguientes fechas: 1. El último día del mes anterior a la fecha en que se adquirió derecho a la Parte A, B y D o; 2. El último día del período de inscripción inicial en la Parte B de la persona. PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA PARA PERSONAS INTERNADAS EN UNA INSTITUCIÓN (OEPI, por sus siglas en inglés) Disponible todo el año para quienes cumplen con los requisitos Si usted está internado en una institución y necesita inscribirse o cancelar su inscripción en un plan SNP Medicare Advantage para personas internadas en una institución. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros para hacer preguntas u obtener información sobre beneficios: (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., del 1 de oct. al 14 de feb. de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., del 15 de feb. al 30 de sept., los 7 días de la semana Care1st es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California en los condados donde están disponibles los servicios de D-SNP. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY ), 8am 8pm, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 這 項 免 費 資 訊 以 其 它 語 言 提 供 懇 請 聯 絡 會 員 服 務 處 : 免 費 熱 線 ( 聽 障 及 語 障 人 士 專 每 週 七 天 辦 公, 早 上 8:00 點 至 晚 上 8:00 點

26 Está listo para inscribirse? PASOS PARA PREPARARSE PARA INSCRIBIRSE: ELIJA SU PCP Elija su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Use nuestro Directorio de proveedores, visítenos en línea en o llámenos para obtener una lista de los PCP que le queden cerca. Un plan HMO aprobado por Medicare CÓMO PRESENTAR SU SOLICITUD: POR TELÉFONO Llame a Care1st al (TTY, ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., del 1 de oct. al 14 de feb.; de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., del 15 de feb. al 30 de sept., los 7 días de la semana REVISE EL CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS Dedique un momento a revisar nuestro catálogo de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos. También puede visitar nuestro sitio web para revisar nuestro formulario de medicamentos o llamarnos para verificar nuestra lista de medicamentos. BUSQUE SU TARJETA DE ID. DE MEDICARE Cuando presente su solicitud, asegúrese de tener a su alcance su tarjeta de identificación de Medicare, o algún tipo de comprobante de que tiene derecho a Medicare. Si tiene preguntas sobre hacerse miembro de Care1st, llame al: (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., del 1 de oct. al 14 de feb.; de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., del 15 de feb. al 30 de sept., los 7 días de la semana EN PERSONA Reúnase con su representante local de Care1st. POR CORREO Llene todo el formulario de solicitud adjunto y envíelo por correo en el sobre incluido con el franqueo pagado. Care1st Health Plan ATTN: ENROLLMENT DEPT 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA EN LÍNEA Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en Care1st a través del Centro de inscripciones en Medicare en línea de CMS que se encuentra en Care1st es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California en los condados donde están disponibles los servicios de D-SNP. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY ), 8am 8pm, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 這 項 免 費 資 訊 以 其 它 語 言 提 供 懇 請 聯 絡 會 員 服 務 處 : 免 費 熱 線 ( 聽 障 及 語 障 人 士 專 線 ) 每 週 七 天 辦 公, 早 上 8:00 點 至 晚 上 8:00 點 H5928_13_098_MK_SPA CMS Accepted

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28 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL PARA MEDICARE ADVANTAGE Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Care1st Health Plan. Para inscribirse en Care1st Health Plan, por favor proporcione la siguiente información: Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) Alameda $28/mes Los Angeles $0/mes San Bernardino $0/mes Orange $0/mes Riverside $0/mes San Diego $0/mes San Francisco $28/mes Santa Clara $0/mes San Joaquin $0/mes Stanislaus $0/mes Care1st TotalAdvantage Plan (HMO) Los Angeles $0/mes Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Alameda $0-$29.80/mes* Los Angeles $0-$29.80/mes* Orange $0-$29.80/mes* San Bernardino $0-$29/mes* San Diego $0-$29.80/mes* San Francisco $0-$29.80/mes* Santa Clara $0-$29.80/mes* *Dependiendo en su nivel de elegibilidad de Medicaid, usted talvez no tendrá ninguna responsabilidad de costo compartido para los servicios de Medicare Original. APELLIDO: NOMBRE: Inicial del segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Moreno Jose R. Fecha de Sexo: Número de teléfono de la casa: Número de teléfono alternativo: nacimiento: M F ( 555 ) ( 555 ) (_ 03 _/_ 23 _/_ 1 9 4_ 5 ) (MM/DD/AAAA) Dirección de residencia permanente (no se permiten apartados postales): 222 Anywhere St. Ciudad: Estado: Código postal: Any Town CA Dirección de correspondencia (sólo si es diferente a la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto en caso de emergencia: Maria Moreno Número de teléfono: Relación o parentesco con usted: Esposa Correo electrónico: jmoreno@website.com Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Por favor, utilice su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Por favor, complete los espacios en blanco para que concuerde con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. - O - Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta de la Administración del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Usted debe tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage. Jose R. Moreno M BLANCA- Copia De Inscripción AMARILLA- Copia Del Miembro H5928_13_006_2_EN_SPA CMS Approved

29 Pago de la prima de su plan Usted puede pagar la prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que actualmente tenga o quizá deba) por correo cada mes. También puede seleccionar pagar su prima por deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés). Si se determina que tiene que pagar un ajuste mensual relacionado al ingreso para la Parte D, la Administración del Seguro Social le enviará una notificación. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima de su plan. Usted tendrá la cantidad retenida de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturado directamente por Medicare o RRB. NO pague la cantidad adicional de la Parte D-IRMMA a Care1st. Las personas con ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar 75% o más de los costos de sus medicamentos incluyendo las primas mensuales por recetas médicas, los deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellos que reúnan los requisitos no estarán sujetos al vacío de cobertura ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y no lo saben. Para más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al e enviaremos una factura por su prima mensual.) También puede aplicar para obtener ayuda adicional a través del sitio de Internet gov/prescriptionhelp. Si usted reúne los requisitos para obtener ayuda adicional con los costos de cobertura de sus medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará toda o parte de la prima de su plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, nosotros le enviaremos la factura por la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, usted recibirá un libro de cupones. Por favor, seleccione una opción de pago de la prima: Obtenga su libro de cupones. Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o Junta de Retiro Ferroviario (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede llevar dos meses o más para comenzar después de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción hasta el momento que comience la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud para deducción automática, l Por favor, lea y responda estas importantes preguntas. 1. Tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No Si recibió un trasplante de riñón exitoso o si ya no necesita diálisis en forma regular, por favor, adjunte una nota o registros de su doctor que muestren que su trasplante de riñón fue exitoso o que usted ya no necesita diálisis, de lo contrario es posible que tengamos que comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios médicos de empleados federales, beneficios para veteranos (VA) o programas de asistencia Farmacéutica del Estado. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de Care1st? Sí No Si la respuesta es Sí, por favor, indique su otra cobertura y su(s) número(s) de identificación para la(s) cobertura(s): Nombre de la otra cobertura: Número de identificación de la Número de identificación de la cobertura: cobertura: 3. Es residente de una institución de cuidados a largo plazo, como un hogar para personas mayores? Sí No Si respondió Sí, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa Medicaid de su Estado? Sí No Si respondió Sí, por favor proporcione su número de Medicaid: 5. Trabajan usted o su esposo(a)? Sí No Por favor, elija el nombre de un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés), clínica u otro centro de salud: Nombre del médico Número de ID Grupo médico/ Nombre del IPA Dr. Robert Jones Misc. Medical Group Ya es paciente de este médico? Sí No BLANCA- Copia De Inscripción AMARILLA- Copia Del Miembro H5928_13_006_2_EN_SPA CMS Approved

30 Por favor, marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea el inglés o en otro formato: Español Chino Vietnamés Comuníquese con nosotros si necesita un formato como Braille, cinta de audio o material impreso en un tamaño de letra grande. Por favor, comuníquese con Care1st al si necesita información en otro formato o idioma diferente de los mencionados anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Por favor, lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura médica por parte de un empleador o sindicato, inscribirse en Care1st podría afectar los beneficios médicos de su empleador o sindicato. Usted podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se inscribe en Care1st. Lea las comunicaciones que le envíe su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina que se menciona en las comunicaciones. Si no hay información sobre con quién comunicarse, el administrador de sus beneficios o la oficina que responde a las preguntas sobre su cobertura pueden ayudarle. Por favor, lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente: Care1st es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Solamente puedo ser parte de un plan de Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan automáticamente cancelará mi inscripción a otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga ahora o que pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan, por lo general, es para todo el año. Una vez que me haya inscrito, puedo dejar este plan o hacer cambios sólo en determinados momentos del año, cuando esté disponible algún periodo de inscripción (Ejemplo: 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en ciertas circunstancias especiales. Care1st proporciona servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área de servicio de Care1st debo informar al plan para cancelar mi inscripción y buscar otro plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Care1st, tengo derecho a apelar cualquier decisión del plan sobre pagos o servicios, si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de la Evidencia de Cobertura de Care1st cuando lo reciba para saber cuáles son las reglas que debo seguir para obtener cobertura con este plan de Medicare Advantage. Entiendo que los beneficiarios de Medicare por lo general no tienen cobertura de Medicare cuando están fuera del país, excepto la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en la que comienza la cobertura de Care1st, debo obtener toda la atención médica de Care1st, excepto para servicios de atención médica de emergencia o urgencia o servicios de diálisis fuera del área de servicio. Los servicios autorizados por Care1st y otros servicios que se mencionan en el documento de Evidencia de Cobertura de Care1st (también conocido como contrato del miembro o acuerdo de subscriptor) tendrán cobertura. Sin autorización, NI MEDICARE NI Care1st PAGARÁ LOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de algún agente de ventas, agente de seguros u otra persona empleada o contratada por Care1st, esta persona puede recibir un pago dependiendo en mi inscripción a Care1st. BLANCA- Copia De Inscripción AMARILLA- Copia Del Miembro H5928_13_006_2_EN_SPA CMS Approved

31 Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, entiendo que Care1st dará a conocer mi información a Medicare y a otros planes si fuera necesario para tratamiento, pago y manejo de la atención de salud. También, reconozco que Care1st dará a conocer a Medicare mi información, incluso mis datos sobre los hechos de los medicamentos recetados y Medicare puede dar a conocer a los efectos de la investigación y otros fines que cumplen con todas las reglamentaciones y estatutos Federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si, proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre de acuerdo con las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que leí y entiendo el contenido de esta solicitud. Si está firmado por una persona autorizada (según se indicó anteriormente), esta firma certifica que 1) Esta persona está autorizada de acuerdo con la ley del Estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible a pedido de Medicare. Firma: Fecha de hoy: Si usted es un representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección Número de teléfono: ( ) Parentesco con la persona inscrita Office UseOnly Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Plan Representative Signature: Plan Representative Name (print): Plan Representative Number: Plan Representative Phone Number: Application Received Date: Effective Date of Coverage: Enrollee ID #: Application #: Batch #: ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible: BLANCA- Copia De Inscripción AMARILLA- Copia Del Miembro H5928_13_006_2_EN_SPA CMS Approved