Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Formulario de Solicitud de Inscripción 2013"

Transcripción

1 Formulario de Solicitud de Inscripción 2013

2 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en cuál plan desea inscribirse: Formulario de solicitud de inscripción 2013 Simply More (HMO) $0 Prima Simply Options (HMO-POS) $0 Prima Simply Extra (HMO) $0 Prima Simply Complete (HMO SNP) $24.80 Prima Simply Care (HMO SNP) $24.80 Prima Simply Comfort (HMO SNP) $24.80 Prima Simply Level (HMO SNP) $0 Prima Simply Comfort (HMO SNP) Miami-Dade $25.80 Prima APELLIDO NOMBRE: Inicial segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono del domicilio: Número telefónico alterno: (mm/dd/aaaa) M F ( ) ( ) Dirección de residencia permanente (No se permite Apartado Aéreo): Ciudad: Estado: Condado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente a la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número Teléfonico: Relación con usted: Dirección de correo electrónico: Suministre la información de su seguro Medicare Por favor tome su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete estos espacios en blanco para que coincidan con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul -O- Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su tarjeta del Seguro Social o de la Junta de jubilación ferroviaria. Debe tener Medicare parte A y parte B para afiliarse a un plan de Medicare Advantage. MUESTRA ÚNICAMENTE Nombre: Número de reclamación de Medicare - - Sexo Tiene derecho a Fecha de entrada en vigencia: HOSPITAL (Parte A) MÉDICA (Parte B)

3 Pago de la Prima del Plan Si selecciona un plan con $0 de prima y determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), es necesario saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo cada mes. También puede pagar su prima por deducción automática de su cheque del Seguro Social o Junta de retiro ferroviaria (RRB, por su sigla en inglés) cada mes. Si se le evalúa una cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos parte D, será notificado por la administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra además de la prima del plan. Esta cantidad se le retendrá de su cheque del Seguro Social o se le facturará directamente por Medicare o la RRB. NO pague la parte D-IRMAA de Simply Healthcare Plans, Inc. Si selecciona un plan con una prima mensual, usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que actualmente tenga o pueda deber) por correo cada mes. También puede pagar su prima por deducción automática de su cheque del Seguro Social o de la Junta de retiro ferroviaria (RRB) cada mes. Si se le evalúa una cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos parte D, será notificado por la administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra además de la prima del plan. Esta cantidad se le retendrá de su cheque del Seguro Social o se le facturará directamente por Medicare o la RRB. NO pague la parte D-IRMAA de Simply Healthcare Plans, Inc. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener ayuda adicional a fin de pagar sus costos de medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar 75% o más de los costos de los medicamentos, incluyendo primas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y coaseguro. Además, aquellos que califican no estarán sujetos a la brecha de cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, póngase en contacto con su oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si califica para obtener ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará todo o parte de su prima del plan. Si Medicare sólo paga una parte de esta prima, se le cobrará la cantidad no cubierta de Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de la prima Recibir una factura mensual. Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o Junta de retiro ferroviaria (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede tomar dos o más meses para comenzar después de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de prestaciones del Seguro Social o de RRB incluirá todas las primas que se deben a partir de la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta el punto en que empieza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para las primas mensuales.) Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal terminal (ESRD, por su sigla en inglés)? Sí No Si ha sido sometido a un trasplante de riñón con éxito o si ya no necesita diálisis frecuente, adjunte una nota o registros de su médico en que se muestre que usted ha sido sometido a un trasplante de riñón con éxito o no necesita diálisis; en caso contrario puede que necesitemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otros seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios de salud de empleados federales, beneficios de VA, o programas de asistencia farmacéutica estatal. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados, además de Simply Healthcare Plans, Inc.? Sí No Si respondió afirmativamente, indique su otra cobertura y su número de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: # de ID para esta cobertura: # de Grupo para esta cobertura: 3. Usted reside en un centro de atención a largo plazo, tal como un asilo de ancianos? Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número telefónico de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa estatal de Medicaid? Sí No En caso afirmativo, sírvase proporcionar su número de Medicaid: 5. Si se esta inscribiendo en Simply Level (HMO SNP). Usted padece de diabetes? Sí No 6. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Elija a un médico de atención primaria (PCP): Nombre del médico de atención primaria (PCP): Número de ID del médico de atención primaria (PCP):

4 Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma distinto al español o en otro formato: Inglés Impresión grande Contacte a Simply Healthcare Plans, Inc. al si necesita información en otro formato o en un idioma distinto al que aparece arriba. Los usuarios de TTY deben llamar a 711. El horario de atención a partir del 1 de Octubre del 2012 y hasta el 14 de Febrero del 2013 es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. A partir del 15 de Febrero del 2013 y hasta el 30 de Septiembre del 2013 el horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., usted puede dejarnos un mensaje de voz después del horario de trabajo, los sábados, domingos y días festivos y nosotros le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. Por lo general, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage durante el período de inscripción anual entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. *Llame a Simply Healthcare Plans al Si utiliza un dispositivo TTY, llame al 711. El horario de atención a partir del 1 de Octubre del 2012 y hasta el 14 de Febrero del 2013 es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. A partir del 15 de Febrero del 2013 y hasta el 30 de Septiembre del 2013 el horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., usted puede dejarnos un mensaje de voz después del horario de trabajo, los sábados, domingos y días festivos y nosotros le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. Lea atentamente las siguientes declaraciones y señale la casilla si la declaración se aplica a usted. Al señalar cualquiera de las siguientes casillas está certificando que, a su mejor saber y entender, usted es elegible para un período de inscripción. Si más tarde comprobamos que esta información es incorrecta, puede ser desafiliado. CÓDIGO Declaraciones del periodo de inscripción NEW Soy nuevo en Medicare. MOV Recientemente me trasladé fuera del área de servicio para mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé en (Insertar fecha). MDE Tengo Medicare y Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. LIS Obtengo ayuda extra para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. LIS Ya no califico para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional en (Insertar fecha). Me estoy mudando a, vivo en o me mudé recientemente de un centro de atención a largo plazo (por LTC ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo). Me mudé/me mudaré hacia/me mudaré de la instalación en (insertar fecha). PAC Salí recientemente de un programa PACE (insertar fecha). INV De manera involuntaria, recientemente perdí mi cobertura de medicamentos recetados acreditable (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura en (Insertar fecha). LEC Dejaré la cobertura del empleador o del sindicato en (Insertar fecha). SPA Pertenezco a un programa de asistencia de farmacia suministrado por mi estado. MOV Recientemente regresé a Estados Unidos tras vivir permanentemente fuera de Estados Unidos. Volví a Estados Unidos en (Insertar fecha). LCC Mi plan va a poner fin a su contrato con Medicare o Medicare está finalizando su contrato con mi plan. Estaba inscrito en el Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) pero ya no tengo la SEPS calificación necesaria para permanecer en el plan. Me dieron de baja del Plan de Necesidades Especiales el (registre la fecha). OTH Ninguna de estas afirmaciones se aplican a mí; Sin embargo, creo que soy elegible debido a una circunstancia especial que me permite una excepción para inscribirme: (sujeta a aprobación). Por favor explique*: : Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, deberá firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número Telefónico: ( ) - Relación con el inscrito: A ser completado por el agente autorizado de Simply Healthcare Plans, Inc. Nombre del agente de ventas (Letra de imprenta): Firma del agente de ventas: Simply Healthcare Plans, Inc. # de Agente: Fecha: PARA USO DE LA OFICINA ÚNICAMENTE ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible:

5 PARE Lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, al unirse a Simply Healthcare Plans, Inc. podría afectar sus beneficios de salud de empleador o sindicato. Podría perder su cobertura de salud de empleador o sindicato si se une a Simply Healthcare Plans, Inc. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite su página Web, o póngase en contacto con la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay información sobre con quién puede ponerse en contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura pueden ayudarle. Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente: Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el Gobierno Federal. Necesito mantener mis Partes A y B de Medicare. Sólo puedo estar en un plan de Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud Medicare o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarle de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda conseguir en el futuro. La inscripción en este plan es en general para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o realizar cambios sólo en determinados momentos del año, cuando un periodo de inscripción esté disponible (15 de octubre - 7 de diciembre de cada año), o en ciertas circunstancias especiales. Simply Healthcare Plans, Inc. atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera de la zona que Simply Healthcare Plans, Inc. atiende, necesito avisar al plan para que me pueda desafiliar y pueda encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Simply Healthcare Plans, Inc., tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios con los que no esté de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Simply Healthcare Plans, Inc. cuando lo reciba para saber qué normas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas que tienen Medicare generalmente no están cubiertas por Medicare mientras estén fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera con Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en que empieza la cobertura de Simply Healthcare Plans, Inc., debo obtener toda mi atención de salud de Simply Healthcare Plans, Inc., excepto para los servicios de emergencias o que se necesitan con urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Simply Healthcare Plans, Inc. y otros servicios que figuran en el documento Evidencia de Cobertura (también conocido como un contrato de afiliado o acuerdo de suscriptor) de mi plan Simply Healthcare Plans, Inc. Si no hay una autorización, NI MEDICARE NI SIMPLY HEALTHCARE PLANS, INC. PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, agente o persona empleada o contratada por Simply Healthcare Plans, Inc., éstos pueden ser pagados en base a mi inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. Divulgación de información: Al unirme a este plan de salud Medicare, reconozco que Simply Healthcare Plans entregará mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención de la salud. También reconozco que Simply Healthcare Plans, Inc. divulgará mi información, incluidos mis datos de eventos de medicamentos recetados, a Medicare, el cual puede divulgarla para fines de investigación y otros fines que cumplan con todas las leyes y regulaciones federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, seré desafiliado del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si es firmada por una persona autorizada (como se describe más arriba), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autorización está disponible a petición de Simply Healthcare Plans, Inc. o de Medicare. White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member

6 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.

Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0. Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual

Formulario de Inscripción Individual Póngase en contacto con si usted necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en, por favor proporcione la información siguiente: Por favor marque el plan en que desea inscribirse:

Más detalles

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016

Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Amerivantage (HMO) Formulario de Solicitud de Inscripción Individual 2016 Asegúrese de completar todo el formulario de inscripción. Luego, envíe por correo el formulario a P.O. Box 659403, San Antonio,

Más detalles

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014

Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región de Colorado Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid

Más detalles

2015 SilverScript / /.

2015 SilverScript / /. 2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual Formulario de solicitud de inscripción individual Please contact VillageHealth if you need information in another language or format (Braille). Por favor comuníuese con VillageHealth si necesita información

Más detalles

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016

Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care

Más detalles

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM

EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM EASY CHOICE MEDICARE ADVANTAGE PLANS INDIVIDUAL ENROLLMENT FORM Cómo inscribirse en Easy Choice 1 Por favor lea este formulario de inscripción en su totalidad para asegurarse de que comprende la información.

Más detalles

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información:

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Senior Care Plus. Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Por favor,

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción individual

Formulario de solicitud de inscripción individual 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA 90806 Formulario de solicitud de inscripción individual Póngase en contacto con SCAN Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (braille).

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información

Más detalles

Health Net of california, INC.

Health Net of california, INC. Health Net of california, INC. MEDICARE ADVANTAGE 2013 FORMULARIO BREVE DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.

2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. Página 1 de 7 2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R3175-003

Más detalles

1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO.

1. Cada solicitante debe completar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA VOLVER A UTILIZARLO. First Health Part D 2015 Plan de medicamentos con receta de Medicare (PDP) Instrucciones del formulario de inscripción individual Siga estas simples instrucciones para inscribirse en First Health Part

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2014

Notificación anual de cambios para 2014 [SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo

Más detalles

Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia

Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Revisado en abril de 2015 Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Si usted vive en un área que ha sido declarada una zona de desastre o emergencia busque

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción 2012

Formulario de Solicitud de Inscripción 2012 Formulario de Solicitud de Inscripción 2012 ID guía de alcance: Alcance del papel Fecha de entrada en vigencia propuesta: Formulario de solicitud de inscripción 2012 Para inscribirse en Simply Healthcare

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción H5471_ENRAPP2014S Approved White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member

Formulario de Solicitud de Inscripción H5471_ENRAPP2014S Approved White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member Formulario de Solicitud de Inscripción 2014 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Formulario de solicitud de inscripción para

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual

INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL Región del Norte de California o del Sur de California Plan Individual Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción H5471_SHPE02R2082S Approved 9/1/2015 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member

Formulario de Solicitud de Inscripción H5471_SHPE02R2082S Approved 9/1/2015 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member Formulario de Solicitud de Inscripción 2016 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Formulario de solicitud de inscripción para

Más detalles

O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251

O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251 ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR Coventry Health Care Instrucciones del Formulario de Solicitud

Más detalles

Qué es un plan Medicare Advantage?

Qué es un plan Medicare Advantage? CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Qué es un plan Medicare Advantage? Un plan Medicare Advantage (como un PPO o HMO) es una manera de obtener sus beneficios de Medicare. Distinto al Medicare Original,

Más detalles

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted

Más detalles

Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare

Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare Cómo elegir un plan de medicamentos recetados de Medicare Medicare Made Clear TM Serie de respuestas Mire el contenido del folleto para: Conocer las opciones de cobertura de medicamentos recetados de la

Más detalles

Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care

Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care TOMA TU DECISIÓN Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care Iluminando el camino a una mejor salud SM Y0022_CCP_2014_6014_1928SP_Final2 2013 Coventry Health Care, Inc. Agenda Quiénes somos Qué incluye

Más detalles

Asistencia financiera para fines médicos

Asistencia financiera para fines médicos Asistencia financiera para fines médicos PUEDE SER ELEGIBLE PARA PARTICIPAR EN UN Como plan de salud sin fines de lucro, Kaiser Permanente se esfuerza por ayudar a las personas que necesitan asistencia

Más detalles

INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo

INFORMACIÓN IMPORTANTE Lea todas las páginas del formulario de inscripción antes de firmarlo Empezar aquí - Cortar y separar las páginas en la orilla perforada antes de completar el formulario Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) o Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal

Más detalles

Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans

Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans Please detach before completing form Solicitud de RMHP Individual Medicare Plans Comuníquese con RMHP si necesita información en otro formato. Para inscribirse en RMHP, por favor brinde la siguiente información:

Más detalles

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015)

Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Preguntas frecuentes de Health Republic- Mercado de Seguros para pequeñas empresas (Actualizado al 16 de noviembre de 2015) Empleadores 1. Se me notificó anteriormente que mi cobertura de Health Republic

Más detalles

Información importante

Información importante State of California Health and Human Services Z XX/XX/XXXX Información importante Usted está recibiendo esta carta porque cuenta TANTO CON Medicare COMO CON Medi-Cal. La forma en la que recibe su atención

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare

Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Revisado en septiembre de 2014 Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Existen 2 formas de obtener cobertura de medicamentos recetados. Puede afiliarse a un Plan

Más detalles

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Resumen de Beneficios S5768-188 S5768.188.2 Y0001_2016_S5768_188_SP Accepted 09/2015 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Más detalles

Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono del domicilio: Número telefónico alterno: M F ( ) ( ) Ciudad: Estado: Condado: Código postal:

Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono del domicilio: Número telefónico alterno: M F ( ) ( ) Ciudad: Estado: Condado: Código postal: ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Formulario de solicitud de inscripción para el 2017 Por favor llame a Simply Healthcare Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

Hoja informativa acerca de Medicare

Hoja informativa acerca de Medicare Hoja informativa acerca de Medicare Si ya estás inscrito en Medicare no hay que hacer nada con Covered California. Si tienes Medicare, tienes seguro de salud. No importa cómo obtienes Medicare, ya sea

Más detalles

Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare

Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare Obtenga respuestas a sus preguntas de Medicare Tiene preguntas sobre su cobertura de Medicare? El 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) puede ayudar. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Qué debo

Más detalles

Formulario de Solicitud de Inscripción Individual FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP)

Formulario de Solicitud de Inscripción Individual FirstCare Advantage Dual SNP (HMO SNP) NOTA: Comuníquese con FirstCare Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en, brinde la siguiente información: Verifique el plan en el que desea inscribirse:

Más detalles

Formulario de Solicitud

Formulario de Solicitud Health Net Medicare Advantage Plans Inscripción Breve en Medicare Advantage 2016 Formulario de Solicitud Nombre del plan en el que se inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos

Más detalles

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta

Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Respuestas A Sus Preguntas Más Frecuentes Sobre Como Inscribirse Por Fuera Del Periodo De Inscripción Abierta Qué puedo hacer si todavía necesito obtener cobertura médica? Las inscripciones estarán abiertas

Más detalles

Es un paciente hospitalizado o ambulatorio?

Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - Pregunte! Revisado mayo de 2014 Sabía usted que incluso si se queda en un hospital durante la noche, es posible que aún sea considerado un

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 Amida Care True Life Plus (HMO) es ofrecido por Amida Care, Inc. Aviso anual de cambios para 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Amida Care True Life Plus. El próximo año, habrá algunos

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios

Más detalles

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015 Y0071_H0147_14_21489_T SP CMS Approved 09/19/2014 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Notificación anual de cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente

Más detalles

Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: APELLIDO: NOMBRE: Inicial segundo nombre:

Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: APELLIDO: NOMBRE: Inicial segundo nombre: ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Formulario de solicitud de inscripción para el 2018 Por favor llame a Simply Healthcare Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL.

IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. , IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. : Bienvenido

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Enero 1 Diciembre 31, 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios de Salud y Servicios de Medicare y Cobertura de Medicamentos Recetados como Miembro de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) Este manual

Más detalles

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios

Más detalles

Para inscribirse en Chinese Community Health Plan (CCHP), por favor proporcione la siguiente información:

Para inscribirse en Chinese Community Health Plan (CCHP), por favor proporcione la siguiente información: FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL EN MEDICARE ADVANTAGE 445 Grant Avenue, Suite 700, San Francisco, CA 94108 Tel: (415) 955-8800 Fax: (415) 955-8819 www.cchphealthplan.com/medicare Por favor

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1. de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare como afiliado de

Más detalles

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios Resumen de beneficios Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Estado de California Este folleto incluye un resumen de los servicios que están cubiertos y

Más detalles

Formulario de cambio/inscripción

Formulario de cambio/inscripción Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el

Más detalles

La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica

La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos de Norteamérica Revisado en junio de 2014 Esta hoja de datos explica la cobertura bajo Medicare Original. La cobertura Medicare fuera de los Estados Unidos

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare

UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE. Cortesía de. Una Guía Sencilla para Entender el Medicare UNA GUÍA SENCILLA PARA ENTENDER EL MEDICARE Cortesía de QUÉ ES MEDICARE? Medicare es un programa federal de seguro de salud que comenzó en el 1965 y es administrado por los Centros de Servicio de Medicare

Más detalles

EVIDENCIA COBERTURA. Condado de La Paz. H4931_EOC_005_v15 - SPA Accepted

EVIDENCIA COBERTURA. Condado de La Paz. H4931_EOC_005_v15 - SPA Accepted 2 0 1 5 H4931_EOC_005_v15 - SPA Accepted EVIDENCIA de COBERTURA Condado de La Paz Contenido 1 1 de enero 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Servicios y Beneficios de Salud de Medicare

Más detalles

To enroll in SeniorCare (Cost), Please Provide the Following Information:

To enroll in SeniorCare (Cost), Please Provide the Following Information: Individual Enrollment Form To enroll in SeniorCare (Cost), Please Provide the Following Information: Please check which medical plan you want to enroll in: Select Preferred Preferred Plus Por favor comuníquese

Más detalles

COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION

COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION ` COMO PRESENTAR UNA RECLAMACION POR SUS BENEFICIOS DE JUBILACION ` ` Esta publicación ha sido desarrollada por el Departamento del Trabajo de EE.UU., Administracion de Seguridad de Beneficios del Empleado,

Más detalles

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID. La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID. La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID La Inscripción en la Parte A y la Parte B de Medicare La información contenida en esta publicación era correcta al momento de su impresión. Pueden ocurrir cambios

Más detalles

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con

Más detalles

INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO

INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO INFORMACIÓN SOBRE PODER MÉDICO ESTE ES UN DOCUMENTO LEGAL IMPORTANTE. ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO, DEBE CONOCER ESTAS CUESTIONES IMPORTANTES: Excepto que declare lo contrario, este documento otorga

Más detalles

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil.

Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Asistencia para cambiar su cuenta a Union Bank Cambiar su cuenta bancaria a Union Bank es fácil. Use estos formularios para hacer estos cambios rápida y fácilmente: es tan fácil como contar hasta tres.

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare como Afiliado a

Más detalles

Texas Department Of Insurance

Texas Department Of Insurance Texas Department Of Insurance Division of Workers Compensation 7551 Metro Center Dr. Ste.100 MS-603 Austin, TX 78744-1609 (800) 252-7031 (512) 804-4121 fax http://www.tdi.texas.gov Por favor complete,

Más detalles

Formulario de petición de inscripción individual

Formulario de petición de inscripción individual Formulario de petición de inscripción individual Por favor llame a VillageCareMAX si tiene cualquier pregunta o necesita información en otro idioma o formato como braille, audio o letras grandes. Llame

Más detalles

Su Guía para Entender Medicare

Su Guía para Entender Medicare Su Guía para Entender Medicare 1 2 Si consiguió esta guía es porque busca respuestas claras para algunas preguntas que tiene. Cómo sé si califico para Medicare? Qué es lo que cubre? Qué pasa si no me alcanza

Más detalles

Respuestas a sus Preguntas sobre All Kids

Respuestas a sus Preguntas sobre All Kids Estado de Illinois Departamento de Cuidado de Salud y Servicios Para Familias Respuestas a sus Preguntas sobre All Kids 1-866-ALL-KIDS www.allkids.com All Kids es un programa para los niños que necesitan

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) www.care1st.com/az/medicare ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA 2016 EVIDENCIA DE COBERTURA Condados de Maricopa

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones

Más detalles

Hágalo realidad QUÉ ES MEDI-CAL? FOLLETO PARA LAS FAMILIAS DEL CENTRO REGIONAL

Hágalo realidad QUÉ ES MEDI-CAL? FOLLETO PARA LAS FAMILIAS DEL CENTRO REGIONAL Hágalo realidad QUÉ ES MEDI-CAL? FOLLETO PARA LAS FAMILIAS DEL CENTRO REGIONAL SECCIÓN 1 Introducción...1 SECCIÓN Qué es Medi-Cal?... Quién reúne los requisitos para recibir Medi-Cal?... Qué servicios

Más detalles

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo

Información Importante acerca de la Atención Médica para personas que sufren Una Enfermedad Ocupacional o un Accidente de Trabajo Everest National Insurance Company Complete la Notificación Escrita para Empleados: Red de Proveedores Médicos (Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 9767.12) La ley de California requiere

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: 1 de enero - 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios Médicos de Medicare y Su Cobertura de Medicamentos de Receta como Afiliado de AvMed Medicare Choice Miami Dade County

Más detalles

VillageHealth (HMO-POS SNP) Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Riverside y San Bernardino

VillageHealth (HMO-POS SNP) Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Riverside y San Bernardino VillageHealth (HMO-POS SNP) Evidencia de cobertura de 2015 Condados de Riverside y San Bernardino Y0057_SCAN_8648_2014F_SP File & Use Accepted 08282014 G8665 09/14 Del 1 de enero al 31 de diciembre de

Más detalles

Cobertura de Medicare para Recetas Médicas Información para Personas que Reciben ConnPACE

Cobertura de Medicare para Recetas Médicas Información para Personas que Reciben ConnPACE Cobertura de Medicare para Recetas Médicas Información para Personas que Reciben ConnPACE Una Guía de Preguntas y Respuestas Preparadas por el Programa CHOICES * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Su Guía sobre Los Planes Medicare de Cuenta de Ahorros Médicos

Su Guía sobre Los Planes Medicare de Cuenta de Ahorros Médicos Su Guía sobre Los Planes Medicare de Cuenta de Ahorros Médicos Esta publicación oficial del gobierno contiene información importante sobre los Planes Medicare de Cuenta de Ahorros Médicos (MSA en inglés):

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Contenido Qué es una inscripción especial?... 1 Cuál es mi fecha de vigencia?... 2 Qué son los cambios en su vida?... 3 Califico para recibir

Más detalles

Apellido Nombre Inicial segundo nombre Sr. Sra. Sa. Teléfono de la casa: ( ) Domicilio de la residencia permanente (No se permite casilla de correo):

Apellido Nombre Inicial segundo nombre Sr. Sra. Sa. Teléfono de la casa: ( ) Domicilio de la residencia permanente (No se permite casilla de correo): Comuníquese con Memorial Hermann Advantage HMO si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en un plan Memorial Hermann Advantage HMO, proporcione la siguiente información:

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección

Más detalles

a Cobertura de Salud Familiar

a Cobertura de Salud Familiar Bienvenido a 3PASOS a Cobertura de Salud Familiar Sabe que hay cobertura de salud gratuita o económica para familias en Wisconsin? Mejor que todo no tendrá que preocuparse sobre cómo pagar la visita al

Más detalles

Aviso Anual de Cambios para 2013

Aviso Anual de Cambios para 2013 First+Plus Platino (HMO_SNP) es ofrecido por First Medical Health Plan, Inc. Aviso Anual de Cambios para 2013 Actualmente, usted está inscrito como suscriptor de First+Plus Platino (HMO_SNP). El próximo

Más detalles