Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

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1 Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.00 al mes Apellido Nombre Inicial Fecha de nacimiento Sexo Teléfono del hogar M F Dirección de domicilio permanente (no se aceptan apartados postales) Sr. Sra. Srta. Opcional: número telefóncio alterno Ciudad Condado Estado Código postal Dirección para correspondencia (si no es la dirección de domicilio permanente) Ciudad Condado Estado Código postal address Opcional: contacto de emergencia Número telefónico Relación con Ud. Por favor, dé su información de seguro de Medicare Por favor, use su tarjeta de Medicare para llenar esta sección. Por favor, llene los espacios en blanco para que sean iguales a la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. - O - Anexe una copia de la tarjeta de Medicare o la carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Debe tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage. NOMBRE MEDICARE MUESTRA UNICAMENTE Número de RECLAMACIón de medicare TIENE DERECHO A HOSPITAL (PARTE A) MéDICO (PARTE B) HEALTH INSURANCE GENERO FECHA DE VIGENCIA H5141_CP Enrollment Form_ 14_CMS Accepted_9/17/2013 Página 1

2 Pago de Su Prima del Plan Para el Plan de CarePoint Advantage (PPO) Si determinamos que debe una multa de inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa de inscripción tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar mensualmente por correo. También puede elegir pagar la prima por deducción automática mensualmente de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria. Si se le cobra una Cantidad Ajustada Mensual relacionada con la Parte D, la Administración del Seguro Social le notificará. Se hará responsable por pagar la cantidad adicional además de la prima del plan. O se le retendrá la cantidad de su cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB) le facturarán directamente. NO PAGUE la Cantidad Ajustada Mensual a Base de los Ingresos de la Parte D al Plan de CarePoint Advantage (PPO). Las personas de ingresos limitados podrían calificar para ayuda adicional con el pago de los costos de medicamentos recetados. Si existe elegibilidad, Medicare podría pagar el 75% o más del costo de los medicamentos incluyendo las primas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y coaseguro. Además, las personas que califican no se sujetarán a la brecha de cobertura ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para dichos ahorros sin aun saberlo. Para más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar la ayuda adicional en línea en Si califica para ayuda adicional con los costos de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará toda o parte de la prima del plan. Si Medicare sólo paga una parte de dicha prima, le facturaremos la cantidad no cubierta por Medicare. Si no escoge una opción de pago, recibirá una cuenta cada mes. Por favor, seleccione una opción para pagar la prima: Recibir una cuenta cada mes. Deducción automática mensual de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB). (Puede demorarse dos meses o más la deducción del Seguro Social/RRB después de la aprobación de la deducción por el Seguro Social o la RRB. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su petición de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas vencidas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta la fecha que empiece la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su petición de deducción automática, le enviaremos una cuenta impresa por las primas mensuales.) Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes: 1. Tiene la enfermedad renal en la etapa final (ESRD)? Sí No Si ha recibido un trasplante renal exitoso, y/o ya no necesita diálisis periódica, anexe, por favor, un registro o nota de su médico indicando que recibió un trasplante renal exitoso o que ya no necesita diálisis. Si no, posiblemente tengamos que comunicarnos con Ud. para obtener más información. 2. Algunas personas podrían contar con otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de la Administración de Veteranos, o programas estatales de ayuda farmacéutica. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de CarePoint Health Plans? Sí No Si contesta que Sí, denos, por favor, la otra cobertura y su(s) número(s) de identificación de dicha cobertura: Nombre de la otra cobertura: # de ID # de la cobertura: # de Grupo de la cobertura 3. Es residente de una instalación de atención a largo plazo, p.ej., un asilo? Sí No Si contesta que Sí, denos, por favor, la siguiente información: Nombre de la instalación Dirección y Número Telefónico de la Instalación (número y calle): H5141_CP Enrollment Form_ 14_CMS Accepted_9/17/2013 Página 2

3 4. Está inscrito en el Programa Estatal de Medicaid? Sí No Si contesta que Sí, denos, por favor, su número de Medicaid: 5. Ud. o su cónyuge trabajan? Sí No 6. Vive Ud. en una instalación de atención a largo plazo? Sí No Por favor, escoja el nombre de un Médico de Cuidado Primario (PCP), clínica o centro de salud (opcional): Por favor, marque una de las casillas abajo si prefiere que le mandemos información en un idioma que no sea el inglés o en otro formato: Español Braille, cinta de audio, letra grande Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans al si necesita información en otro formato o idioma aparte de lo susodicho. Atendemos de lunes a viernes, 8:00 a.m. 8:00p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. STOP Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleado o sindicato, su inscripción en CarePoint Halth Plans podría afectar los beneficios de su empleador o sindicato. Podría perder sus beneficios del empleador o del sindicato si se inscribe en CarePoint Health Plans. Lea las comunicaciones que le mandan su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio Web o comuníquese con la oficina indicada en sus comunicaciones. Si no se da información de contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responde a preguntas sobre la cobertura le podrán ayudar. Por favor, lea y firme abajo Al llenar esta solicitud de inscripción, me pongo de acuerdo con lo siguiente: CarePoint Health Plans es un Plan de Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal. Necesito conservar las Partes A y B de Medicare. Sólo puedo estar en un Plan de Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan automáticamente finaliza mi inscripción en cualquier otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Tengo la responsabilidad de avisarles de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga u obtenga en el futuro. Por lo general, la inscripción en este plan dura todo el año. Una vez inscrito/a, puedo abandonar el plan o hacer cambios sólo durante ciertas épocas del año cuando se dispone de un período de inscripción (Por ejemplo: el 15 de octubre 7 de diciembre, cada año), o en ciertas circunstancias especiales. CarePoint Health Plans atiende en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área atendida por CarePoint Health Plans, debo avisar al plan para cancelar mi inscripción y encontrar otro nuevo en mi nueva área. Una vez inscrito en CarePoint Health Plans, tengo el derecho de apelar decisiones tomadas por el plan con respecto a pagos o servicios si no estoy conforme. Leeré el documento titulado Evidencia de Cobertura de CarePoint Health Plans al recibirlo para saber cuáles reglas necesito acatar para recibir cobertura de este Plan de Medicare Advantage. Entiendo que las personas con Medicare por lo general no están cubiertas al encontrarse fuera del país a excepción de una cobertura limitada cerca de la frontera estadounidense. H5141_CP Enrollment Form_ 14_CMS Accepted_9/17/2013 Página 3

4 Entiendo que a partir de la fecha de inicio de mi cobertura con CarePoint Health Plans, debo recibir toda mi atención de salud de CarePoint Health Plans, a excepción de servicios atención de emergencia o de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Si se necesita medicamente, CarePoint Health Plans proporciona reembolsos por todo beneficio cubierto, aun si lo recibo fuera de la red. Los servicios autorizados por CarePoint Health Plans y otros servicios que figuran en el documento titulado Evidencia de Cobertura de CarePoint Health Plans (también conocido como el contrato del miembro o acuerdo del subscripción), se cubrirán. Sin autorización, NI MEDICARE NI CAREPOINT HEALTH PLANS PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor, u otra persona empleada o contratada por CarePoint Health Plans, a él/ella se le puede pagar a raíz de mi inscripción en CarePoint Health Plans. Divulgación de información: Al inscribirse en este plan de Medicare, reconozco que CarePoint Health Plans divulgará mi información a Medicare y a otros planes según dicte la necesidad de tratamiento, pago y operaciones de atención de salud. También reconozco que CarePoint Health Plans divulgará mi información incluyendo datos de medicamentos recetados a Medicare, el cual la podría divulgar para la investigación y otros propósitos conforme a todas las leyes y reglamentos federales. La información en este formulario de inscripción, a mi mejor saber, es correcta. Entiendo que si intencionalmente doy información falsa en este formulario, se me cancelará la inscripción en este plan. Entiendo que mi firma (o la de la persona autorizada a actuar a mi favor según la ley del Estado en que vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si un representante firma (según lo anteriormente descrito), dicha firma certifica que 1) dicha persona está facultada a tenor de la ley estatal para llenar este formulario de inscripción y, 2) la documentación de tal autoridad está disponible de Medicare previa petición. Firma Fecha de hoy Si es el representante autorizado, debe firmar arriba y dar la siguiente información: Nombre Dirección Número telefónico Relación con el/la inscrito/a Solo para el uso de la oficina: Nombre del miembro del personal/agente/corredor (si ayudó con la inscripción # de ID del Agente/Corredor # de GA (si corresponde): # de ID del plan Fecha de vigencia de cobertura: ICEP/IEP: AEP SEP (tipo) No elegible H5141_CP Enrollment Form_ 14_CMS Accepted_9/17/2013 Página 4

5 PERÍODO DE ELECCIÓN ESPECIAL (SEP) por favor escoja de lo siguiente: Soy nuevo/a en Medicare. Últimamente me mudé fuera del área de servicio. Tengo tanto Medicare como Medicaid los cuales me ayudan a pagar mi prima de Medicare. Perdí recién e involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos. Pierdo mi cobertura de un empleador. Actualmente recibo ayuda farmacéutica del estado para pagar los Medicamentos Recetados de Medicare. Recientemente califiqué para la Parte A/la Parte B de Medicare. SEP Otro: (Por favor, escriba el motivo de elección especial abajo.) H5141_CP Enrollment Form_ 14_CMS Accepted_9/17/2013 Página 5